Clonazepam para la Ansiedad en Adultos Mayores: Una Guía Completa

El clonazepam es un fármaco que actúa sobre el sistema nervioso central, produciendo un efecto ansiolítico. Pertenece a una familia de drogas llamadas benzodiazepinas, entre las que también se encuentran el bromazepam o el alprazolam. Estas son drogas muy antiguas y se utilizan en el tratamiento de algunos cuadros de ansiedad.

¿Qué es el Clonazepam y cómo funciona?

Las benzodiazepinas, incluido el clonazepam, aumentan la acción de un neurotransmisor cerebral denominado GABA, que tiene una función inhibitoria. Este incremento de la actividad del GABA genera un efecto general “tranquilizante” en el cerebro, disminuyendo la producción de neurotransmisores con acción excitatoria que participan en los estados de alerta, tono muscular y respuesta emocional, entre otras funciones. Esto se experimenta como calma o relajación.

El nombre comercial más conocido del clonazepam es Rivotril, aunque también se comercializa bajo otros nombres como Clonex o Panazeclox en Chile. Se puede tomar por vía oral en forma de comprimidos o gotas, o por vía intravenosa.

Usos Terapéuticos del Clonazepam para la Ansiedad

Indicaciones Generales

El clonazepam se indica en casos muy puntuales, como para tratar los trastornos de ansiedad (TA) y los ataques de pánico (ataques repentinos e inesperados de miedo extremo y preocupación por estos ataques). Su acción consiste en reducir la actividad eléctrica anormal en el cerebro. No obstante, tiene un uso peligroso si se consume solo para aliviar síntomas como la ansiedad, el miedo o el estrés de la vida cotidiana. La medicación se reserva para situaciones donde el problema de salud mental interfiere significativamente en la vida cotidiana, por ejemplo, cuando la persona no puede salir a la calle, no puede estar con otras personas, o tiene síntomas físicos como palpitaciones, mareos o adormecimiento de las manos y los pies.

Es importante diferenciar si se está ante una sensación que es parte de lo normal o frente a una patología que interfiere en la vida. Como señala la Dra. Karin Kopitowski, "Personalmente me gusta, más allá de la definición psiquiátrica de lo que es el trastorno por ansiedad, esto que siente la persona: ¿es ocasional, se ha instalado, le impide continuar con su vida, tiene tal trastorno que le impide hacer las cosas?".

Consideraciones de Prescripción

Las benzodiazepinas son psicofármacos que requieren de receta doble (una se la queda la farmacia) y una supervisión profesional. El Dr. Koppmann aclara que todas las benzodiazepinas son adictivas, es decir, producen dependencia. Aunque su consumo puede iniciarse por prescripción médica, la automedicación es un problema de salud pública, ya que hoy en día es muy fácil acceder a estos medicamentos, encontrándose incluso en ferias libres y otras formas de comercio informal.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la prescripción adecuada de un fármaco implica que el paciente reciba el medicamento acorde a sus necesidades clínicas, en dosis y tiempos adecuados a las particularidades de su situación, suponiendo el mínimo costo para el paciente y su comunidad. Existe evidencia que demuestra que solo un 33% de las prescripciones de benzodiazepinas en personas mayores es adecuada según lo estipulado por la OMS.

Clonazepam y Adultos Mayores: Riesgos y Precauciones Específicas

En los adultos mayores, los medicamentos como el clonazepam deben "pensarse dos veces", ya que pueden facilitar o empeorar algún trastorno de la memoria y predisponer a caídas. Es una edad en la que hay que re-revisar la indicación. Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el Sistema Nervioso Central.

Efectos Adversos Frecuentes en la Población Mayor

Los efectos adversos más frecuentes de las benzodiazepinas en la población mayor se dan normalmente bajo prescripciones inadecuadas, como tratamientos de duración excesivamente prolongada o sin derivación a psicoterapia u otros tratamientos no farmacológicos.

