Clasificación y Abordaje de la Depresión en el Adulto Mayor

La depresión, un trastorno mental común, se manifiesta por un estado de ánimo constantemente deprimido y una pérdida de interés o placer en actividades que antes eran disfrutadas. Padecer depresión puede afectar todos los ámbitos de la vida de una persona, y es un problema de salud que impacta de forma silenciosa al adulto mayor. Según datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2023), se estima que aproximadamente 280 millones de personas en el mundo padecen este trastorno, afectando al 5% de los adultos globalmente (4% entre hombres y 6% entre mujeres), y específicamente al 5,7% de los adultos mayores de 60 años. A pesar de su prevalencia, una encuesta en España (Pfizer, 2024) reveló que un 47,6% de las personas encuestadas tendrían dudas al identificar la depresión, incluso conociendo sus síntomas. Esta situación es aún más crítica en el adulto mayor, donde la depresión es a menudo subdiagnosticada o tratada inadecuadamente, con solo un 15% de los adultos mayores con depresión recibiendo un tratamiento adecuado (GUMAY, 2012).

¿Qué es la Depresión Mayor?

El término depresión mayor hace referencia a una condición de salud mental que provoca un estado de ánimo persistentemente bajo o deprimido y una pérdida de interés por las actividades que antes resultaban placenteras. Este trastorno también puede tener un impacto importante en el sueño, el apetito y la capacidad de pensar. La depresión mayor constituye una condición crónica, pero tiende a manifestarse en episodios que pueden durar varias semanas o meses. Es crucial diferenciar la depresión como trastorno crónico de los episodios depresivos, que son períodos específicos de síntomas intensificados.

Criterios Diagnósticos del Trastorno Depresivo Mayor (DSM-5-TR y CIE-10)

Para un diagnóstico de depresión mayor, los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR, 2011) y la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 2013) indican que la persona debe manifestar al menos cinco de los siguientes síntomas, durante un período de 2 semanas consecutivas. Es fundamental que al menos uno de los síntomas sea el estado de ánimo deprimido o la pérdida de interés o placer:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según lo comunica el propio paciente (se siente triste o vacío) o las personas de su entorno (se encuentra lloroso o triste).
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (anhedonia).
• Pérdida importante de peso sin hacer dieta, o aumento de peso (un cambio de más del 5% en 1 mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otras personas).
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
• Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días.
• Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

Para recibir un diagnóstico de depresión mayor, estos síntomas deben causar a la persona un malestar clínicamente significativo o un deterioro de su funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes. Asimismo, los síntomas no deben ser el resultado del abuso de sustancias u otra condición médica. La CIE-10 clasifica la depresión mayor dentro de los trastornos del humor o afectivos (F30-F39), y el DSM-5 divide los "trastornos del estado de ánimo" en "trastornos depresivos" y "trastornos bipolares", manteniendo criterios similares para el episodio depresivo mayor.

Clasificación de los Trastornos Depresivos

La depresión, más allá de ser un término ampliamente utilizado, abarca una serie de condiciones y características específicas. Estos tipos van desde episodios temporales de desánimo hasta patologías crónicas y severas, resaltando la diversidad y complejidad del espectro depresivo.

Por Intensidad y Curso

• Trastorno depresivo mayor (o depresión grave): Se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer y disfrutar de actividades que antes resultaban placenteras. La depresión grave incapacita a la persona y le impide desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir una sola vez en el curso de la vida de una persona, pero generalmente ocurre de vez en vez, durante toda su vida. Los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves, en función del número y la intensidad de los síntomas, así como de las repercusiones en el funcionamiento de la persona.
• Trastorno depresivo persistente (o distimia): También conocido como distimia, se caracteriza por sus síntomas menos graves y de larga duración (dos años o más en adultos, o uno en niños, niñas y adolescentes). Aunque los síntomas menos graves pueden no incapacitar a una persona, sí pueden impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con distimia también pueden padecer uno o más episodios de depresión grave a lo largo de sus vidas.
• Trastorno depresivo de un solo episodio: La persona experimenta un primer y único episodio depresivo.
• Trastorno depresivo recurrente: La persona ha padecido ya al menos dos episodios depresivos.
• Depresión reactiva: Los síntomas aparecen en relación con una situación que los ha podido propiciar y que ha acontecido en los 3 meses previos.

