La población chilena, al igual que muchas otras, está experimentando una transición demográfica significativa, marcada por un incremento notable en la cantidad de adultos y adultos mayores. Este cambio impone nuevos retos a la salud pública, especialmente en lo que respecta a la evaluación y atención de este grupo etario, donde la comprensión de conceptos como la fragilidad y la evaluación geriátrica integral se vuelven fundamentales.
La Fragilidad y su Impacto en la Salud del Adulto Mayor
Al evaluar a un adulto mayor, es crucial considerar el concepto de fragilidad, que representa una vulnerabilidad variable a diversos resultados de salud adversos en personas de la misma edad cronológica. La fragilidad es un predictor independiente a tres años de nuevas caídas, empeoramiento de la morbilidad, discapacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte.
Criterios de Identificación de la Fragilidad
- La presencia de tres o más criterios define a un individuo como frágil.
- Contar con uno o dos criterios establece un estado pre-frágil, con un alto riesgo de progresar a fragilidad.
Definir la población frágil permite distinguir a los adultos mayores en riesgo de complicaciones para su salud, posibilitando una intervención temprana y más efectiva.
Evaluación Geriátrica Integral (EGI)
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI) es un método de evaluación e intervención multidimensional y multidisciplinario. Su objetivo principal es diseñar un plan individualizado, preventivo, terapéutico y rehabilitador para lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. Considera aspectos relevantes en el adulto mayor, tales como capacidad funcional, cognición, salud mental y circunstancias socioambientales. Se puede decir que la EGI es el mejor instrumento disponible para la correcta atención geriátrica tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria, con resultados positivos en la calidad asistencial.
Componentes Fundamentales de la EGI
Los pilares fundamentales en el proceso de valoración que consideran las características de los adultos mayores son:
- Valoración clínica
- Valoración funcional
- Valoración afectiva y cognitiva
- Valoración psicosocial
- Valoración nutricional
Desafíos y Utilidad de la EGI
Considerando los múltiples ámbitos a tener en cuenta, es difícil aplicar el formato completo de la EGI en la práctica clínica habitual. Si bien su utilidad ha sido bien estudiada en la población hospitalaria, en atención primaria existe una relativa escasez de estudios al respecto. Sin embargo, existen revisiones sistemáticas que establecen la utilidad de esta evaluación en ámbitos como la reducción de consultas en servicios de urgencia, mejoría en la funcionalidad, reducción de institucionalización y prevención de caídas. Aún cuando la evidencia en atención primaria es escasa, la EGI ha mostrado efectos en lograr una mejor calidad de vida para la población.
La Evaluación Clínica en el Adulto Mayor
La evaluación de los ancianos suele ser diferente de la evaluación médica convencional. En ellos, y en especial los muy ancianos o debilitados, la anamnesis y el examen físico pueden realizarse en diferentes momentos e incluso requerir varias consultas, ya que los pacientes se cansan rápidamente. Los ancianos presentan problemas de salud diferentes, a menudo más complejos, como múltiples enfermedades, que pueden requerir varios fármacos (polimedicación) y una mayor probabilidad de prescripción de un fármaco de alto riesgo.
Consideraciones Específicas en la Anamnesis y Examen Físico
Toda valoración clínica debe iniciar con una adecuada anamnesis, cuyo contenido no difiere del empleado en población adulta en general; sin embargo, es importante tener en cuenta que en muchos casos puede ser difícil recolectar la información. Esto se debe a condiciones como:
- Déficits sensoriales (auditivos y visuales)
- Alteraciones de la comprensión
- Dificultad en la expresión (afasia, disartria)
- Alteraciones cognitivas
Por lo general, estas limitaciones hacen imprescindible la colaboración de un familiar para completar la información. Siempre resultará conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, entre otros.
Es fundamental exponer adecuadamente la queja del paciente y sus características, de manera que permita aproximarse al diagnóstico. Hay que recordar que los ancianos pueden presentar una sintomatología pobre y larvada, obviar síntomas, tener una presentación atípica de cuadros clásicos e incluso manifestar frecuentes alteraciones mentales como síntoma de afecciones orgánicas, lo que hace necesaria la ayuda de un familiar en el interrogatorio. Vale la pena indagar qué fármacos está ingiriendo el paciente y sus posibles efectos adversos, como hipotensión ortostática por antihipertensivos o síndrome confusional por digitálicos.
En estos pacientes, los antecedentes familiares tendrán menor importancia ya que la influencia sobre determinadas patologías se habría presentado previamente. No obstante, se hará hincapié en aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia y enfermedades cardiovasculares.
