La atención domiciliaria, una modalidad de asistencia sanitaria y social cada vez más relevante, ha experimentado una notable progresión a lo largo de la historia. Esta forma de cuidado se basa en la provisión de servicios directamente en el hogar del paciente, permitiendo que las personas que, por su situación de incapacidad física o enfermedad, no pueden desplazarse a un centro sanitario, reciban la asistencia necesaria en su propio entorno.
Orígenes y Desarrollo Temprano de la Atención Domiciliaria
Los primeros esfuerzos organizados para brindar servicios de atención domiciliaria se remontan a 1813, cuando la Ladies Benevolent Society (LBS), un grupo de mujeres voluntarias en Charleston, Carolina del Sur (Estados Unidos), inició esta labor. Estas mujeres, aunque sin capacitación formal, fueron pioneras en ofrecer atención directa dentro de los hogares de las personas, visitando a los pobres enfermos, ayudándoles a obtener medicamentos, alimentos e insumos básicos como jabón, ropa de cama y cobijas. En el Norte, mujeres de familias adineradas también se ofrecieron como voluntarias para establecer “amistades” con los enfermos, buscando ayudarles a superar la enfermedad y la pobreza. Rápidamente, se dieron cuenta de la necesidad de enfermeras capacitadas para prevenir o curar enfermedades, lo que llevó a la contratación de las primeras “enfermeras visitantes”.
En 1875, en Inglaterra, se creó la National Nursing Association for Providing Training Nurses for the Sick Poor. Esta organización se dedicó a capacitar, organizar y establecer prácticas estandarizadas para las enfermeras de distrito que trabajaban en los domicilios. Basándose en este modelo, se establecieron Sociedades de Enfermeras Visitantes en las principales ciudades del norte de Estados Unidos, y para 1890, ya existían 21 asociaciones de enfermería de visita de atención domiciliaria.
La necesidad de cuidados de enfermería en el hogar continuó creciendo, no solo para atender a los enfermos desfavorecidos, sino también para brindar servicios preventivos a bebés, niños, madres, y para atender a pacientes con enfermedades infecciosas como la tuberculosis. En 1909, la Compañía Metropolitana de Seguros de Vida comenzó a enviar enfermeras a los hogares de sus asegurados con la expectativa de que la atención domiciliaria reduciría la cantidad de beneficios por muerte reclamados.
Lillian Wald, una enfermera, es reconocida por establecer el Acuerdo de Henry Street y por definir el término “enfermería de salud pública”. Las enfermeras de Henry Street Settlement no solo visitaban a los enfermos en sus hogares, sino que también ofrecían servicios sociales, impartían clases (carpintería, costura, cocina, inglés y enfermería domiciliaria), y establecieron jardines de infancia y clubes sociales para satisfacer las necesidades de sus comunidades.
Desafíos y la Reaparición del Cuidado Domiciliario Moderno
A finales de la década de 1920, muchas agencias de atención domiciliaria cerraron debido a la mala economía y la escasez de enfermeras durante la Segunda Guerra Mundial. El auge de los hospitales resultó en un modelo donde los pacientes pasaron de recibir atención en los hogares a ser hospitalizados. A pesar de experimentos de entidades como The Health Insurance Plan of Greater New York y Blue Cross para incluir servicios de atención domiciliaria, la cobertura no era universal.
Sin embargo, a finales de la década de 1950 y principios de los sesenta, se hizo evidente una creciente necesidad de servicios de atención domiciliaria, especialmente para personas con enfermedades crónicas que no requerían hospitalización constante. En Estados Unidos, en 1965, con el establecimiento de Medicare para personas mayores de 65 años, los servicios de atención domiciliaria volvieron a ser cubiertos por el seguro. Medicare, un programa federal de seguro de salud, también cubre a pacientes con insuficiencia renal y ciertas discapacidades. Los pacientes deben estar bajo el cuidado de un médico que certifique la necesidad de atención de enfermería especializada, terapia física, servicios de patología del habla y lenguaje, o terapia ocupacional, y deben estar certificados como "domiciliados", lo que implica que es inseguro o difícil para ellos salir de casa. Medicare cubre atención domiciliaria “intermitente”, no a tiempo completo. Medicaid, un programa conjunto estatal y federal, ofrece cobertura a pacientes y familias de bajos ingresos, con elegibilidad y cobertura que varían según el estado. Es importante recordar que no todos son elegibles para Medicare o Medicaid, y los servicios de atención domiciliaria pueden no estar cubiertos en su totalidad.