Tipos Específicos

• Depresión con síntomas psicóticos: Algunas personas que sufren depresión grave pueden mostrar síntomas adicionales como alucinaciones (sentir y, en algunos casos, escuchar, oler, ver o saborear cosas que no existen) y pensamientos delirantes (ilusiones y convicciones que es improbable que sean reales). Estos delirios suelen estar relacionados con el estado anímico y giran en torno a temas de culpabilidad, desgracia, desastres próximos o pecados. La presencia de estos delirios hace que esta variante de depresión sea particularmente difícil de manejar.
• Trastorno depresivo inducido por medicamento o sustancia: Se refiere a un cambio persistente y significativo en el estado de ánimo de una persona, que se manifiesta principalmente por estar deprimido y la disminución del placer o interés en la mayoría de las actividades. Esta alteración suele surgir durante o poco después de la intoxicación, abstinencia de una sustancia, o exposición a un medicamento. Es crucial distinguir esta condición de los síntomas comunes de intoxicación o abstinencia estándar, y solo debe diagnosticarse si los síntomas son lo suficientemente graves como para requerir atención clínica. Este tipo es especialmente relevante en adultos mayores debido a la polifarmacia.
• Reacción de duelo: Es una reacción común a la muerte de una persona querida que puede requerir tratamiento. Puede presentar síntomas de depresión mayor y su duración es variable.

Además, es importante mencionar el trastorno bipolar, donde los episodios depresivos alternan con periodos de episodios maníacos, que incluyen euforia o irritabilidad, mayor actividad o energía, y otros síntomas como aumento de la verborrea, pensamientos acelerados, mayor autoestima, menor necesidad de dormir, distracción y comportamiento impulsivo e imprudente.

La Depresión en el Adulto Mayor: Particularidades y Desafíos

La depresión no es algo normal en el proceso de envejecimiento. Aunque la mayoría de los adultos mayores se sienten satisfechos con sus vidas a pesar del aumento de dolores físicos, la presencia de sintomatología depresiva constituye uno de los problemas de salud más frecuentes en esta población, e impacta fuertemente en su calidad de vida.

Síntomas Atípicos y Dificultades Diagnósticas

En el adulto mayor, las alteraciones del ánimo pueden ser poco expresivas y diferir de las manifestaciones típicas en adultos más jóvenes. A menudo, la tristeza es uno de los síntomas menos frecuentes o se presenta de forma más compleja al ser tratada. En cambio, son más frecuentemente subdiagnosticadas y/o subtratadas la somatización, la irritabilidad, el insomnio, el abatimiento funcional y las alteraciones cognoscitivas. Esto se debe al estigma asociado a la depresión y la creencia errónea de que esta es parte normal del envejecimiento. La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se suele plantear a partir de datos observacionales poco específicos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención, y verbalización de ideas pesimistas (culpa, hipocondría, ruina).

Prevalencia y Factores de Riesgo en la Vejez

Se estima que el 5,9% de los adultos de 70 años o más experimentan depresión. La prevalencia de depresión sube conforme la edad avanza y baja con niveles de educación más altos. Un estudio en México encontró una prevalencia del 36% en adultos mayores en Guadalajara, con un 43% en mujeres y un 27% en hombres. Se ha observado una prevalencia de depresión a nivel nacional del 4,5% en adultos mayores, con un 5,8% en mujeres y un 2,5% en hombres. Un estudio realizado en una casa hogar para ancianos (con una muestra de 24 residentes, promedio de edad de 79.7 años) reveló que el 21% se encontraba "Moderadamente Deprimido" y el 29% "Severamente Deprimido".

Los factores de riesgo que contribuyen a la depresión en la vejez son multifactoriales y complejos, incluyendo interacciones entre elementos biológicos, genéticos, psicológicos y sociales:

• Pérdidas significativas: La pérdida de un ser querido (un 50% de los residentes del estudio en casa hogar eran viudos), la falta de actividad laboral (jubilación o desempleo) y el aislamiento social son elementos clave. La edad avanzada, especialmente en grupos de 80 a 84 años, también se asocia con un mayor riesgo.
• Enfermedades crónicas y discapacidad: La depresión es más común entre personas con enfermedad física crónica. Problemas físicos pueden exacerbar la depresión y, a su vez, la depresión puede afectar negativamente al curso de la patología física. Se encontró una prevalencia del 31% en Diabetes Mellitus y 15% en Hipertensión Arterial en adultos mayores deprimidos en un estudio, y niveles de depresión del 32.5% para leve, 44.5% para media y 2.5% para severa en adultos mayores con discapacidad física que resulta en un nivel mayor de dependencia (Noa, 2010).
• Factores sociales y económicos: El bajo nivel de recursos económicos, las circunstancias laborales y las familias disfuncionales aumentan la vulnerabilidad. Las personas en desempleo y baja laboral presentan depresiones con mayor frecuencia.
• Factores psicológicos: Experiencias tempranas de pérdida, abuso o negligencia pueden aumentar la vulnerabilidad. Suelen estar presentes patrones de pensamiento negativos y una autoestima baja. Un estudio en ancianos institucionalizados mostró que a mayor nivel de autoestima, menor depresión; y a mayor nivel de ansiedad, mayor probabilidad de depresión (Canto, 2010).
• Factores genéticos y biológicos: Los antecedentes familiares de depresión pueden aumentar las probabilidades de desarrollar dicho trastorno, con una heredabilidad estimada entre el 30% y el 40% (Sullivan, Neale & Kendler, 2000). Desequilibrios en neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, así como alteraciones en los volúmenes cerebrales regionales (particularmente el hipocampo) y cambios funcionales en circuitos cerebrales, pueden influir significativamente (Otte et al., 2016).
• Género: La depresión es aproximadamente 1,5 veces más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, con tasas más elevadas entre mujeres jubiladas y sedentarias. Elementos biológicos como factores hormonales y psicosociales únicos de la mujer pueden estar relacionados. Sin embargo, los hombres también experimentan la depresión, a menudo manifestándola con abuso de alcohol/drogas, frustración, irritabilidad, enojo o comportamientos riesgosos, y tienen una mayor mortalidad por suicidio.

Comorbilidad en el Adulto Mayor

La depresión en el adulto mayor rara vez se presenta de forma aislada. Está estrechamente relacionada con otros trastornos mentales y condiciones físicas (Steffen et al., 2020):

• Trastornos de ansiedad: Entre el 50% y el 60% de las personas con antecedentes de depresión a lo largo de su vida también presentan al menos un trastorno de ansiedad (Hirschfeld, 2001). Estos trastornos suelen coexistir en el mismo período de tiempo.
• Abuso de sustancias: La depresión puede concurrir con el abuso de alcohol y otras sustancias. Las personas con adicciones patológicas pueden desarrollar un trastorno depresivo.
• Enfermedades somáticas crónicas: La depresión es un factor de riesgo independiente y pronóstico negativo para muchas enfermedades crónicas, como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, trastornos respiratorios crónicos y artritis (Egede, 2004). También es frecuente su asociación con trastornos de la conducta alimentaria y algunos trastornos de la personalidad.
• Otras condiciones: También se ha descrito una asociación entre migraña y depresión, donde los pacientes con depresión mayor presentan mayor riesgo de sufrir migraña y viceversa (Breslau et al., 2000).

Riesgo de Suicidio

La depresión es uno de los factores más asociados a la conducta suicida. Se ha estimado que el riesgo de suicidio es cuatro veces mayor en las personas con depresión en comparación con la población general, y 20 veces mayor en el caso de la depresión grave (Grupo de Trabajo GPC, 2012). En las personas mayores, la tasa de suicidio es aproximadamente el doble que la de los grupos de edad más jóvenes. El 90% de los pacientes mayores de 75 años que se suicidan sufren depresión clínicamente diagnosticada (Sable, 2012). Factores como el sexo masculino, historia familiar de trastorno mental, intento de suicidio previo, niveles más graves de depresión, presencia de desesperanza y trastornos comórbidos (especialmente ansiedad y abuso de alcohol y otras drogas) incrementan este riesgo (Hawton et al., 2013).

Diagnóstico de la Depresión en el Adulto Mayor

La depresión clínica a menudo se diagnostica mediante una combinación de test psicodiagnósticos y entrevistas con el paciente. Realizar un diagnóstico suele ser complejo debido a las diversas formas de manifestación de la depresión mayor. La identificación temprana es fundamental para buscar apoyo a tiempo y reducir posibles complicaciones.

Instrumentos de Evaluación

Para realizar un diagnóstico, se pueden administrar herramientas como cuestionarios o test de depresión. Algunos de los más utilizados son:

• El Inventario de Depresión de Beck (BDI).
• La Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión (CES-D).
• La EQ-5D.
• La Escala de depresión de Hamilton (HAM-D).
• La Escala de Evaluación Geriátrica de Yesavage (diseñada por Brink y Yesavage en 1982), fue especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos. Este instrumento está constituido por 30 preguntas con respuestas dicotómicas (sí/no), otorgando un valor de un ítem por cada una, con límites de referencia para interpretar el resultado: 0-10 ítems (estado normal), 11-14 ítems (moderadamente deprimido) y 15-30 ítems (severamente deprimido).

