La neumonía es una infección pulmonar que ocasiona inflamación y daño al tejido pulmonar, específicamente a los alvéolos. En una persona con neumonía, estas estructuras se llenan de líquido inflamatorio o pus, impidiendo un intercambio de gases satisfactorio. Es la infección que produce un mayor número de ingresos hospitalarios, y alrededor del 10% de estos ingresos terminan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) debido a complicaciones.
Epidemiología y Mortalidad en la Población Anciana
La incidencia de la neumonía aumenta significativamente con la edad. Mientras que los adultos jóvenes (14-24 años) presentan una tasa de 4 casos por cada 1.000 habitantes, en los mayores de 85 años la incidencia asciende a 19 casos por cada 1.000 habitantes. El riesgo aumenta exponencialmente a partir de los 65 años, a causa del envejecimiento que debilita el sistema inmunitario.
En el mundo, la neumonía ocupa el tercer puesto en el ranking de las causas de mortalidad adulta. En España, la mortalidad total por neumonías en 2015 fue de 10.209 fallecidos (5.229 hombres y 4.980 mujeres), ocupando el puesto número 10 entre las causas de muerte. Esta cifra representa un empeoramiento respecto a 2014, cuando se registraron 8.445 fallecidos. En el contexto español, la neumonía es la sexta causa de muerte entre los ancianos y el cuarto diagnóstico más frecuente al alta de los hospitales de agudos.
Impacto de la Edad en la Hospitalización y Pronóstico
El pronóstico de la neumonía está íntimamente ligado a la edad del paciente, siendo peor en personas de más de 65 años debido a una menor defensa inmunológica. La gravedad y mortalidad de la neumonía varían mucho según la persona y sus factores de riesgo. En pacientes tratados de forma ambulatoria, la tasa de mortalidad es inferior al 1%.
La incidencia de la neumonía aumenta con la edad, de modo que entre los 65 y 74 años se calcula en 10/1.000 habitantes por año y en mayores de 85 de 29,4/1.000. Pese a los avances terapéuticos, aún se requiere ingreso en el 75% de los ancianos con neumonía. En los últimos 10 años, se ha producido un incremento en el diagnóstico de la neumonía en las altas de ancianos (de 54.941 altas en 2000 a 69.154 en 2010). Aunque la estancia hospitalaria en números totales se mantiene (654.000 días/año), la neumonía como causa de muerte se ha estabilizado e incluso tiende a disminuir (de 19,31 a 18,6 por 1.000 de los fallecimientos entre 2000 y 2010, respectivamente), reflejando una optimización en el tratamiento y una disminución progresiva de la estancia media hospitalaria (12 días en 2000 vs. 9,5 en 2010).
Factores de Riesgo y Agentes Etiológicos
Las principales causas de la neumonía en ancianos son variadas, incluyendo infecciones bacterianas, virales y fúngicas. Los microorganismos que más frecuentemente pueden infectar el pulmón son las bacterias y virus respiratorios.
Agentes Causales Bacterianos y Resistencia
El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es la bacteria más común que produce neumonía, siendo el agente causal principal en el 50-65% de los casos. La persistencia de altas tasas de resistencia antibiótica en España es notable: la resistencia a penicilina ha disminuido (22,3% actualmente vs. 33,9% en 1999), pero persiste en 21,8% a macrólidos (28% en 2001) y en 25% a eritromicina.
Otros agentes etiológicos implicados incluyen bacilos gram negativos (8,4-12%), Haemophilus influenzae (4-5,6%), Staphylococcus aureus (4,9%), gérmenes de la flora oral (2,1%) o Legionella (2,8-6%), y demás gérmenes atípicos (8-9,9%). La incidencia de Pseudomona aeruginosa varía entre el 2,6% y el 15,5%, relacionándose con inmunodepresión y EPOC.
Comorbilidades y Disfagia
El debilitamiento del sistema inmunitario asociado a la edad avanzada, así como múltiples patologías concomitantes, aumentan la susceptibilidad. Factores generales de riesgo incluyen el tabaquismo, la EPOC y su severidad, y condiciones de comorbilidad como diabetes, insuficiencia cardíaca, demencias, cáncer y otras, además de la debilidad y la institucionalización.
La neumonía por aspiración (NAS) es una variante grave, siendo la disfagia orofaríngea un mecanismo patogénico clave. La disfagia es frecuente y no siempre diagnosticada en ancianos; se detecta en el 13% de los ancianos en general, en la mitad de los ingresados en residencias, en más de un tercio de los pacientes con ictus y en el 60-80% de los que padecen enfermedades neurodegenerativas. Un estudio detectó disfagia en el 55% de los ancianos ingresados por neumonía, asociada a casos más graves, peor estado funcional, mayor comorbilidad y desnutrición. La NAS es más grave que la neumonía convencional, requiriendo ingreso en UCI con mayor frecuencia, presentando mayor mortalidad precoz y una estancia hospitalaria significativamente mayor.
Clasificación y Evaluación Diagnóstica
La neumonía puede clasificarse en diferentes tipos: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que se produce fuera de un entorno hospitalario; la neumonía intrahospitalaria o nosocomial; y la neumonía relacionada con la asistencia sanitaria (NACS).
