Los chequeos preventivos son un componente fundamental en la estrategia de salud pública de varios países, buscando evaluar la salud de personas asintomáticas con el objetivo de reducir la morbimortalidad.
La Esencia de los Chequeos Preventivos
Un chequeo preventivo se define como el contacto entre un profesional de salud y una persona asintomática en el que se realizan varias pruebas de tamizaje para evaluar su salud con el objetivo de reducir la morbimortalidad. No obstante, la evidencia científica demuestra que realizar varias pruebas de tamizaje es poco probable que sea beneficioso para ese objetivo, y cada examen debe ofrecerse de manera individualizada considerando riesgos y beneficios.
En el ámbito de la salud, la terminología es a menudo confusa, encontrándose conceptos como tamizaje multifásico, examen de salud periódico, control de salud físico anual y chequeos preventivos de salud. De hecho, al buscar en los términos MeSH (Medical Subject Headings), no se encuentra una definición unificada, siendo el más cercano "Mass Screening" (tamizaje poblacional), que se refiere a procedimientos periódicos organizados para detectar enfermedades en grandes grupos de personas.
El Marco del Examen de Medicina Preventiva (EMP) en Chile
Las consultas generales de salud o chequeos preventivos son estrategias presentes en algunos países, incluso como programas nacionales sistemáticos (p.ej. Japón o Inglaterra), dada la evolución tecnológica en métodos de diagnóstico y las mayores expectativas en salud. En Chile, a partir de la promulgación de la ley 19.966 del GES (Garantías Explícitas en Salud), se establece un examen de medicina preventiva.
La última Guía Clínica del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) de 2013 define el Examen de Medicina Preventiva (EMP) como “un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la sociedad”. Esta guía define una serie de acciones preventivas según tramos etarios y sexo como un “paquete” de salud preventivo.
Los objetivos de esta revisión son describir la utilidad de estos chequeos, revisar brevemente acciones preventivas y formular grados de recomendación, pudiendo así el lector reconocer las recomendaciones preventivas basadas en evidencia en un adulto sano. Este enfoque permite sintetizar recomendaciones utilizando la metodología GRADE en su formulación.
El EMP incluye actividades de prevención primaria y secundaria dirigidas a no adquirir la enfermedad y detectar la enfermedad en estadios precoces, respectivamente.
Evidencia Científica sobre la Utilidad de los Chequeos
La evidencia científica muestra que los servicios preventivos son más discutidos cuando las personas tienen una relación establecida con un médico de cabecera. Estudios demuestran que la continuidad de la atención con el médico de cabecera aumenta las tasas de servicios preventivos recibidos. Personas con más visitas a su proveedor de atención primaria tienen más probabilidad de realizarse tamizaje de cáncer de mama y colorrectal, reduciendo su incidencia y mortalidad, según estudios realizados en Estados Unidos.
Sin embargo, un metaanálisis publicado en 2014 que incluye 6 estudios clínicos aleatorizados, demostró que los chequeos preventivos no reducen la mortalidad, pero mejoran resultados secundarios tales como presión arterial, colesterol total e índice de masa corporal, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Una revisión sistemática más reciente publicada en 2019, que incluyó 17 estudios aleatorios con riesgo de sesgo generalmente bajo y más de 250.000 participantes, demostró que los chequeos preventivos tienen poco o ningún efecto sobre las cardiopatías, la mortalidad general o mortalidad por cáncer con alto nivel de certeza. Esta revisión concluye que es poco probable que los controles generales de salud sean beneficiosos en términos de mortalidad y enfermedad cardiovascular.
En cuanto a las implicancias prácticas, los autores concluyen que los resultados no apoyan el uso de chequeos preventivos (paquetes de tamizaje) a una población en general. No obstante, esto no implica que los médicos deban detener la solicitud de pruebas de detección por razones clínicas, ya que esas actividades individualizadas pueden ser la razón por la cual no se ha observado un efecto de los chequeos. En otras palabras, la falta de efecto de los chequeos preventivos puede deberse a que los médicos de atención primaria ya identifican e intervienen cuando sospechan que una persona tiene alto riesgo de desarrollar una enfermedad al consultar por otros motivos.