Revisión por Sistemas y Examen Físico
Es cardinal hacer una adecuada revisión por sistemas que ayude a identificar el o los problemas que aquejan al adulto mayor. Para su ejecución, se interroga al paciente sobre los sistemas que con más frecuencia están afectados:
- Órganos de los sentidos
- Cardiovascular (disnea, síncopes, mareos, edemas)
- Gastrointestinal (disfagia, atragantamientos, dolor epigástrico, hábito intestinal)
- Genitourinario (frecuencia miccional, disuria, hematuria)
- Músculo esquelético (debilidad proximal, mialgias, fracturas recientes, caídas, alteraciones de la marcha)
- Neurológico (pérdida de conciencia, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente)
La exploración física es uno de los componentes esenciales en la evaluación clínica; sin embargo, puede ser difícil realizarla debido a las condiciones del paciente o a su falta de cooperación. Primero se procederá a una inspección general donde pueda apreciarse el aspecto del paciente, cuidado y aseo. Posteriormente, se registrarán las constantes vitales y se llevará a cabo el resto del examen físico.
Valoración Nutricional
La integridad nutricional es relevante en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de su importante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribución en la curación de enfermedades. Debería evaluarse si hay causas y factores de riesgo de malnutrición en todos los adultos mayores.
Métodos de Evaluación Nutricional
La evaluación de la condición nutricional puede hacerse mediante encuestas dietarias específicas o al determinar variables antropométricas o marcadores bioquímicos.
- Antropometría: Es muy útil porque es fácil de obtener y económica, sobre todo cuando se aplica a poblaciones de ancianos sanos. Incluye peso, talla, índice de masa corporal, diámetro braquial y de pantorrilla, los cuales deben ser considerados en el contexto del paciente y de acuerdo con su edad y sexo.
- Marcadores bioquímicos: Juegan un papel esencial en la valoración del estado nutricional; pueden servir para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz incluso antes de que las medidas antropométricas se alteren y de que aparezcan signos clínicos o síntomas de desnutrición.
Valoración Cognitiva
La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales: pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y resolución de problemas. El objetivo de esta valoración consiste en identificar algún deterioro cognitivo que pueda afectar la autosuficiencia del adulto mayor y así establecer estrategias de intervención de forma anticipada.
Importancia de la Detección Temprana
Aproximadamente entre 72 y 80% de los casos de déficit cognitivo leve puede pasar desapercibido si no se emplea algún sistema de detección. Las pruebas de tamizaje facilitan la detección de deterioro leve y moderado, permitiendo un diagnóstico más temprano y una intervención más eficaz.
Instrumentos de Evaluación Cognitiva
Existen diversos instrumentos de valoración de las funciones cognitivas que facilitan una exploración más exhaustiva y sistemática de las características del paciente. Las herramientas de tamizaje comúnmente utilizadas incluyen:
- Mini-examen del estado mental (MMSE) de Folstein: Una prueba sencilla y ampliamente utilizada para valorar la presencia de un deterioro cognitivo global.
- Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA): Herramienta de detección que evalúa múltiples dominios cognitivos (atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales, funciones ejecutivas).
- Examen cognitivo de Addenbrooke (ACE): Evaluación cognitiva integral que abarca atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y funciones ejecutivas.
- Test del reloj (CDT): Una herramienta de detección cognitiva que se utiliza para evaluar diversas funciones cognitivas, incluidas las capacidades visoespaciales y la función ejecutiva.
- Set-test de Isaac: Utilizado en casos de pacientes analfabetos o con déficits sensoriales.
- Test de los 7 minutos: Una batería de 4 pruebas de rápida ejecución que implican las áreas de la memoria, la fluidez verbal y la orientación temporal.
- CAMCOG (Examen Cognitivo de Cambridge): Componente cognitivo del Examen de Cambridge para Trastornos Mentales de las Personas Mayores (CAMDEX), que evalúa orientación, memoria, lenguaje, atención, praxis y función ejecutiva.
- Batería de Evaluación Cognitiva para personas de más de 65 años (CAB-AG) de CogniFit: Herramienta profesional online que detecta y valora de forma rápida y precisa la presencia de síntomas, rasgos y disfuncionalidades en los procesos cognitivos asociados al envejecimiento.
No obstante su utilidad, cabe precisar que las pruebas de tamizaje son solo una aproximación a un posible deterioro de las capacidades cognitivas del paciente, por lo que un resultado positivo debe siempre corroborarse con una evaluación neuropsicológica completa.
