Causas de la Hiperplasia Prostática Benigna en Adultos Mayores

La hiperplasia prostática benigna (HPB), también conocida como próstata agrandada o adenoma prostático, es el crecimiento no canceroso del tejido prostático. Es una de las condiciones más frecuentes en hombres mayores de 50 años. Muchos pacientes conviven años con síntomas que reducen significativamente su calidad de vida, pensando que es simplemente parte del envejecimiento. Sin embargo, no lo es.

La HPB no es cáncer, no se convierte en cáncer y no aumenta el riesgo de desarrollarlo. El término benigno significa que no es cáncer, y la hiperplasia significa demasiado crecimiento celular.

Anatomía y Función de la Próstata

La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino, del tamaño de una nuez, ubicada justo debajo de la vejiga y delante del recto. Su función principal es producir parte del líquido que transporta los espermatozoides durante la eyaculación, formando parte del semen. Rodea la uretra, el conducto por donde la orina sale del cuerpo desde la vejiga.

A diferencia de otros órganos del cuerpo, la próstata nunca deja de crecer. Este crecimiento es normal hasta cierto punto, pero cuando se vuelve excesivo, comienza a comprimir la uretra y a dificultar el paso de la orina. A medida que la próstata crece, los músculos de la vejiga tienen que esforzarse más para empujar la orina a través de la uretra estrecha, lo que podría empeorar los síntomas urinarios. Con el tiempo, estos músculos pueden debilitarse y la vejiga puede perder la capacidad de vaciarse por completo, lo que hace que quede algo de orina.

Prevalencia y Epidemiología de la HPB

La hiperplasia prostática benigna es la afección prostática más común en personas mayores de 50 años. El crecimiento prostático comienza alrededor de los 40 años, pero los síntomas suelen aparecer después de los 50. Este fenómeno afecta a más de la mitad de los hombres mayores de 50 años, y un 50% de ellos requiere tratamiento.

• La edad de comienzo de la HPB se sitúa entre la cuarta y quinta década de la vida.
• El crecimiento de la próstata es lento o inexistente hasta los 30 años, cuando empieza a aumentar de tamaño, siendo este crecimiento más marcado desde los 50 años.
• El 80% de los hombres mayores de 50 años tiene, en mayor o menor medida, HPB, y a los 80 años, un 95% la padece.
• Un pequeño grado de agrandamiento de la próstata está presente en muchos hombres mayores de 40 años, y más del 90% de los hombres mayores de 80 años tiene esta afección.

Factores Clave en el Desarrollo de la HPB

Las causas exactas de la HPB no se conocen completamente, pero se sabe que están relacionadas con los cambios hormonales que ocurren con el envejecimiento. Aunque se conoce la dependencia del estímulo hormonal de la testosterona para el desarrollo de la próstata, la causa específica última de la HPB aún no está del todo comprendida.

1. Papel de los Andrógenos y la Edad

La edad es el principal factor de riesgo para la HPB. Los factores ligados al envejecimiento y los cambios en las células de los testículos pueden intervenir en el crecimiento de la glándula, al igual que los niveles de testosterona.

• El requisito fisiológico para el desarrollo de la HPB es que circule por el organismo la testosterona, la hormona masculina liberada por las gónadas del hombre.
• Los hombres a quienes se les extirpan los testículos a edad temprana (por ejemplo, como resultado de un cáncer testicular) no presentan HPB. De modo similar, si los testículos se extirpan después de que el hombre presente HPB, la próstata comienza a disminuir de tamaño.
• La testosterona se convierte habitualmente en dihidrotestosterona (DHT) a través de la acción de la 5-alfa reductasa. De esta manera, adquiere su potencial androgénico sobre la próstata.

Aunque a mayor edad suele descender el valor de andrógenos, se puede pensar que los testículos producen otras sustancias implicadas en el proceso, lo que añade complejidad al entendimiento de la patología.

2. Papel de las Células Estromales

La próstata está constituida por diversos tipos celulares, entre ellos células estromales y epiteliales. Se ha demostrado que las células estromales presentan receptores de testosterona y pueden desencadenar el proceso.