Psicológicos

Cognitivos

• Deterioro cognitivo: Existe evidencia que relaciona el consumo inadecuado de benzodiazepinas con el desarrollo de síntomas como pérdida de memoria transitoria, pérdida de fluidez verbal, lentitud del pensamiento y déficits sensoriales.
• Desarrollo de Demencia: Si bien no existe evidencia científica que determine el consumo de benzodiazepinas como factor causal directo del desarrollo de Demencia, sí existen estudios que indican alrededor de un 78% más de probabilidad de desarrollar este cuadro en personas mayores que las consumen versus las que no lo hacen.
• Además, un consumo elevado de clonazepam puede producir un progresivo e irreversible deterioro cognitivo, una especie de envejecimiento prematuro del cerebro, que se traduce en problemas de memoria, falta de concentración, y alteraciones del sueño y del ánimo.

Conductuales

• Aumenta la probabilidad de consumo problemático de tabaco y alcohol.
• Dependencia: Trastorno conductual en el cual los efectos biológicos causados por determinadas sustancias producen una falta de control sobre el consumo de ellas. La enorme mayoría de benzodiazepinas presenta un alto potencial para el desarrollo de dependencia, que se desarrolla con mayor probabilidad luego de 4 semanas de consumo.

Biológicos

• Sedación y lentitud: Estas sensaciones de malestar son frecuentes y pueden darse al poco tiempo de consumo.
• Vértigo, mareos y dolor de cabeza: Sensaciones que disminuyen significativamente la calidad de vida y autonomía de la persona mayor.
• Las benzodiazepinas pueden tener efectos negativos sobre los sistemas de coordinación neuromuscular, observándose casos de descoordinación y/o enlentecimiento motor, lo que aumenta el riesgo de caídas. En esta línea se ha estudiado que el clonazepam puede aumentar este riesgo en un 20%, lo cual es muy complejo dado el potencial de fracturas de cadera y el impacto en la autonomía de una persona mayor.

Relacionados con el Uso Crónico (+3 meses)

• Aumento significativo de síntomas ansiosos: Este efecto “paradójico” es muy frecuente, generando la reaparición de síntomas de ansiedad hasta 3 veces más graves que su presentación inicial.
• Sintomatología depresiva: Se ha reportado el desarrollo de fatiga crónica, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, entre otras alteraciones propias de enfermedad depresiva, lo que a menudo confunde el diagnóstico de profesionales no especializados.

Advertencias y Otras Precauciones

• Interacciones medicamentosas: Es peligroso asociar estos medicamentos con otros depresores del sistema nervioso central, como algunas drogas o alcohol, ya que aumenta el grado de ebriedad y se pueden producir problemas respiratorios y compromisos de conciencia. El uso de benzodiazepinas junto con medicamentos opioides (para el dolor o la tos) puede producir efectos secundarios graves, incluyendo respiración lenta o problemas para respirar, y la muerte.
• Embarazo y lactancia: No se recomienda el clonazepam durante la lactancia o el embarazo. En el primer trimestre de gestación se asocia a riesgo de malformaciones congénitas, y su uso crónico durante el embarazo puede causar síndrome de abstinencia neonatal. El clonazepam se excreta con la leche materna, pudiendo alcanzar niveles tóxicos en el lactante.
• Condiciones médicas preexistentes: Informe a su médico si tiene o ha tenido glaucoma, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar o renal, o fenilcetonuria (PKU).
• Riesgo de caídas: El clonazepam puede causar mareos, somnolencia y sensación de inestabilidad, lo que puede provocar caídas y fracturas óseas. Este riesgo es mayor en personas mayores y frágiles.
• Salud mental: La salud mental puede cambiar de maneras inesperadas, pudiendo surgir tendencias suicidas. Es fundamental llamar al médico inmediatamente si se experimentan síntomas nuevos o que empeoran, como depresión, nerviosismo, inquietud, mal humor, ataques de pánico o cambios en el estado de ánimo o conducta.
• Actividades peligrosas: Este medicamento puede ocasionar somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria hasta saber cómo le afecta.
• Supervisión médica: Antes de tomar cualquier medicamento, debe estar prescrito y supervisado por un médico. Se deben realizar análisis de sangre si se toma el medicamento durante un periodo largo.