¿Qué es el DETERIORO COGNITIVO leve? (en Adultos Mayores)
La Atención en la Vejez: Funcionamiento y Ejercitación
La atención es una función neuropsicológica que sirve de mecanismo de activación y funcionamiento de otros procesos mentales más complejos como la percepción, la memoria o el lenguaje, mediante operaciones de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica. En los adultos mayores, la atención, sobre todo si debe ser mantenida voluntariamente, disminuye. El comportamiento de la atención sufre cambios con la edad que se manifiestan en un declive en la tasa de exactitud en la detección de señales, lo que podría interpretarse como una disminución progresiva en el grado de vigilancia. El déficit en la atención selectiva se ha explicado por la dificultad de discriminación entre estímulos relevantes e irrelevantes.
Resulta muy importante prestar atención a las quejas subjetivas de los adultos mayores o sus familiares, referentes a problemas en la concentración, porque, usualmente, incluso entre el personal de la salud, se comparte el mito del declive intelectual en el adulto mayor, lo cual impide muchas veces una correcta valoración que podría permitir acciones de prevención o de rehabilitación temprana del deterioro cognitivo.
Tipos de Atención y su Evaluación
La atención no es un proceso único, y se distinguen varios componentes:
- Alerta: Capacidad de vigilancia. Incluye alerta tónica (activación involuntaria) y fásica (preparación psicológica voluntaria).
- Atención selectiva: Capacidad de seleccionar voluntariamente e integrar estímulos específicos, categorizando y procesando información adecuadamente.
- Atención sostenida: Capacidad de concentración para mantener el foco de atención, resistiendo la fatiga. Es coloquialmente conocida como concentración.
- Atención dividida: Capacidad de alternar entre dos o más focos de atención o realizar dos tareas al mismo tiempo.
- Atención focalizada: Habilidad para centrar diferentes niveles de intensidad de atención sobre un estímulo, inhibiendo interferencias.
- Atención alternante: Capacidad de pasar de una tarea a otra, base de la flexibilidad cognitiva.
Para evaluar la atención de manera integral, se requiere un proceso clínico que incluye una entrevista, recopilación de datos médicos y académicos, pruebas de atención, análisis de datos y entrega de un informe. Algunos tests específicos para evaluar la atención incluyen:
- Test de Ejecución Continua (CPT-3)
- Cuestionarios de Funcionamiento Ejecutivo (BRIEF-2)
- Prueba de Stroop: Evalúa la atención, la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva.
- Test de Wisconsin: Evalúa la flexibilidad cognitiva.
- Tarea de Sternberg: Mide la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento.
Es importante señalar que las alteraciones que puedan presentarse en la atención del adulto mayor están íntimamente relacionadas con la motivación que despierte la tarea que se esté acometiendo y con las alteraciones perceptivas relacionadas con la edad. Algunas condiciones mentales, como la depresión, podrían también afectar la atención, así como el consumo de psicofármacos, fundamentalmente de benzodiacepinas. En los procesos demenciales, la atención comienza a deteriorarse junto con la memoria reciente.
Ejercitación de la Atención
La ejercitación de la atención puede ser orientada por el personal de la Atención Primaria de Salud (APS). En adultos mayores sanos, el ejercicio de la atención tendrá un propósito preventivo, y bastará con pedirles que mantengan su atención de manera voluntaria en las actividades que realizan, en su entorno, en señales simultáneas, que practiquen la lectura, el cálculo, estudien, escuchen música o realicen ejercicios físicos. En pacientes con deterioro cognitivo identificado, el propósito será rehabilitador y comprenderá sesiones de estimulación de la atención, donde se le pedirá al paciente que fije su atención en el entorno, describa objetos, realice acciones orientadas, ejecute operaciones sencillas en orden inverso y ponga su atención en recuerdos agradables.
La Percepción en el Adulto Mayor
La percepción es la capacidad mental que nos permite integrar y/o reconocer aquello que nos llega a través de nuestros sentidos, creando patrones propios de conocimiento e interpretando la realidad. Los déficits que se presentan en esta etapa del ciclo vital en la atención y en la percepción, relacionadas con la edad, afectarán la ejecución de las personas mayores en dos niveles: el tiempo requerido para procesar un estímulo y el grado de vigilancia que es capaz de mantener una persona cuando tiene que realizar una tarea.
Cambios en la Percepción con la Edad
Con el envejecimiento, se producen déficits en la percepción debido a los cambios en el funcionamiento de los órganos de los sentidos:
- Percepción visual: Problemas de agudeza y procesamiento visual, sensibilidad a la iluminación, dificultad para distinguir colores y déficit en la percepción espacial.
- Percepción auditiva: Pérdida de la agudeza auditiva, disminución de la sensibilidad a las altas frecuencias, dificultad para diferenciar ruidos de fondo y afectación de la velocidad de procesamiento.