La Evolución en Europa: Desinstitucionalización y Cuidado a Largo Plazo
Entre los primeros países europeos en desarrollar la atención domiciliaria se encuentra Gran Bretaña, con un enfoque en la asistencia sanitaria en los domicilios. En este país, así como en los Países Bajos, el servicio fue llevado a cabo principalmente por entidades o instituciones de carácter religioso. No fue hasta las décadas de los años 60 y 70 cuando muchos otros países de la Europa desarrollada se unieron a esta tendencia. Gracias a esta rápida evolución, muchas personas que vivían en residencias de mayores u hospitales psiquiátricos pudieron regresar a sus hogares, en un proceso conocido como “desinstitucionalización”. En las décadas siguientes, el aumento de la esperanza de vida, en gran parte debido al fin de la mayoría de las guerras en el continente, incrementó la incidencia de personas con demencia, que requerían cuidados de larga duración y más complejos. Esto dio pie a la idea de "unidades de convivencia", donde grupos reducidos de personas tenían espacios privados y comunes dentro de un centro más grande.
Desarrollo de la Atención Domiciliaria en España
En España, los inicios de la ayuda a domicilio se sitúan en la década de los 70, aunque de forma incipiente. La definición de las características del Servicio de Atención Domiciliaria (SAD) llegó con la Constitución Española de 1978. A finales de los 80, el movimiento vecinal y comunitario en España ganó protagonismo, apoyando la atención a las personas mayores en su entorno habitual. A principios de los 90, se reconoció la necesidad de un análisis y planificación para el progreso, lo que culminó en la publicación del Plan Gerontológico (INSERSO, 1993), en el que se trabajaba desde 1988.
Un momento clave y positivo para este servicio fue la entrada en vigor de la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia (LAPAD). Aunque no funcionó exactamente como se había previsto, esta ley aumentó la protección social de las personas con dependencia y facilitó el acceso al servicio a muchas de ellas. En la última década, los servicios se han ido profesionalizando e integrando con otros, con una planificación de tareas y objetivos más clara. Ya no es solo un trabajador familiar quien acude al domicilio, sino que se suman otros profesionales como enfermeras, fisioterapeutas, médicos y terapeutas ocupacionales. Además, la "alianza" con el servicio de teleasistencia ha cobrado gran importancia, ofreciendo prestaciones mejoradas con sensores de caídas, humo, y dispositivos inteligentes para la monitorización de la salud.
Concepto y Objetivos de la Atención Domiciliaria Programada
La atención domiciliaria se ha consolidado como una respuesta programada de atención, cuya importancia se ha incrementado significativamente debido a los cambios demográficos (población más envejecida, débil e incapacitada), el deseo del individuo y la familia de ser atendidos en su domicilio, y los cambios filosóficos en los cuidados sanitarios que valoran el bienestar psicosocial frente a la institucionalización. La atención domiciliaria también se plantea como una alternativa para el abaratamiento de la asistencia ante la finitud y escasez de recursos sociosanitarios.
Definición y Características
La atención sanitaria domiciliaria es un recurso que provee asistencia sanitaria continuada para la resolución, en el domicilio, de problemas de salud a personas que, por su situación de incapacidad física, no pueden desplazarse a un centro sanitario, siempre que el nivel de complejidad no requiera hospitalización o institucionalización. Consiste en la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo cuando este, por un proceso agudo o crónico, no tiene la capacidad o independencia suficientes para acudir al Centro de Salud.
Las principales características de la atención domiciliaria son:
- Es un proceso de atención longitudinal y continuado.
- Se realiza en el domicilio del individuo.
- Se basa en una concepción de atención biopsicosocial.
- El núcleo de la atención es la persona enferma y la familia cuidadora (cuidadores informales).
- Los recursos necesarios son fácilmente movilizables en el domicilio.
- Implica una actuación programada de intervención multidisciplinar.
- Es distinta de la hospitalización a domicilio, pero está integrada en un “continuum” asistencial.
Objetivos Principales
Concebir la atención domiciliaria como un programa de salud permite establecer objetivos claros y actividades asistenciales, así como una evaluación objetiva para su mejora y unificación de criterios. Los objetivos fundamentales son:
- Proporcionar los medios sociosanitarios precisos para que las personas incapacitadas puedan permanecer en sus domicilios con el máximo nivel de calidad de vida posible, evitando o retrasando la hospitalización o institucionalización.
- Ofrecer una atención continuada e integrada (prevención, promoción, asistencia y rehabilitación) para mantener el mejor nivel funcional.
- Proporcionar los cuidados necesarios para una muerte digna.
Hablemos Sobre Atención Domiciliaria
Organización y Equipo Multidisciplinar
El programa de atención domiciliaria se considera un programa troncal, conectado con otros programas asistenciales (del adulto, del anciano, cuidados paliativos, discapacitados, soporte al duelo). Sus actividades incluyen:
- Actividades de prevención y promoción de salud: Según la edad del paciente, control de medicación, polifarmacia, actividades dirigidas al cuidador y mejora de las condiciones del domicilio.