Es por esto último que la recomendación en la práctica clínica actual, de acuerdo a la evidencia disponible, sería ofrecer pruebas de tamizaje según el riesgo de cada persona durante un proceso continuo de atención, ya que los chequeos preventivos como tales no tendrían beneficios relevantes.
Criterios para un Tamizaje Efectivo
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define tamizaje como “la identificación presuntiva de una enfermedad no reconocida en una población aparentemente sana y asintomática mediante pruebas, exámenes u otros procedimientos que pueden ser aplicados rápida y fácilmente a la población objetivo”. Un programa de tamizaje debe incluir todos los componentes centrales en el proceso de detección, desde invitar a la población objetivo hasta acceder a tratamiento efectivo para individuos diagnosticados con la enfermedad.
Su objetivo final es la reducción de la mortalidad o morbilidad a través de detección temprana y tratamiento de enfermedades y factores de riesgo. Si no es posible una mejoría en estos resultados, el sentido del tamizaje se pierde. Aplicar un tamizaje supone un aumento en el uso de intervenciones diagnósticas y terapéuticas, y en algunos casos, podrían haber beneficios menores y perjuicios mayores a los esperados.
Esto ocurre en caso de que la persona sana sometida a tamizaje no obtenga beneficio alguno, pero sí sufra los daños provocados por la intervención médica en la búsqueda de la enfermedad. Este fenómeno ha sido estudiado, por ejemplo, en el caso del antígeno prostático para la detección del cáncer de próstata, cuya recomendación anterior era en contra de realizarlo y actualmente debe evaluarse caso a caso en hombres entre 55 y 69 años. La recomendación sigue siendo en contra de realizarlo en hombres mayores de 70 años, por riesgo aumentado de falsos positivos (antígenos alterados que resultan en biopsias normales), daños por las biopsias y el tratamiento.
Las características de un buen proceso de tamizaje, para evitar efectos adversos, se pueden clasificar respecto a tres aspectos: características de la población, características de la enfermedad y características del examen (Tabla 1).
El Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM): Un Componente Clave
El Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) es una evaluación gratuita incluida en el sistema público de salud chileno. Este chequeo es fundamental porque el envejecimiento trae consigo cambios que no siempre se notan de inmediato. Con el paso de los años, muchas señales de alerta aparecen de manera gradual. Pequeñas caídas, olvidos o cambios de peso suelen ser normalizados, pero a veces indican riesgos mayores.
El EMPAM constituye el componente preventivo del régimen general de Garantías Explícitas en Salud (GES), que se aplica en Chile desde el 2008. Es un plan periódico de monitoreo y evaluación, según edad y sexo, de la salud a lo largo del ciclo vital. Sus objetivos son reducir o postergar la morbilidad, discapacidad o sufrimiento en problemas de salud que sean parte de las prioridades sanitarias, mediante la prevención en un individuo asintomático.
Además, el EMPAM abre acceso a programas de seguimiento dentro del sistema de salud y ayuda a planificar cuidados en casa. Está disponible de manera gratuita en consultorios y centros de atención primaria para todos los adultos mayores inscritos en el sistema público de salud. En los casos en que trasladarse sea complicado, este examen puede complementarse con atención en casa.
El EMPAM no termina con la evaluación inicial. Este proceso de categorización, definido por el Ministerio de Salud de Chile, asegura que cada adulto mayor reciba intervenciones ajustadas a su situación. El examen de medicina preventiva del adulto mayor es una herramienta que permite anticiparse, detectar riesgos y reforzar hábitos que cuidan la salud. Al momento de redactar el presente artículo no se ha encontrado ninguna publicación sobre el impacto que ha tenido respecto a resultados en salud (por ejemplo, mortalidad o calidad de vida) de este programa de EMP garantizado en Chile.
Metodología y Grados de Recomendación en la Prevención
Para cada problema y su acción preventiva se ha formulado un grado de recomendación, el cual se basa en la calidad de los estudios que respaldan su recomendación. Su fin es ayudar a los clínicos en atención primaria de salud y a los pacientes a decidir si el servicio preventivo es adecuado a sus necesidades.
