Cláusulas de Seguro de Invalidez, Desempleo e Incapacidad Temporal: Guía Completa

Las cláusulas de seguro de invalidez, desempleo e incapacidad temporal son componentes esenciales de diversas pólizas de seguro, diseñadas para proteger a los trabajadores frente a situaciones que les impidan generar ingresos. Estas coberturas ofrecen un soporte económico crucial cuando un asegurado se encuentra en un estado de incapacidad para trabajar o en situación de desempleo involuntario.

Introducción a las Coberturas de Seguro

La incapacidad temporal se refiere a la situación en la que un trabajador, ya sea dependiente o independiente, se ve imposibilitado de realizar sus labores habituales durante un período determinado debido a una condición médica. Este derecho permite al trabajador ausentarse o reducir su jornada laboral, cumpliendo con una indicación profesional de un médico, dentista o matrona.

Es IMPORTANTE destacar que el asegurado solamente podrá invocar una de las dos coberturas disponibles: Desempleo o Incapacidad Temporal. La elección dependerá de la condición laboral en que se encuentre el asegurado a la fecha del siniestro (desempleo o incapacidad), siempre y cuando cumpla las condiciones de cobertura. En ningún momento se podrá solicitar indemnización por ambas coberturas de forma simultánea.

Condiciones y Requisitos para Denunciar un Siniestro

Es fundamental tener en cuenta ciertos plazos y condiciones al momento de denunciar un siniestro relacionado con incapacidad temporal o desempleo. Se recuerda que el asegurado debe esperar a haber cumplido un mínimo de 30 días corridos en situación de desempleo o con licencias médicas continuas para poder efectuar la denuncia de su siniestro. Esta espera asegura que la situación sea continuada y cumpla con los requisitos de la póliza.

Una vez producido el Desempleo Involuntario o la Incapacidad Total Temporal o la Invalidez Total y Permanente, el ASEGURADO o CONTRATANTE deberá comunicarlo por escrito a La COMPAÑÍA, dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha en que se haya tornado conocimiento del hecho, utilizando el formulario de presentación de siniestros proporcionado por La COMPAÑÍA.

Proceso de Comunicación y Notificación

Una vez presentado el denuncio del siniestro, el asegurado recibirá la primera comunicación por parte del liquidador de seguros. Esta comunicación se efectuará entre los días 15 y 20 hábiles, contados a partir de la fecha en que se realizó la denuncia del siniestro. Este plazo permite a la aseguradora evaluar la información inicial y preparar los siguientes pasos del proceso.

Para consultas específicas o información adicional, los asegurados pueden comunicarse con la entidad financiera o aseguradora correspondiente, por ejemplo, Scotiabank al número 600 600 1100. La disponibilidad de esta vía de contacto puede depender de la póliza contratada.

Gestión de la Incapacidad Temporal y Subsidios

Alcance y Duración del Subsidio por Incapacidad Laboral

El subsidio se paga desde el día en que ocurrió el accidente o se comprobó la enfermedad profesional, por todo el período en que el trabajador/a requiera guardar reposo, y hasta que se encuentre en condiciones de ser dado de alta para reintegrarse a sus labores y jornada de trabajo habituales.

La mantención del subsidio está determinada por el período de tratamiento para la curación completa o la declaración de invalidez, aun cuando mientras se encuentre percibiendo el beneficio, se ponga término a su relación laboral.

Si al cabo de las 52 ó de las 104 semanas, según sea el caso, no se hubiere logrado su curación y/o rehabilitación, se presumirá que el trabajador/a presenta un estado de invalidez por lo que procederá constituirle una pensión de invalidez transitoria.

El pago de la indemnización por Incapacidad Total Temporal se efectuará al término de cada treinta (30) días calendarios de acreditada dicha situación. Queda establecido que no se concederá indemnización alguna por períodos menores de treinta días.

Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral

Para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, no se consideran las remuneraciones ocasionales ni aquellas que corresponden a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo aguinaldos o bonos pagados en fechas específicas.

Las remuneraciones variables, tratos, comisiones, primas y otras, con arreglo al contrato de trabajo, deben incluirse en el cálculo de los subsidios.

Según ya se adelantó, los funcionarios públicos que sufran accidentes del trabajo o a quienes se diagnostique una enfermedad profesional, gozarán del total de sus remuneraciones durante el período de incapacidad laboral.

Si el subsidio diario calculado resulta inferior al monto del subsidio diario mínimo establecido en la normativa legal, se aplicará este último. Las rentas por las cuales un trabajador hubiere cotizado de forma complementaria, se adicionarán a la renta imponible anual y la suma total se dividirá por doce.

La base de cálculo del subsidio correspondiente a los trabajadores independientes del artículo 89 de la Ley N°20.255, será equivalente al promedio de las rentas mensuales imponibles, del subsidio, o de ambos, por los que hubieren cotizado para el Seguro de la Ley N°16.744, en los últimos 6 meses anteriores al mes en que se inicia la incapacidad temporal producto de un accidente del trabajo o de una enfermedad profesional.