- Actividades asistenciales: Atención a problemas de salud agudos y crónicos, siguiendo protocolos y guías de práctica clínica, bajo una valoración multidimensional, especialmente en cuidados paliativos.
- Actividades rehabilitadoras: Recomendaciones para evitar el deterioro funcional.
El desarrollo del programa se lleva a cabo mediante visitas domiciliarias programadas y a demanda, complementadas con consultas telefónicas para seguimiento. Es esencial un sistema de registro común para el equipo y un informe actualizado en el domicilio del paciente.
La atención domiciliaria se basa en la actividad de un equipo multidisciplinar que comparte la responsabilidad del cuidado del paciente y sus familiares. En la práctica, lo forman:
- Un médico de familia y un diplomado de enfermería.
- Un trabajador social.
- El propio paciente y sus familiares (núcleo familiar y el cuidador).
- Colaboradores “informales” (vecinos, voluntarios).
- Instituciones de apoyo (hospital de referencia, unidades de cuidados paliativos, residencias, fisioterapeutas, laboratorio, asociaciones de ayuda mutua).
La organización de los cuidados requiere flexibilidad, coordinación y trabajo en equipo, adaptándose a las necesidades del enfermo y su familia. Es fundamental la formación en atención Geriátrica y Paliativa, la investigación y la evaluación continua para mejorar la calidad asistencial.
El modelo de atención compartida establece que los cuidados deben ofrecerse en función de la necesidad y complejidad del caso, sin diferencias por enfermedad de base, edad o ubicación. Se busca un sistema integrado que evite la duplicación de funciones de los equipos de atención primaria, garantizando una continuidad asistencial con fluidez en la información.
Un Ejemplo Actual: Programa Educativo de Atención Domiciliaria de la Fundación Carolina Labra Riquelme
En el contexto actual, existe un colectivo significativo de niños, niñas y jóvenes cuyo derecho a la educación se ve interrumpido debido a una situación de enfermedad que les impide acceder al sistema regular de enseñanza y al aula hospitalaria, obligándolos a permanecer recluidos en sus hogares, a menudo en aislamiento. Para atender esta necesidad, programas específicos se han desarrollado.
El Programa Educativo de Atención Domiciliaria de la Fundación Carolina Labra Riquelme se sostiene sobre la base de una experiencia piloto iniciada en 2005. Esta experiencia trabajó con alumnas pacientes del servicio de oncología y reumatología del Hospital San Juan de Dios, de Santiago, y con una iniciativa similar en el Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda de la Comuna de Peñalolén. Ambas surgieron de docentes y alumnas en práctica, contando con el patrocinio de la Fundación. El trabajo fue publicado como una experiencia exitosa digna de replicar.
Funcionamiento y Caso Práctico
Los usuarios deben estar inscritos en el Hospital Comunitario y obtener una derivación de un profesional de la salud al enfermero del Programa. Conjuntamente, se agenda una visita domiciliaria para aplicar la escala de Barthel y evaluar el grado de dependencia. Los menores de seis años y personas con diagnóstico de origen psiquiátrico o intelectual que no reflejen necesidad de apoyo en la escala de Barthel, deben solicitar un certificado médico que acredite su dependencia y la necesidad de un cuidador.
El Programa cuenta con un equipo multidisciplinario que brinda atenciones a domicilio. Un ejemplo ilustrativo es el caso de la señora María, de 95 años, residente en la comuna de Talagante, Región Metropolitana. Acompañada por su hija Vany, su cuidadora principal desde 1971, María relata aspectos de su vida. Vany cuidó a su padre y hermana con discapacidad intelectual, y tras su fallecimiento, recibió ayuda del Programa: “Luego de la muerte de mi hermana, recibí ayuda del Programa. Me han prestado mucha ayuda. Nosotras estamos desde hace tiempo en el Programa. Que venga una niña (Asistente de Cuidados) es tremendo aporte.”
María, quien yace en un catre clínico en el living de su casa, no permanece todo el día en cama; su hija la levanta para jugar dominó, a las cartas, leer y comer sola. Los servicios que han recibido incluyen atención domiciliaria, ayudas técnicas, silla de ruedas, audífonos e insumos de cuidados. María, con buen ánimo, disfruta de platos como la cazuela y los porotos con riendas, y cuenta cómo se lava a diario y usa pañales, costeados mayormente por Vany. “Compro seis paquetes de Cotidian. Lo mismo que las sabanillas que también hay que comprárselas aparte.” María, emocionada, compartió haber visitado la playa por primera vez gracias al Programa Red Local de Apoyos y Cuidados, en una salida para cuidadoras: “El paseo fue muy lindo. Vi tantas cosas preciosas que no había visto nunca. El mar, nunca lo había visto.” Este testimonio subraya el impacto positivo y multifacético que los programas de atención domiciliaria tienen en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.