El sistema internacional de graduación de recomendaciones GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es la metodología incorporada por el MINSAL a partir de 2014 para la elaboración de Guías Prácticas Clínicas. GRADE evalúa dos conceptos:
- La calidad o certeza de la evidencia: puede ser alta, moderada, baja o muy baja. Refleja el nivel de seguridad sobre los efectos de una intervención u acción (Tabla 2). Para estudios de intervención, los ensayos clínicos aleatorizados representan “calidad alta”, mientras que los estudios observacionales “calidad baja”, pudiendo existir factores que modifiquen la calidad de evidencia de cada uno, según el riesgo de sesgo de cada estudio, su poder estadístico o las características de la población, entre otros.
- La fuerza de recomendación: refleja la confianza en que los efectos deseados de la intervención sobrepasen los efectos indeseados, lo cual finalmente se traduce en una valoración de aplicar o no la acción en ciertas condiciones o casos (Tabla 3). Las recomendaciones se clasifican como “fuerte” o “débil” y su fuerza viene determinada por el balance de los beneficios y riesgos de la intervención, el uso y posibilidad de recursos, la calidad global de la evidencia y los valores y preferencias de los pacientes.
En la guía del EMP 2013 del MINSAL, se describen 4 grados de recomendación:
- A: Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
- B: Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
- C: Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad.
- I: Insuficiente información para formular una recomendación.
A nivel internacional, existe la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) o grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos, creado en 1984. Es un panel voluntario e independiente de expertos en prevención y medicina basada en evidencia. Dada su metodología rigurosa, sistemática y en periódica actualización, sus recomendaciones son un referente importante. No obstante, se debe ser precavido al extrapolar estas recomendaciones a la realidad local, considerando las diferencias poblacionales entre los países. La USPSTF usa 5 grados de recomendación para evaluar la fuerza de una intervención de medicina preventiva, a partir de la certeza del beneficio neto de la intervención (Tabla 4), y asigna un nivel de certeza basado en la evidencia disponible para evaluar el beneficio neto de un servicio preventivo (Tabla 5).
Puesto que los grados de recomendación de la USPSTF son más difíciles de interpretar y el MINSAL está usando actualmente la metodología GRADE en sus recomendaciones, las recomendaciones finales en documentos como este se suelen presentar en formato GRADE a partir del análisis de los autores (a falta de un panel de expertos para su elaboración). Para definir la fuerza de la recomendación GRADE y la calidad de la evidencia, se consideran las revisiones de la USPSTF, salvo que existieran otras revisiones de buena calidad. La búsqueda de evidencia científica para este tipo de artículos se realiza en bases de datos como Medline, Cochrane Library, Epistemonikos, UpToDate y el sitio web de USPSTF.
La Importancia de los chequeos médicos
Ejemplos de Recomendaciones Preventivas
En el contexto del EMP, se abordan diversas condiciones y sus factores de riesgo. Por ejemplo, en cuanto a la Hipertensión Arterial (HTA), el EMP recomienda el tamizaje cada 2 años según opinión de expertos. Además, la Guía de Práctica Clínica de HTA del MINSAL de 2018 sugiere realizar monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) ante la sospecha de HTA. La USPSTF, en 2021, recomienda (grado A) el tamizaje de HTA en adultos, con mediciones fuera del contexto clínico para confirmación diagnóstica. Sin embargo, una revisión sistemática de 2020 no encontró estudios de alta certeza que comparen estrategias de tamizaje versus no tamizaje para establecer si el tamizaje de hipertensión es efectivo en reducir la morbimortalidad, aunque los expertos lo consideran una buena práctica clínica.
Para la Diabetes Mellitus 2 (DM2), el EMP recomienda hacer tamizaje con glicemia de ayunas en plasma venoso a personas con factores de riesgo, como mayores de 45 años o menores de 45 años con IMC mayor a 25 y otros factores asociados (sedentarismo, antecedente familiar, diabetes gestacional, HTA, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, etc.).