El cáncer de duodeno, una forma de cáncer poco frecuente y a menudo poco reconocida, afecta al duodeno, la primera sección del intestino delgado. Como parte del sistema digestivo, el duodeno desempeña un papel crucial en la digestión de los alimentos y la absorción de nutrientes, además de producir hormonas que facilitan la digestión y participar en el sistema inmunitario del organismo que lucha contra los gérmenes. Constituye una parte importante de los cánceres de intestino delgado, los cuales representan en torno al 3% de todos los cánceres del tubo digestivo y apenas un 0,6% de todos los cánceres.
Si bien el cáncer puede afectar a las personas en cualquier etapa de la vida, el número de nuevos casos aumenta a medida que avanza la edad. Más de la mitad de los casos de esta patología se producen en personas de 65 años y más. Esto se debe a una mayor exposición a cancerígenos, una menor capacidad de las células para reparar el ADN dañado, una disminución de la vigilancia inmunológica y una reducción de la actividad de genes supresores de tumores.
Tipos de Cáncer de Intestino Delgado
El tipo de cáncer de intestino delgado que padece una persona se basa en el tipo de célula donde se originó. Los tipos de cáncer que se encuentran en el intestino delgado son el adenocarcinoma, el sarcoma, los tumores neuroendocrinos y el linfoma.
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Adenocarcinoma de Intestino Delgado
El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer de intestino delgado, originándose en las células glandulares del revestimiento del intestino, la capa mucosa. La localización más frecuente es en el duodeno, y en más de la mitad de los casos existe una predisposición hereditaria. La mayoría de estos tumores se presentan en la parte del intestino delgado cerca del estómago. Las personas que padecen enfermedad de Crohn del intestino delgado son más propensas a desarrollar un adenocarcinoma. Puede causar hemorragia en el intestino, que se evidencia como sangre en las heces, y obstrucción, lo que puede causar dolor abdominal con retortijones, distensión del abdomen y vómitos.
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Carcinoides o Tumores Neuroendocrinos
Estos tumores malignos se derivan de un tipo de células aisladas de origen neuroendocrino, que se encuentran en muchos lugares del cuerpo. A menudo secretan hormonas que causan diarrea y enrojecimiento de la piel. Se identifican más comúnmente en el intestino delgado, seguidos del apéndice, el estómago y el recto.
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Sarcomas
Los sarcomas son tumores que afectan a la capa submucosa o capa muscular. Un tipo específico es el leiomiosarcoma, que se inicia en las células musculares lisas del intestino delgado. Otro tipo de sarcoma de tejidos blandos es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST). El sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel que puede afectar a los órganos internos, a veces ocurre en personas con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y puede aparecer en cualquier parte del tracto digestivo, incluyendo el intestino delgado.
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Linfomas
Los linfomas son tumores malignos que afectan a los linfocitos (células que forman parte del sistema inmune) del intestino delgado. El linfoma se puede desarrollar en la porción central (yeyuno) o distal (íleon) del intestino delgado y puede ocasionar rigidez o alargamiento de un segmento intestinal. Este cáncer es más frecuente entre personas con enfermedad celíaca no tratada.
Causas y Factores de Riesgo
La causa del cáncer de intestino delgado se desconoce y se produce cuando las células desarrollan cambios en su ADN, que les indican que se multipliquen rápidamente y permanezcan vivas, mientras que las células sanas mueren. Esto causa un exceso de células, lo que podría formar un bulto llamado tumor que puede invadir y destruir los tejidos sanos. Sin embargo, existen algunos factores de riesgo que pueden influir:
- Edad Avanzada: La edad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer, debido a una mayor exposición a cancerígenos, menor capacidad de las células para reparar el ADN dañado, disminución de la vigilancia inmunológica y reducción de la actividad de genes supresores de tumores.
- Alteraciones del ADN Hereditarias: Algunas alteraciones del ADN transmitidas por los padres pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de intestino delgado y otros tipos de cáncer, como el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar (PAF).
- Otras Enfermedades Intestinales: Enfermedades como la enfermedad de Crohn del intestino delgado o la enfermedad celíaca no tratada pueden aumentar el riesgo.
- Sistema Inmunitario Debilitado: Si el sistema inmunitario del organismo que lucha contra los gérmenes está debilitado, se puede tener un mayor riesgo.
- Estilo de Vida: Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como una mala alimentación (exceso de azúcares refinados, carnes rojas), el consumo de alcohol y ser fumador, pueden contribuir a elevar el riesgo, aunque su influencia sería menor que en el cáncer de colon.
Síntomas del Cáncer de Duodeno en Ancianos
Los síntomas del cáncer de duodeno pueden ser inespecíficos y parecerse a los de otros trastornos gastrointestinales, lo que dificulta la detección temprana, especialmente en pacientes ancianos. La enfermedad suele ser detectada cuando ya se encuentra bastante avanzada. Los síntomas incluyen:
- Dolor en el abdomen: Es el síntoma más frecuente, a menudo de tipo cólico y de moderada intensidad, que puede remitir espontáneamente.