Administración y Dosificación

La presentación del clonazepam es en comprimidos y comprimidos de disolución oral (que se disuelven rápidamente en la boca) para administrarse por vía oral. Se toma de una a tres veces al día, con o sin alimentos, aproximadamente a la misma hora todos los días. La dosis depende de varios factores como la edad, el peso y la enfermedad a tratar. Es posible que el médico indique iniciar con una dosis baja y aumentarla gradualmente, no más de una vez cada 3 días.

Para los comprimidos de disolución oral, no se debe empujar el comprimido a través de la lámina; en cambio, despegue el envase de aluminio con las manos secas, coloque el comprimido en la boca inmediatamente y tráguelo con o sin líquido.

Almacene este medicamento a temperatura ambiente en un lugar seco, fuera del alcance de los niños y de otras personas que puedan hacer un uso indebido. Deseche los medicamentos sin usar o que hayan expirado según las indicaciones del farmacéutico.

Dependencia y Abstinencia

Todas las benzodiazepinas son adictivas. El uso crónico, es decir, por tiempo prolongado (más de 4 semanas), produce tolerancia, lo que significa que con el tiempo la persona necesita usar dosis cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. Además, las benzodiazepinas pueden causar dependencia física. Reducir la dosis o dejar de tomar este medicamento de repente puede causar un síndrome de abstinencia, el cual puede poner en riesgo la vida.

Los síntomas de abstinencia pueden incluir movimientos inusuales, zumbido en los oídos, ansiedad, problemas de memoria, dificultad para concentrarse, problemas para dormir, convulsiones, temblores, espasmos musculares, cambios en la salud mental, depresión, así como síntomas físicos como taquicardia, sudoración, vértigos y sensación de angustia. Por ello, la suspensión del medicamento debe ser programada y lenta, bajo estricta supervisión médica. La velocidad y la magnitud del retiro dependen de la dosis y el tiempo de uso.

La des-prescripción de benzodiazepinas es un proceso complejo y requiere un seguimiento profesional riguroso.

Eficacia del Clonazepam en Trastornos de Ansiedad: Evidencia Clínica

Profesionales del Massachussets General Hospital (MGH) han investigado los trastornos de ansiedad durante más de 20 años. Inicialmente, el alprazolam se consideró útil por su efecto inmediato y perfil favorable de efectos adversos. Sin embargo, su farmacocinética de corta duración podía llevar al "síndrome del reloj" (reaparición de síntomas). Este hallazgo condujo a la evaluación del clonazepam, una benzodiazepina cuya vida media prolongada evitaría el efecto de rebote observado con el alprazolam.

Numerosos estudios y observaciones clínicas confirmaron la eficacia del clonazepam para el tratamiento de pacientes con trastornos de ansiedad y trastornos afectivos. Se demostró su efectividad para inhibir ataques de pánico y para el tratamiento a largo plazo sin que se asociara con taquifilaxia (disminución del efecto con el tiempo). El cambio de alprazolam por clonazepam resultó favorable en pacientes con ansiedad inter-dosis debido a la disminución de la frecuencia de las dosis.

Tanto el clonazepam como el alprazolam son significativamente superiores al placebo para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La eficacia del clonazepam también se ha observado en individuos con fobia social.

Enfoque Integral y Alternativas No Farmacológicas

Dado los posibles perjuicios del consumo inadecuado de benzodiazepinas, la prescripción de clonazepam debe ser una gran ayuda a corto plazo para el malestar de una persona mayor, debido a su rápido mecanismo de acción y su efectividad comprobada frente a cuadros de ansiedad de mayor severidad. Sin embargo, será fundamental un estudio bioquímico y clínico completo antes de la prescripción por parte de su médico tratante, y la administración deberá ser lo más acotada posible en el tiempo.

Se recomienda complementar el tratamiento con psicoterapia, de tal manera de adquirir herramientas no farmacológicas para el manejo de la ansiedad, como ejercicios de respiración, técnicas de relajación, estrategias de afrontamiento y, para el insomnio, la higiene del sueño. La terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, ha demostrado ser útil para favorecer la suspensión del tratamiento con clonazepam o alprazolam en pacientes con trastornos de ansiedad.

Es crucial no usar estos medicamentos para situaciones difíciles de la vida cotidiana, por más que sean complejas, ya que "uno no medica los sentimientos".

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