Se toman en cuenta tanto el límite máximo como el mínimo imponible para calcular la remuneración mensual. Con el fin de que las cifras utilizadas en el cálculo sean equivalentes a las que el beneficiario habría obtenido si hubiera trabajado el tiempo pactado, se deben amplificar los montos incluidos en el cálculo del subsidio cuando los meses considerados tengan menos días que los pactados.

Por ejemplo, si el trabajador tiene pactadas remuneraciones mensuales y en uno de los meses que sirven de base de cálculo, trabaja menos de 30 días, el monto de la remuneración imponible que percibió por los días trabajados debe dividirse por el número de días a los que ésta corresponda, obteniendo así el monto de la remuneración imponible diaria. Este monto deberá multiplicarse por 30 para obtener la remuneración imponible mensual amplificada. Por otra parte, si en el contrato de trabajo se hubiese convenido prestar servicios por un número determinado de días de la semana, se deberán amplificar los días efectivamente trabajados respecto al total de días pactados en el respectivo contrato de trabajo.

Remuneración Imponible y Límites

Para efectos de lo dispuesto en la legislación vigente, se considerará como remuneración del trabajador dependiente, aquella regulada en el Capítulo V del Código del Trabajo.

• La remuneración mínima imponible para un trabajador dependiente no podrá ser inferior a un ingreso mínimo mensual para fines remuneracionales, para una jornada completa o proporcional a la pactada, ni superior al límite máximo imponible establecido en el inciso primero del artículo 16 del D.L. N°3.500 de 1980.
• El tope imponible para trabajadores cotizantes a alguno de los regímenes administrados por el Instituto de Previsión Social será de 60 Unidades de Fomento (UF).
• Tratándose de los trabajadores independientes señalados en el artículo 88 de la Ley N°20.255, la renta imponible será anual y corresponderá al 80% del conjunto de rentas brutas anuales gravadas por el citado artículo 42 N°2 de la Ley sobre Impuesto a la Renta, obtenidas en el año calendario anterior a la declaración de dicho impuesto. Esta no podrá ser inferior a cuatro ingresos mínimos mensuales para fines remuneracionales, ni superior al producto de multiplicar por 12 el límite máximo imponible establecido en el inciso primero del artículo 16 del D.L. N°3.500 de 1980.
• Si durante el año calendario anterior al de la declaración de Impuesto a la Renta, el trabajador independiente hubiere percibido remuneraciones como trabajador dependiente y rentas del artículo 42 N°2 de la Ley sobre Impuesto a la Renta, la cotización para el Seguro de la Ley N°16.744, en calidad de trabajador independiente, se calculará sobre el monto de la renta imponible para pensiones determinada por el Servicio de Impuestos Internos.
• En el caso de los trabajadores independientes del artículo 89 de la Ley N°20.255, la renta imponible para el Seguro de la Ley N°16.744, será la misma que declare para el pago de sus cotizaciones para pensiones y salud. Dicha renta no podrá ser inferior a un ingreso mínimo mensual para fines no remuneracionales, ni superior al límite imponible que resulte de la aplicación del artículo 16 del D.L. N°3.500.
• El límite máximo imponible establecido en el citado artículo 16 del D.L. N°3.500, será determinado cada año por la Superintendencia de Pensiones y regirá a partir del primer día del respectivo año.

La remuneración afecta a impuesto es equivalente a la remuneración imponible con deducción de las cotizaciones de cargo del trabajador, incluida la cotización para el seguro de cesantía de cargo del trabajador. Por su parte, la cotización para salud, está dentro de las excepciones sólo hasta un monto máximo, equivalente al 7% del límite imponible que resulte de aplicar el artículo 16 del D.L. N°3.500.

Reglamentación y Procedimientos de Licencias Médicas

El reglamento de licencias médicas establece las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden implementar para garantizar la correcta autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas presentadas. Entre estas medidas, se contempla la facultad de solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.

Causales de Rechazo de Licencias Médicas

La Isapre y la COMPIN tienen la facultad de rechazar, reducir o ampliar el período de reposo indicado en una licencia médica. Algunas de las situaciones que pueden llevar al rechazo de una licencia médica incluyen:

• Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica.
• Cuando falte la firma del trabajador.
• Cuando una licencia médica haya sido objeto de enmiendas o correcciones.

Es importante destacar que la naturaleza crónica o irrecuperable de una patología no es suficiente por sí sola para rechazar una licencia médica. Se debe realizar un análisis exhaustivo de la situación individual de cada persona, determinando si al finalizar el período de reposo estará en condiciones de reintegrarse a sus labores. La pérdida de la temporalidad de la licencia médica ocurre cuando no se cumplen los propósitos originales de la misma, que es permitir al trabajador reposar para recuperar su salud y volver a trabajar. El incumplimiento del reposo indicado también puede invalidar la licencia.

Fiscalización y Reclamo

Las Isapres también pueden realizar visitas domiciliarias a las personas que se encuentran con licencia médica. El objetivo de estas visitas es establecer un contacto directo y personal con el trabajador para verificar el cumplimiento del reposo indicado. En caso de que la entrevista se realice con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigir identificación y advertir sobre la responsabilidad por la información proporcionada.

