El progresivo envejecimiento demográfico a nivel mundial ha planteado una serie de desafíos complejos que invitan a replantear la manera en que las sociedades garantizan condiciones dignas para las personas mayores, especialmente para aquellas que viven en entornos institucionales. Esta realidad pone de manifiesto la urgencia de diseñar políticas y servicios que respondan a los retos del cuidado geriátrico, así como a los cambios estructurales en las relaciones familiares y comunitarias.
La población mundial está envejeciendo aceleradamente. En 2017 se estimó que un 13% de la población mundial era mayor de 60 años, y se prevé que vaya en ascenso. También se prevé un envejecimiento de la población mayor, con un aumento de los mayores de 80 años. En muchos países se ha encontrado un incremento en la esperanza de vida y se proyecta que la proporción de los habitantes mayores de 60 años se duplique para el 2050, pasando del 11% al 22% del total de la población. La vejez conlleva una serie de procesos fisiológicos que dirigen hacia un deterioro progresivo, produciendo mayor vulnerabilidad y riesgo de enfermedad, que con frecuencia tiende hacia situaciones de discapacidad.
Los cuidados que necesitan los mayores son complejos; tradicionalmente la familia del anciano se hacía cargo de ellos. Pero actualmente existe una crisis del apoyo informal prestado por las familias debido al crecimiento de la demanda de los cuidados por el incremento de las personas mayores de 80 años, a la disminución de atender dentro de la familia por la caída de la fecundidad que hace que haya menos hijos por anciano, y por la incorporación de la mujer al trabajo. Así, en la organización familiar actual difícilmente cabe el cuidado de los mayores, y es cada vez más frecuente la necesidad de que instituciones exteriores o el estado respondan a esta demanda. La dedicación a los ancianos ha ido pasando de ser un asunto familiar a ser un deber social; estos tienen derecho a ser asistidos para que puedan llevar una vida digna.
Impacto del Envejecimiento en la Población - VIII Simposio de Enfermería CUJP-CMDLT
Definición y Características del Adulto Mayor en Contexto Residencial
En los descriptores en Ciencias de la Salud encontramos dos descriptores bien diferenciados, el de anciano como una persona mayor, con una edad comprendida entre 65 y 79 años; y el de anciano de 80 años o más. El paciente geriátrico se caracteriza por tener una edad avanzada; presentar una o varias enfermedades crónicas y evolucionadas, en el que existe una discapacidad; suelen ser dependientes para una o más actividades básicas de la vida diaria y una o más actividades instrumentales, y que, frecuentemente, presentan alguna alteración mental y/o social.
Rol de los Centros Residenciales
Los centros residenciales son establecimientos destinados al alojamiento temporal o permanente de personas ancianas. Dichos centros cuentan con servicios y programas adecuados a las necesidades de los ancianos y están dirigidos hacia la promoción de la autonomía personal y hacia la mejora de la calidad de vida. Las residencias son actualmente las principales proveedoras de asistencia institucional de larga duración para los ancianos, donde se les brindan cuidados continuados. El número de residencias y plazas, así como su ocupación, ha ido aumentando en los últimos años por el incremento de la demanda. En España, un 77% de los usuarios de estos servicios son personas con más de 80 años.
La OMS define la calidad de vida como la percepción que tiene un individuo de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes. Es un concepto muy amplio, influido por la salud física, estado psicológico, nivel de independencia, relaciones sociales, y su relación con los elementos de su entorno.
Metodología de Revisión y Estudios Seleccionados
Para elaborar las estrategias de búsqueda, se utilizaron los descriptores en español de ciencias de la salud (DeCS) y los respectivos descriptores en inglés incluidos en el Medical Subject Headings (MeSH). Además, se estableció una relación entre los términos seleccionados utilizando operadores booleanos “AND” y “OR”. Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 354 estudios que, tras los sucesivos pasos, conforme a los objetivos de la revisión, finalmente fueron seleccionados 21 estudios.