Neumonía Asociada a Cuidados Sanitarios (NACS)
La NACS se define en pacientes que han estado hospitalizados más de 2 días en los 90 previos, residentes en centros asistidos, en tratamiento ambulatorio endovenoso, con quimioterapia, hemodiálisis o curas de lesiones cutáneas en los últimos 30 días, o convivientes de portadores crónicos de patógenos resistentes. La NACS se presenta en el 17-22% de las neumonías atendidas en el hospital. Afecta a pacientes de mayor edad y con más comorbilidades que la NAC, cursando con mayor mortalidad (19,8% vs. 10%), estancias hospitalarias más prolongadas (8,8% vs. 7,5%) y mayor gasto sanitario.
Neumonía
Escalas de Gravedad y Pronóstico
Para estratificar la gravedad y pronóstico, se utilizan escalas como el Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollado por Fine et al. en 1997, que valora 20 ítems para estratificar en 5 clases de riesgo. Otro índice, más sencillo, es el CURB-65, que valora 5 ítems: confusión, urea, frecuencia respiratoria, tensión arterial (Blood pressure) y edad ≥65 años. Un par de metaanálisis muestran que el PSI es el más sensible y el CRB-65 el más específico en la predicción de mortalidad.
Evaluación Diagnóstica
- Radiografía de tórax: Es el "gold standard", aunque en ancianos puede presentar hasta un 7% de falsos negativos inicialmente y una sensibilidad de solo un 65% en pacientes encamados. La resolución radiológica es lenta: 35% a las 3 semanas y 84% a los 3 meses. La sensibilidad diagnóstica ha sido del 93,1% (IC 95%, 75,8 a 98,8) en un estudio.
- Marcadores biológicos: La proteína C reactiva (PCR) es útil para el diagnóstico (PCR>33) y seguimiento (PCR>106 sugiere neumonía grave). La procalcitonina posee una buena especificidad (94%), pero baja sensibilidad (24% para procalcitonina <0,5ng/ml) en ancianos.
- Diagnóstico microbiológico: La obtención rutinaria de hemocultivos ha sido cuestionada por los escasos aislamientos (5-14%).
Tipos Específicos de Neumonía en Ancianos
Dentro de la neumonía, se pueden encontrar diferentes variantes: la neumonía unilateral, que aparece cuando la infección se localiza en un solo pulmón; y la neumonía bilateral, que se produce cuando la infección afecta simultáneamente a ambos pulmones, comprometiendo la respiración desde fases tempranas y pudiendo derivar en insuficiencia respiratoria, necesidad de oxígeno, sepsis o afectación cardíaca. La bronconeumonía es un tipo de infección pulmonar que aparece en múltiples zonas dispersas del pulmón, afectando tanto a los bronquios como a los alvéolos, con un patrón multifocal.
Hallazgos de un Estudio en Cuba sobre Neumonía en Ancianos (2016-2018)
Un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Cuba, entre enero de 2016 y diciembre de 2018, con 950 pacientes de 60 años o más, reveló datos importantes:
- El mayor número de pacientes se encontraba en el grupo de 70 a 79 años (397, 41,78%), seguido del grupo de 60 a 69 años (304, 32%). El 68% de los pacientes tenían 70 o más años, con una edad promedio de 63,43±18,57 años.
- La tasa de hospitalización se incrementó por cada década de edad, siendo del 18,2% en pacientes de entre 65 y 69 años y alcanzando el 52,3% entre los mayores de 85 años.
- Las comorbilidades más frecuentes incluyeron insuficiencia cardíaca (67 pacientes), diabetes mellitus (69), asma bronquial (73) y tabaquismo (187). Un total de 162 pacientes tenían diagnóstico de EPOC.
- Los síntomas al ingreso más frecuentemente encontrados fueron la tos húmeda (98,52%), la fiebre (90,94%) y la disnea (79,36%). La presentación bronconeumónica fue la más frecuente (93,7%).
- El 63,4% (602 pacientes) estuvieron ingresados hasta siete días, mientras que el 36,6% (348 pacientes) tuvieron una estadía mayor.
- El 54% de los pacientes fue tratado con un solo antimicrobiano; el 22,21% con dos; el 16,31% necesitó tres regímenes; y el 7,47% fue tratado con una combinación de cuatro medicamentos.
- En 501 pacientes (52,73%) la evolución no fue satisfactoria, considerando la larga estadía, la necesidad de múltiples antibióticos (en el 46% de los casos) y el reingreso precoz (antes de los 30 días) en 165 pacientes (17,36%).
Prevención de la Neumonía en Ancianos
La prevención es clave para reducir el impacto de la neumonía en personas mayores. Es muy importante que las personas mayores de 65 años, o con factores de riesgo, se vacunen contra el neumococo (vacuna antineumocócica) y contra la gripe. Además, adoptar un estilo de vida saludable, que incluya una dieta equilibrada, ejercicio moderado, evitar el tabaco y el alcohol, y mantener una buena higiene bucal, son medidas fundamentales. Un estudio de Rello en 2016 mostró que la mortalidad por neumonía se acercó al 20% en ancianos residentes en la comunidad, y pasó al 35% en el caso de los residentes en hogares de ancianos, destacando la institucionalización como factor de riesgo.