- Pérdida de peso inexplicada: Un síntoma bastante notorio y frecuente, en algunos casos representando una disminución significativa del peso habitual del paciente en poco tiempo.
- Náuseas y Vómitos: Frecuentemente postprandiales, precedidos de náuseas y sensación de llenura precoz.
- Sangrado intestinal: Puede manifestarse como heces oscuras o con sangre (melenas), o detectarse como sangrado oculto en heces.
- Fatiga y debilidad: Asociadas a la anemia crónica y la desnutrición, que pueden ser severas en pacientes ancianos con un índice de masa corporal bajo.
- Obstrucción intestinal: Puede causar dolor abdominal espasmódico, distensión del abdomen y vómitos cuando el tumor ocluye la luz del intestino.
- Tumoración abdominal palpable: En casos avanzados, se puede encontrar una tumoración visible y palpable en el epigastrio o hipocondrio derecho, de superficie irregular, bordes poco precisos, consistencia dura, poco móvil y dolorosa a la palpación.
- Intususcepción: Aunque menos común, en ocasiones los tumores malignos del intestino delgado pueden causar intususcepción, donde un segmento del intestino se desliza dentro de otro.
Diagnóstico del Cáncer de Duodeno
En caso de sospecha, el médico realizará una historia clínica y una exploración física completa. Los procedimientos que permiten crear imágenes del intestino delgado y el área que lo rodea ayudan a diagnosticar el cáncer de intestino delgado y revelan hasta dónde se diseminó el cáncer. Es importante conocer el tipo de cáncer y si se puede utilizar cirugía para extirpar el tumor.
Pruebas de Laboratorio
- Estudios bioquímicos de la sangre: Para medir la cantidad de ciertas sustancias que los órganos y tejidos liberan en la sangre. Una cantidad anormal puede ser signo de enfermedad.
- Prueba del funcionamiento hepático: Analiza una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que el hígado libera. Una cantidad más alta de lo normal quizás sea un signo de enfermedad del hígado causada por el cáncer de intestino delgado.
- Prueba de sangre oculta en heces: Para detectar sangrado no visible a simple vista.
Pruebas de Imagen
- Tomografía Computarizada (TC/TAC): Serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo. La tomografía espiral multicorte de abdomen es útil para identificar la lesión, su ubicación y su relación con el duodeno, encontrando tumoraciones que ejercen efecto oclusivo. La PET-TC introduce glucosa marcada en la sangre, por lo que las células en mayor proceso de división captan más glucosa, haciéndolas más visibles.
- Imágenes por Resonancia Magnética (IRM): Utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas.
- Ecografía: Útil para identificar la lesión, su ubicación y su relación con el duodeno.
- Serie Gastrointestinal Superior con seguimiento del Intestino Delgado: Radiografías del esófago, estómago y intestino delgado después de que el paciente ingiere un líquido con bario.
Procedimientos Endoscópicos
- Endoscopia Superior: Permite observar el interior del esófago, estómago y duodeno. Se inserta un endoscopio (tubo delgado con luz y lente) a través de la boca. Puede usarse para extraer muestras de tejido.
- Endoscopia con Cápsula: El paciente ingiere una cápsula con una cámara inalámbrica en miniatura que recorre el tubo digestivo y envía fotos, las cuales son luego revisadas por el médico.
- Endoscopia de Doble Balón (Enteroscopia): Se usa un instrumento especial de dos tubos para observar el interior del intestino delgado, introducido por la boca o el recto. Permite alcanzar zonas más profundas del intestino delgado y extraer muestras de tejido. Este procedimiento se realiza si los resultados de una endoscopia capsular son anormales.
Biopsia y Laparotomía
- Laparotomía: Procedimiento quirúrgico con una incisión en la pared del abdomen para observar el interior y determinar signos de enfermedad. A veces se extirpan órganos, ganglios linfáticos o muestras de tejido.
- Biopsia: Extracción de células o tejidos para observarlos al microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Se puede realizar durante una endoscopia o una laparotomía. Un patólogo revisa la muestra para observar si contiene células cancerosas.
Estadificación y Metástasis
La estadificación se emplea para determinar hasta qué lugar se diseminó el cáncer. Las células cancerosas pueden diseminarse desde donde comenzaron de varias maneras:
- Tejido: El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
- Sistema Linfático: El cáncer entra en el sistema linfático, se desplaza a través de los vasos linfáticos y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
- Sangre: El cáncer entra en la sangre, se desplaza a través de los vasos sanguíneos y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las células cancerosas en el sitio metastásico son, en realidad, células del cáncer primario. Por ejemplo, si un cáncer de intestino delgado se disemina hasta el hígado, las células cancerosas en el hígado son, en realidad, células de cáncer del intestino delgado. El hígado es el lugar más frecuente de metástasis para el cáncer de duodeno. Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos.
Tratamiento del Cáncer de Duodeno en Ancianos
El tratamiento en personas mayores presenta desafíos únicos, ya que suelen coexistir con enfermedades crónicas como problemas cardíacos, renales o pulmonares, que aumentan los riesgos en una cirugía o quimioterapia. Por eso, es clave evaluar los beneficios y los riesgos de manera individualizada. La decisión de realizar un tratamiento depende de la expectativa de vida, la calidad de vida y las preferencias del paciente.
Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cáncer de intestino delgado, algunos de los cuales son estándar y otros se están probando en ensayos clínicos. La mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico, los cuales permiten a médicos e investigadores mejorar el tratamiento de los tipos de cáncer con terapias posiblemente más efectivas.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento más común del cáncer de intestino delgado. Consiste en una resección para extirpar total o parcialmente un órgano que contiene cáncer. Esto puede incluir la sección del intestino delgado con cáncer y la realización de una anastomosis (unión de los extremos cortados del intestino). En algunos casos, la resección incluye el intestino delgado y los órganos cercanos si el cáncer se ha diseminado. Se ha descrito que el tiempo de sobrevida es mayor en los pacientes que son sometidos a una cirugía con intención curativa (duodenectomía o pancreatoduodenectomía), en comparación con aquellos que son sometidos a cirugías paliativas como derivación gastroentérica. La extirpación del duodeno es una cirugía mayor que puede afectar la digestión, requiriendo una dieta especial y suplementos nutricionales postoperatorios. En casos donde la edad avanzada, el estado nutricional, el compromiso hemodinámico, el volumen, la fijación del tumor y la presencia de metástasis hepáticas limitan la cirugía curativa, se puede optar por una cirugía paliativa para asegurar la calidad de vida del paciente, aliviando síntomas como la obstrucción.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que se multipliquen. Una vez que el médico extirpa todo el cáncer visible en el momento de la cirugía, es posible que algunos pacientes reciban radioterapia después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que quede. Se están investigando radiosensibilizadores, medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para impedir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. A pesar de que no existen estudios profundos sobre la quimioterapia en el cáncer de duodeno específico, su patogenia es similar a las vías moleculares del cáncer gástrico y colorrectal. Por ello, el 5-fluorouracilo ha sido siempre el quimioterápico de elección debido a su eficacia en estos últimos. La combinación de 5-fluorouracilo, leucovorina e irinotecan parece ser mejor tratamiento citostático que la sola administración de 5-fluorouracilo, aunque conlleva el riesgo de efectos secundarios como diarrea, mucositis y neutropenia. Sin embargo, utilizar dicha combinación con dosis bajas de leucovorina disminuye tales efectos adversos, aunque incrementa la frecuencia de vómitos. La decisión de administrar tales drogas, así como sus dosis, depende del estado del paciente.
Nuevos Tipos de Tratamiento en Ensayos Clínicos
- Inmunoterapia: Un tratamiento que utiliza el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer.
- Terapias Dirigidas: Medicamentos que actúan específicamente sobre las características moleculares de las células cancerosas. Por ejemplo, el imatinib puede ser eficaz para los tumores GIST, y la somatostatina o el everolimus, o la terapia con péptidos marcados con radionúclidos (PRRT), se usan para controlar tumores neuroendocrinos diseminados.
Es importante destacar que a veces el tratamiento para el cáncer de intestino delgado causa efectos secundarios. A medida que avanza el tratamiento, se harán exámenes y revisiones periódicas para evaluar qué tan bien está funcionando y detectar posibles recidivas.
Pronóstico del Cáncer de Duodeno en Ancianos
El pronóstico de los tumores de intestino delgado depende en buena medida del tipo de tumor. En general, los tumores neuroendocrinos tienen un comportamiento muy indolente, con poco crecimiento local, y aunque pueden dar metástasis, lo hacen muy raramente. El pronóstico de los adenocarcinomas es, en general, peor que cuando se producen en el colon. La posibilidad de que la enfermedad vuelva a presentarse es más elevada durante los primeros años.
Entre los factores de mal pronóstico que se han descrito para esta enfermedad se encuentran el tabaquismo, la pérdida de peso, la elevación de la transaminasa glutamico oxalacética (TGO) sérica, el estadio tumor-nódulo-metástasis (TNM), los márgenes de resección con neoplasia y el grado de diferenciación celular. La sobrevida a los cinco años no difiere entre usar solo cirugía o una terapia coadyuvante con 5-fluorouracilo si la extracción del tumor no fue total; la quimioterapia solo aumenta la esperanza de vida si se ha realizado una extracción completa del tumor. La sobrevida es mayor en los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa en comparación con aquellos con cirugías paliativas.
Considerando estos factores, el pronóstico en pacientes ancianos puede ser pobre, especialmente si se presentan metástasis al momento del diagnóstico o si el estado general del paciente es comprometido. Sin embargo, existe cierta variabilidad en cuanto a la supervivencia en esta enfermedad, y el manejo debe ser individualizado.
El manejo de esta enfermedad no es sencillo debido a la escasa literatura disponible, lo que a menudo deja muchas decisiones a criterio del médico, su conocimiento y capacidad de juicio sobre lo más adecuado para cada paciente. Por ello, se enfatiza la importancia de estudiar a profundidad y reportar cada caso de esta enfermedad infrecuente para el conocimiento de la comunidad médica.