Frente a un rechazo o reducción de una licencia médica, el cotizante de Isapre debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente a su domicilio. A requerimiento del trabajador o del empleador, la Isapre está obligada a entregar una copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

Documentación Necesaria para el Pago de Subsidios

Tanto el empleador como el trabajador deben presentar una serie de documentos para acceder al beneficio del subsidio por incapacidad temporal:

Documentación a presentar por el empleador:

• Copia del contrato de trabajo actualizado o certificado que informe el monto de la remuneración imponible (para trabajadores del sector público).
• Liquidaciones de sueldo de los 3 meses calendarios anteriores al inicio del reposo laboral, accidente o diagnóstico de enfermedad profesional.
• Copia del Formulario Único de Notificación (FUN) si el trabajador está afiliado a una ISAPRE.
• En caso de reingreso del trabajador después de un alta médica por el mismo siniestro, se debe adjuntar un certificado de vigencia laboral que respalde los días sin reposo.

Documentación a presentar por el trabajador:

• Certificado de Cotizaciones del IPS o AFP correspondiente a los 3 meses calendarios anteriores al inicio del reposo laboral.
• Comprobante de pago de subsidio por accidente o enfermedad de origen común, si aplica.
• Finiquito con otro empleador, si existió dentro de los 3 meses previos al inicio del reposo.
• Copia del nuevo FUN en caso de cambios en el precio del plan de salud pactado con la ISAPRE.
• Antecedentes que respalden la circunstancia de no haber trabajado uno o más días dentro de los 3 meses previos al inicio del reposo.

Dónde Presentar la Documentación

La documentación puede ser enviada a través de la plataforma web de empresas de la entidad administradora de salud o previsional. El trabajador debe acercarse a la sucursal más cercana con la documentación requerida.

Proceso y Fechas de Pago de Subsidios

La entidad encargada (por ejemplo, ACHS) efectúa el pago de subsidios a través de vale vista de un banco o mediante transferencia bancaria a la cuenta registrada por el empleador. Si no es posible retirar el vale vista, se puede autorizar a otra persona mediante un poder simple.

Los pagos se realizan generalmente los días cercanos al 15 y 30 de cada mes. Si la documentación es entregada por el empleador después del plazo establecido, el pago se efectuará en la siguiente fecha de pago programada. Se recomienda consultar el calendario de pagos disponible.

Motivos por los Cuales Podría No Recibirse el Pago del Subsidio:

• Entrega de documentos fuera de plazo o documentación incompleta por parte del empleador.
• No asistencia a un control médico, lo que resulta en la finalización automática del reposo y del pago del subsidio.
• Calificación del paciente y no acogida del accidente o enfermedad por la Ley 16.744.

Aportes Previsionales Durante Períodos de Subsidio

Durante los períodos de subsidio por incapacidad temporal, la entidad administradora de salud o previsional se encarga de pagar directamente los aportes previsionales correspondientes al fondo de pensiones y salud a las distintas instituciones. La base para determinar el monto a pagar es la renta imponible del trabajador previo al reposo.

En el caso de trabajadores con contrato indefinido, se retendrá el 0.6% del monto del subsidio para el aporte del trabajador al seguro de cesantía. Los aportes del seguro de invalidez y supervivencia, las cotizaciones de cargo del empleador del seguro de cesantía y la asignación familiar deben ser pagados íntegramente por el empleador.

No procede descontar las cotizaciones señaladas para los trabajadores acogidos a pensión de vejez o invalidez total en el Sistema de Pensiones. Asimismo, no procede descontar las cotizaciones a los afiliados mayores de 65 años de edad si son hombres, o mayores de 60 años de edad si son mujeres, no pensionados de vejez, que hayan manifestado expresamente su voluntad de acogerse a la exención prevista en el artículo 69 del D.L. N°3.500. En todo caso, para estos trabajadores, deberá descontarse la cotización para salud que establece el artículo 85 del D.L. N°3.500.

Por otra parte, no procede descontar la cotización por trabajos pesados a que se refiere el artículo 17 bis del D.L. N°3.500. Tampoco se aplica en casos de desahucio para imponentes de regímenes previsionales administrados por el Instituto de Previsión Social que tengan entre sus beneficios el desahucio y los afiliados al Sistema de Pensiones del D.L. N°3.500.

Consideraciones Adicionales sobre Invalidez y Permanencia

El seguro de invalidez y sobrevivencia es un sistema único y permanente que subsiste durante toda la vida del afiliado. Se considera pensión de invalidez total para afiliados con una pérdida de su capacidad de ganancia, presumiblemente permanente, igual o superior al 50% y menor al 70%. La invalidez total y permanente se define, en el contexto de algunas pólizas, como una pérdida de a lo menos 2/3 de la capacidad de ganancia. Estas coberturas pueden aplicarse al saldo insoluto de créditos hipotecarios, en casos de declaración de invalidez total permanente del asegurado.

Entre los tipos de invalidez se encuentran aquellas que producen invalidez total, o gran invalidez, la cual implica la necesidad de asistencia de una tercera persona para realizar los actos esenciales de la vida.

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