Posteriormente, se establecería una relación entre estas células estromales y las células epiteliales, que también presentan receptores androgénicos. En cultivos celulares se ha observado que los andrógenos no tienen efecto mitógeno en células epiteliales aisladas, pero sí cuando estas tienen como acompañantes a células estromales. Las células estromales podrían ser, por tanto, el primer eslabón, iniciando su desarrollo a través de la producción de una serie de factores de crecimiento que favorecerían el desarrollo de la HPB.

3. Factores de Crecimiento Celular

Los factores de crecimiento son proteínas originadas por la activación de protooncogenes que contribuyen y regulan el crecimiento normal y el desarrollo celular, así como su muerte. Actúan como sustancias autocrinas, paracrinas o endocrinas, estimulando la proliferación celular.

En la HPB, existen varias familias importantes de factores de crecimiento:

a. Familia FGF (Factor de Crecimiento de Fibroblastos)

Esta familia la componen el FGF-ácido, FGF-básico y el factor de crecimiento queratinocítico (KGF). El factor de crecimiento de fibroblastos básico (FGF-b) posee una capacidad mitogénica demostrada sobre células epiteliales, mesodérmicas y neurales, y es un potente inductor de la angiogénesis.

Se ha observado que la concentración de FGF-b en la zona periuretral es mayor en la HPB que en individuos adultos sin la afección. En próstatas normales, los andrógenos regulan indirectamente su crecimiento mediante este factor. La teoría más aceptada sugiere que las células estromales son las productoras de FGF-b, que luego se difunde uniformemente al epitelio y a la luz glandular, induciendo la proliferación de un mesénquima primitivo y, a través de un factor de crecimiento epitelial (EGF), la proliferación del epitelio circundante.

b. Familia TGF-β (Factor de Crecimiento Transformante Beta)

Además del FGF-b, el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-α) influyen en el desarrollo de la HPB. La familia TGF-β (constituida por TGF-β1, TGF-β2 y MIS) es fundamental para la embriogénesis y contribuye al desarrollo de la matriz extracelular. Estos factores son reguladores de la adherencia celular y de la angiogénesis. En células no neoplásicas, generalmente inhiben las epiteliales y estimulan las mesenquimales.

El TGF-β tiene una misión multifuncional. Aunque inhibe la mitosis de células prostáticas, paradójicamente estimula el FGF-β. El TGF-β2, en particular, está íntimamente relacionado con la teoría del "despertar embrionario", donde estimularía la producción de fibroblastos, y esta proliferación estromal estimularía a su vez la producción de FGF-b, induciendo tanto células estromales como epiteliales y creando un microambiente de proliferación tisular.

c. Familia EGF y TGF-α (Factor de Crecimiento Epidérmico y Factor de Crecimiento Transformante Alfa)

Estos factores, que incluyen el EGF unido a heparina y el VVGF, estimulan células epiteliales, mesenquimales y nerviosas. El EGF se encuentra en todos los tejidos (excepto los hematopoyéticos) e induce la proliferación prostática in vitro. Se une a un receptor de membrana que activa la tirosincinasa, iniciando la síntesis de proteínas. La expresión del receptor para el EGF (EGF-r) parece ser mayor en la HPB que en otras afecciones prostáticas.

El TGF-α, que actúa de manera similar al EGF, también se une a receptores de membrana. Estudios han demostrado que la expresión de TGF-α es mayor en el cáncer de próstata que en la HPB, y aumenta con la indiferenciación tumoral.

d. Balance de Factores de Crecimiento

El proceso anatomopatológico de la hipertrofia benigna de próstata comienza en la región periuretral de la glándula y se extiende hacia la periferia. Estudios recientes han demostrado que el FGF-b es capaz de estimular las células prostáticas mesenquimales y que el TGF-β puede inhibir las epiteliales, pero paradójicamente el TGF-β también estimula al FGF-b. Al mismo tiempo, el FGF-α inhibe la acción del TGF-β. Es en este balance de factores donde se encuentra el equilibrio inestable de la proliferación celular que conduce al desarrollo de la HPB.

4. Otros Factores de Riesgo

Además de la edad y los factores hormonales y celulares, se han identificado otros factores que pueden aumentar el riesgo de padecer HPB:

• Antecedentes familiares de problemas prostáticos.
• Enfermedades crónicas como la diabetes y las cardiopatías.
• Estilo de vida: la obesidad aumenta el riesgo de hiperplasia prostática benigna.