Tratamientos para la Depresión en el Adulto Mayor

El abordaje del trastorno depresivo mayor suele requerir una combinación de tratamientos adaptados a las necesidades de cada persona, especialmente en adultos mayores. La elección del tratamiento puede variar según la intensidad de los síntomas, la presencia de otras condiciones médicas o psicológicas, y las preferencias individuales.

Opciones Terapéuticas

• Psicoterapia: Los tratamientos psicológicos son a menudo la primera línea contra la depresión, especialmente en casos leves. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se centra en el cambio de procesos de pensamiento negativos y comportamientos que contribuyen a los síntomas, mostrando pruebas prometedoras para la depresión mayor (Cuijpers et al., 2013). Otras terapias utilizadas son la terapia interpersonal y la terapia de apoyo, así como el tratamiento para la resolución de problemas y la activación conductual. La psicoterapia puede llevarse a cabo cara a cara, en línea o a través de manuales de autoayuda.
• Tratamiento farmacológico: En casos de depresión moderada o grave, la medicación suele combinarse con tratamientos psicológicos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram, son comúnmente prescritos. Los antidepresivos de las nuevas generaciones son relativamente seguros. Es importante saber que los efectos pueden tardar algunas semanas (entre 2 y 6 semanas para notar mejoría, y 6 a 8 semanas para ser plenamente eficaces) en notarse y que pueden aparecer efectos secundarios, lo que a veces lleva al abandono prematuro. Si hay síntomas psicóticos, es importante recetar un fármaco antipsicótico. En pacientes con depresión resistente al tratamiento, la terapia electroconvulsiva (TEC) representa una intervención con mayor evidencia empírica de eficacia (Otte et al., 2016).
• Combinación de tratamientos: En muchas situaciones, combinar psicoterapia y medicación puede ofrecer resultados más favorables que utilizar solo una de estas intervenciones, sobre todo en casos de depresión grave o resistente.
• Terapia electroconvulsiva (TEC): Se utiliza en los casos de depresión mayor grave que no han respondido al tratamiento, o como primera opción en los casos con riesgo elevado de suicidio o negativa a comer.

Consideraciones Específicas para el Adulto Mayor

Los proveedores de atención de salud deben tener presentes los posibles efectos adversos de los antidepresivos, las posibilidades de llevar a cabo uno u otro tipo de intervención y las preferencias individuales. El seguimiento y ajuste por parte de profesionales de la salud mental es crucial, evaluando la respuesta y ajustando la intervención según la evolución de los síntomas. Mantener la adherencia al tratamiento y contar con apoyo social son factores importantes para favorecer la recuperación y prevenir recaídas.

Además, puede ser importante hacer partícipes a las personas más cercanas a la persona que sufre de depresión, ofreciendo apoyo a familiares y amigos sobre cómo comportarse con una persona deprimida para conseguir que el proceso terapéutico sea aún más fructífero. Los programas de ejercicio para las personas mayores también pueden ser eficaces para prevenir la depresión.

Cuándo Buscar Ayuda Profesional y el Cuidado Personal

Reconocer las señales de alerta del trastorno depresivo mayor puede ser clave para buscar apoyo a tiempo y reducir posibles complicaciones. Algunas señales que indican la conveniencia de consultar a un profesional de la salud mental son la persistencia de síntomas de tristeza, apatía o pérdida de interés que se mantienen durante más de dos semanas y afectan la vida cotidiana, así como la dificultad para cumplir con las responsabilidades.

El cuidado personal es fundamental en el manejo de los síntomas de la depresión y el fomento del bienestar general. Algunas recomendaciones incluyen:

• Mantenerse activo y seguir haciendo cosas que solía disfrutar.
• Mantener el contacto con amigos y familia.
• Hacer ejercicio a menudo, aunque solo sea dar un paseo.
• Seguir hábitos alimenticios y de sueño regulares.
• Evitar o reducir el consumo de alcohol y no tomar drogas ilícitas, que pueden empeorar la depresión.
• Contar a alguien de confianza cómo se siente.
• Acudir a un proveedor de atención de salud.

Prevención y Concienciación

Atender la depresión en adultos mayores puede contribuir significativamente a disminuir la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad, además de reducir costos de atención en salud. Sin embargo, existen importantes brechas de información y una notable falta de investigaciones sobre qué se debe hacer con los pacientes en este grupo de edad. Los programas de prevención, como los de ejercicio para personas mayores, han demostrado ser eficaces.

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