Características Demográficas de las Muestras
De estos estudios, uno se realizó comparando poblaciones de Italia y Canadá, uno en Italia, uno en Hong Kong, dos en Brasil, tres en Estados Unidos, uno en Malasia, tres en España, uno en Colombia, uno en Austria, uno en Nueva Zelanda, uno en Líbano, uno en Japón, uno en Australia, uno en Taiwán, y dos no especifican el lugar. En 11 estudios se refleja un mayor número de mujeres respecto a los hombres. En cuatro estudios excluyeron para la elección de la muestra aquellas personas con deterioro cognitivo. En tres estudios especifican que la mayoría de la población presentaba dependencia severa o moderada y en un estudio que la mayor parte era independiente.
En más de la mitad de los estudios mencionan una mayoría de mujeres en las poblaciones de residentes. Asimismo, resulta llamativo que las muestras de varios estudios estén compuestas por una mayoría de ancianos mayores de 85 años, lo cual concuerda con la tendencia de la demografía global a un envejecimiento de la población mayor, es decir, a un aumento de las personas mayores de 80 años. También se puede destacar el hecho de que la mayoría de las personas en algunos estudios tienen un nivel educativo bajo o no tienen estudios, y además la mayor parte eran solteros. En cuanto al nivel de dependencia de los ancianos de las muestras de los estudios, encontramos que en algunos de ellos concretan que la mayoría de las personas presentan dependencia moderada o severa. Edad y dependencia están estrechamente relacionadas, ya que los procesos fisiológicos propios de la vejez conducen a un deterioro progresivo de la funcionalidad, que los hace más susceptibles de enfermedad y situaciones de dependencia. La causa más frecuente de institucionalización de los ancianos es la carencia de cuidador.
Indicadores de Calidad Asistencial y Hallazgos Clave
De los indicadores sobre la calidad asistencial: siete sobre la calidad de vida, cinco sobre atención al residente, tres sobre atención al residente junto con organización, y dos sobre relaciones y derechos de los residentes.
Atención al Residente y Organización
Cinco de los estudios versan sobre los indicadores de calidad relacionados con la dimensión atención al residente. De estos, dos hablan de la prescripción inapropiada de medicamentos. Uno divide los indicadores de calidad en condiciones médicas (hipertensión, diabetes, fallo cardíaco y neumonía) y síndromes geriátricos (demencia, incontinencia urinaria, caídas y problemas de movilidad, y úlceras por presión [UPP]). Otros tres estudios describen indicadores de la dimensión atención al residente y de la dimensión organización, explicando cómo se influyen y estableciendo relaciones entre sí. De estos, uno utiliza los indicadores de calidad de atención al residente: caídas, nuevas fracturas, UPP, uso de sujeciones, incontinencia, sondaje vesical permanente, pérdida de peso, movilidad y equilibrio, riesgo de caídas y UPP, manejo de la depresión y del dolor, uso de más de nueve medicamentos; y los relaciona con el indicador de organización horas de cuidado directo de la enfermera. Otro compara la prevalencia de UPP y de caídas y el uso de sujeciones con el número de enfermeras por cada 100 usuarios.
En la evaluación de la mayoría de los indicadores de las residencias se hallaron valores por debajo de niveles adecuados. Tras el análisis de los indicadores prevalencia de UPP, demencia, incontinencia, caídas y problemas movilidad, se encontró que la calidad de la atención para estos estaba sustancialmente por debajo de los niveles adecuados; la incontinencia era la excepción. También carecía de calidad el manejo de la diabetes, sobre todo en intervenciones de carácter preventivo. Se menciona un aumento significativo de la dependencia del cuidado tras 2 años viviendo en una residencia especialmente en personas con demencia, con hallazgos negativos en cuanto a la incontinencia. En contraposición, se encontraron valores dentro del rango normal para los indicadores prevalencia de UPP, caídas, infección del tracto urinario (ITU), uso de sujeciones, pérdida de peso y nuevas fracturas, en un estudio.