- Gusto y olfato: Se pierde la agudeza, lo que afecta las preferencias alimentarias.
En el síndrome demencial, la secuencia del deterioro de la percepción se inicia cuando el paciente comienza a perder su capacidad para recordar, lo que lleva a dificultades para interpretar y reconocer situaciones, personas y objetos en su entorno. El enfermo de Alzheimer va perdiendo paulatinamente la capacidad para reconocer lo que tiene a su alrededor, y uno de los trastornos cognitivos que presenta es la agnosia: alteraciones en el reconocimiento del mundo que los rodea en ausencia de alteración de los órganos de los sentidos.
Valoración Afectiva
Una de las condiciones subvaloradas a menudo en los adultos mayores es la afectiva o emocional, siendo esta una característica determinante de la salud y calidad de vida del anciano. Se ha demostrado que la depresión se asocia con una mayor morbimortalidad: actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, y dificulta los procesos de rehabilitación. El objetivo principal de la valoración afectiva debe ser identificar y cuantificar posibles trastornos que afecten o puedan comprometer la autosuficiencia del anciano.
La detección de la depresión y la ansiedad puede resultar difícil por diversos motivos, como la tendencia de los ancianos a negar sus sentimientos, la presentación atípica de la enfermedad en la vejez y la superposición de los síntomas a causa de ciertos medicamentos. Se pueden emplear recursos como la entrevista clínica o elementos de cribado para abordar adecuadamente la condición afectiva del paciente.
Valoración Funcional
La importancia de la valoración funcional radica en que los ancianos con alteraciones en la funcionalidad tienen mayor posibilidad de ser institucionalizados, hay un aumento de la mortalidad y mayor consumo de recursos, e incluso puede predecir futuras discapacidades. Se estima que el 25% de los mayores de 65 años y el 50% de aquellos mayores de 85 requieren ayuda en sus actividades básicas.
Componentes de la Funcionalidad
Normalmente, la funcionalidad incluye tres componentes:
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Aquellas actividades indispensables para la supervivencia (bañarse, vestirse, arreglo personal, continencia urinaria, movilización y alimentación). El Índice de Barthel es la escala más reconocida y empleada para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos crónicos.
- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Aquellas necesarias para vivir de manera independiente y están influenciadas por el contexto social y cultural de la persona. Incluyen labores domésticas, uso de transporte y compras, y actividades cognoscitivas (uso de teléfono, manejo de dinero, administración de medicamentos). El Índice de Lawton y Brody es la escala más utilizada para valorar las AIVD.
- Capacidad de movilidad: La valoración funcional buscará la evaluación de la marcha y el equilibrio, analizando la integridad articular y de aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares, así como la coordinación neuromuscular. La escala de Tinetti y cols., desarrollada en 1986, evalúa la movilidad y el riesgo de caída.
El propósito de la valoración funcional es la detección, cuantificación e identificación de las fuentes de la disminución de la capacidad funcional. Además, debe proporcionar una medida de resultados y guiar la toma de decisiones terapéuticas.
Valoración Psicosocial
Un aspecto no menos importante es la evaluación del entorno familiar, las redes de apoyo y los recursos externos del paciente, que pueden jugar un papel relevante en el proceso de atención y cuidado del paciente geriátrico. Hay que indagar siempre por medio de los cuidadores del adulto mayor sobre las condiciones de vivienda, recursos económicos o de sostenimiento, acceso a servicios de salud, entre otros. En diversas oportunidades, todos estos cuestionamientos influirán de manera determinante en el diagnóstico, el tratamiento e incluso la toma de decisiones.
Detección y Prevención de Problemas
La detección temprana de los problemas puede permitir la intervención precoz, que puede evitar el deterioro y mejorar la calidad de vida, con frecuencia con intervenciones pequeñas y de bajo costo. Es importante incrementar constantemente la reserva cognitiva para tener menos posibilidades de desarrollar alteraciones en el estado cognitivo del adulto mayor. Para ejercitar las funciones cognitivas se pueden realizar diferentes actividades como leer, jugar a juegos de memoria o de mesa (ej. ajedrez), solucionar problemas matemáticos o realizar ejercicios como los sudokus. También es útil mantenerse activo aprendiendo cosas nuevas, como el funcionamiento de los ordenadores.
Los profesionales de la Atención Primaria de Salud tienen la responsabilidad social de desarrollar acciones de prevención y rehabilitación del deterioro mental en el adulto mayor, porque su salud y calidad de vida están muy relacionadas con un adecuado funcionamiento cognitivo.