Síntomas de la HPB

Los síntomas de la HPB suelen empeorar lentamente y pueden ser obstructivos o irritativos. Es importante destacar que el tamaño de la próstata no siempre determina la gravedad de los síntomas; algunas personas con próstatas ligeramente agrandadas pueden tener síntomas importantes, mientras que otras con próstatas muy agrandadas pueden tener problemas menores.

Los síntomas que afectan la calidad de vida e indican la necesidad de consulta incluyen:

• Levantarse más de 2 veces por noche a orinar (nicturia).
• Chorro débil o interrumpido.
• Dificultad para iniciar la micción.
• Goteo terminal.
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
• Dificultad en el inicio y durante la micción.

Diagnóstico y Evaluación de la HPB

Para evaluar la HPB, su proveedor de atención médica realizará preguntas sobre la historia clínica y un examen rectal digital para palpar la glándula prostática.

Otros exámenes complementarios pueden incluir:

• Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS): Un cuestionario estandarizado para medir la gravedad de los síntomas y su impacto en la vida diaria.
• Ecografía: Para estimar el tamaño de la próstata y el vaciamiento vesical (residuo postmiccional).
• Uroflujometría: Para estudiar la obstrucción midiendo el flujo urinario.
• Análisis de sangre de antígeno prostático específico (PSA): Un valor elevado requiere evaluación médica completa, ya que el PSA puede elevarse por HPB, infección urinaria, inflamación prostática o cáncer.
• Análisis de orina y urocultivo: Para verificar la presencia de sangre o infección.
• Cistoscopia: Una inspección directa de la uretra prostática y la vejiga.
• Estudios del flujo de presión: Para medir la presión en la vejiga mientras se orina.
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y exámenes de creatinina: Para verificar la función renal.

Opciones Generales de Tratamiento

La elección del tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas, el tamaño de la próstata y el impacto en la calidad de vida del paciente. El tratamiento está justificado cuando los síntomas afectan la calidad de vida o cuando el estudio confirma obstrucción.

• Espera con vigilancia cuidadosa (conducta expectante): Recomendada si la próstata está ligeramente agrandada y los síntomas no afectan la calidad de vida.
• Cambios en el estilo de vida: Reducir líquidos nocturnos, cafeína y alcohol; distribuir el consumo de líquidos durante el día y evitar su ingesta 2 horas antes de acostarse; evitar medicamentos para el resfriado que contengan descongestionantes o antihistamínicos; mantenerse caliente y hacer ejercicio regularmente; reducir el estrés.
• Tratamiento farmacológico:
  • Alfabloqueantes (ej. tamsulosina): Relajan los músculos del cuello de la vejiga y la próstata, facilitando la micción.
  • Inhibidores de 5-alfa reductasa (ej. finasterida, dutasterida): Disminuyen los niveles de hormonas producidas por la próstata, reduciendo su tamaño.
  • Antibióticos: Para el tratamiento de la prostatitis crónica que puede acompañar a la HPB.
• Tratamiento quirúrgico: Indicado cuando los síntomas son graves, otros tratamientos no han ayudado, o si hay complicaciones como daño en la vejiga.
  • Resección transuretral de la próstata (RTUP): Tratamiento quirúrgico común y probado, donde se extirpa la próstata parte por parte desde el interior.
  • Prostatectomía simple: Extracción de la parte interior de la glándula prostática a través de una incisión en el abdomen, generalmente para glándulas muy grandes.
  • Procedimientos mínimamente invasivos (MIST): Utilizan calor o láser (como la vaporización prostática selectiva por láser verde o la enucleación completa con láser HoLEP) para destruir el tejido prostático o ensanchar la uretra. Con el tratamiento quirúrgico como el HoLEP, la HPB puede tener una solución definitiva.

Prevención de la HPB

No se han encontrado formas de prevenir completamente la hiperplasia benigna de próstata. Sin embargo, se sabe que realizar actividad física puede ayudar a reducir el riesgo, y seguir las recomendaciones médicas es importante para cuidar la salud prostática. Los investigadores no han encontrado que la alimentación, la dieta o la nutrición causen o prevengan la HPB, pero limitar el consumo de líquidos antes de salir o acostarse puede reducir la necesidad de orinar con frecuencia.

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