En consideración a la calidad de la prescripción de medicamentos se puede decir que, para los estudios analizados, está muy lejos de ser óptima. En la valoración de las prescripciones de antipsicóticos y antibióticos se encontró que resultan ser en su gran mayoría muy inadecuadas. Casi todos los estudios que miden indicadores de calidad de atención al residente han hallado valores para estos indicadores por debajo de los niveles adecuados, con excepción de dos estudios. Con respecto a los indicadores de la dimensión atención al residente y de la dimensión organización de la residencia, se encontró que no hay relaciones significativas entre las horas de cuidado directo de la enfermera y los indicadores de calidad de atención al residente. Sin embargo, sí existe asociación entre menor número de enfermeras por cada 100 usuarios y un aumento de la prevalencia de caídas y UPP. Se vio que la calidad de la atención mejoraba con las enfermeras de práctica avanzada.
Relaciones y Derechos de los Residentes
En referencia a los indicadores de la dimensión relaciones y derechos de los residentes, los estudios miden la satisfacción de los usuarios y las familias. Un estudio evaluó los aspectos más importantes que condicionaban la satisfacción de los usuarios; los cuales percibían a la persona proveedora de cuidados como pilar de calidad, tanto en lo que se refiere a las competencias emocionales (como llamar a los residentes por su nombre, ser cálidos, no adoptar actitudes paternalistas, trato empático), como técnicas, posicionando el cuidado individualizado en el centro. Los aspectos institucionales del centro adquirían mayor importancia para los familiares, como la seguridad, las actividades recreativas, la continuidad del profesional, entre otras.
Calidad de Vida
Siete de los estudios elegidos hacen referencia a indicadores vinculados a la calidad de vida. Se resalta la necesidad de realizar estudios sobre la misma para evaluar la eficacia de los cuidados, entre otras cosas. El aspecto peor valorado de la calidad de vida fue, con diferencia, las relaciones sociales, haciendo destacar con esto la necesidad de una mejora en intervenciones sociales en las residencias. De igual forma, se demostró en un estudio que las personas institucionalizadas se encontraban más solas y tenían menos familiares. El aspecto mejor valorado fue el estado físico. En discrepancia con esto último, otros estudios encontraron que la mayoría de los usuarios tenían un estado de salud deficiente, y que los ancianos que vivían en residencias presentaban más problemas de incontinencia fecal, demencia y discapacidad.
Estrategias de Mejora de la Calidad Asistencial
De las estrategias de mejora de la calidad asistencial: cuatro sobre cuidados centrados en la persona, guías para el control de infecciones y prescripción de antibióticos; cuatro sobre intervenciones con profesional de salud mental, risoterapia, juegos intergeneracionales, y una herramienta de evaluación del dolor para personas que no se pueden comunicar. Tres plantean más enfermeras y mayor preparación.
Cuatro artículos defienden la mejora de calidad de la atención al residente. Por otro lado, cuatro artículos exponen estrategias de mejora de la calidad de vida de los residentes. La educación en la tercera edad debe tener como objetivo conservar la autosuficiencia, la adaptación social y los vínculos con su entorno. La entrega de educación apropiada en la tercera edad permitirá lograr que el anciano se interese por el futuro y se sienta parte de la sociedad, con funciones y roles dentro de ésta. Los centros que acogen a ancianos son lugares apropiados para desarrollar estos y otros contenidos educativos. De esta manera se puede lograr que el adulto desarrolle su máximo potencial y viva plenamente la última etapa de su vida.
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Maltrato en Adultos Mayores Institucionalizados
Investigaciones recientes muestran la realidad del incremento de casos de maltrato a la población de adultos mayores a nivel mundial, brindan un panorama amplio acerca de las características y consecuencias de cada tipo de maltrato, y plantean un reto en el campo de la salud pública para enfrentar esta problemática social. El alojamiento de los adultos mayores en asilo o casa de reposo es consecuencia de diferentes situaciones como: maltrato físico, emocional, psicológico y abandono familiar.
Definición y Causas del Maltrato
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al maltrato del adulto mayor como “…la acción única o repetida, o falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona adulta…” El maltrato del adulto mayor también se constituye como una dificultad en la atención institucional a nivel mundial, lo cual desencadena alteración en su salud física y psicológica.
Factores que predisponen al maltrato incluyen:
- Enfermedades de base: El adulto mayor tiene una alta posibilidad de desarrollar patologías debilitantes, incapacitantes o terminales, exponiéndolo en situaciones de vulnerabilidad frente al maltrato; es por esto que requieren de atención personalizada y de tiempo completo para suplir sus necesidades.
- Dependencia: La dependencia del adulto mayor puede verse reflejada en 3 formas: física, económica y emocional. La física se puede entender como la dificultad o incapacidad para ejecutar actividades de la vida diaria.
- Factores de riesgo del cuidador: Algunas situaciones que exponen a la persona cuidadora a ejercer maltrato al adulto mayor incluyen; sensación de estrés, sobrecarga física, emocional y psicológica.
Tipos y Manifestaciones de Maltrato
El maltrato se ha clasificado de diferentes formas. Los estudios más recientes invitan a ver a la población adulta como un grupo de personas vulnerables al trato inadecuado, al abandono y a la soledad; para así enfrentar esta problemática aportando ideas y acciones que incrementen el bienestar de todos ellos.
Entre las categorías de maltrato en las instituciones de adultos mayores se establecen cuatro:
- Infantilización: Cuando se ofrece al adulto mayor un trato que normalmente se le da a un niño que todavía no tiene la responsabilidad suficiente y al que no se le pueden confiar tareas o quehaceres.
- Despersonalización: Cuando no se consideran las condiciones o necesidades específicas de cada paciente y se ofrece una atención generalizada.
- Deshumanización: Consiste en ignorar al anciano, negarle su privacidad y quitarle cualquier responsabilidad que esté en condiciones de asumir.
- Victimización: En donde se interrumpe la integridad tanto física como psicológica del adulto mayor, por medio de ofensas, penalizaciones físicas, intimidaciones, entre otras.
La negligencia se define como la acción de olvido, en la que se suspende el suministro de elementos para la atención básica del adulto mayor, incluye falta de cuidados higiénicos, vivienda, alimentos, seguridad y tratamientos médicos, y puede ser activa o pasiva. El maltrato invisible se refiere a la escasa, o en ocasiones nula visibilidad de los malos tratos en los lugares de estadía para el adulto mayor, es la mayor razón de subvaloración. Esta modalidad de maltrato se ejecuta con la utilización de técnicas de coerción, alterar la vida digna y limitar la autonomía para la toma de decisiones. Se evidencia, además, con una atención insuficiente o de mala calidad, que desencadena complicaciones para las diferentes patologías y estado general que maneje el adulto mayor.
Prevención y Abordaje del Maltrato
Entre las principales actividades de prevención y detección temprana del maltrato al adulto mayor se encuentran: aumento y vigilancia de la disponibilidad y uso de recursos destinados al cumplimiento de las leyes, tamizaje de abuso a la población adulta mayor, reforzamiento en la difusión de información y sensibilización de las personas sobre el fenómeno del maltrato, educación y capacitación constante y de calidad al personal de salud y a la población de cuidadores principales. La agresión al adulto mayor significa por ende una violación de los derechos humanos y un desencadenante importante de complicaciones para su salud. Para enfrentarse al problema del maltrato con el adulto mayor y tratar de reducirlo se requiere un trabajo multisectorial y multidisciplinario, que reconozca que las actividades de sensibilización y detección temprana del maltrato son los puntos a priorizar en el desarrollo de las labores de institucionalización. Se considera que estas herramientas son fundamentales para los profesionales de la salud, y en general para todos los profesionales que conforman el equipo de trabajo.