Cataratas en el Adulto Mayor: Presentación, Diagnóstico y Tratamiento

Introducción a las Cataratas

Una catarata es una opacidad congénita o degenerativa del cristalino, una lente natural biconvexa situada entre el iris y el humor vítreo. La función principal del cristalino es la acomodación, que permite enfocar nítidamente a diferentes distancias. El síntoma principal de las cataratas es una pérdida de visión progresiva e indolora.

Las cataratas son la causa principal de ceguera en todo el mundo, siendo responsables de aproximadamente el 48% de todos los casos de esta condición visual. Aproximadamente el 54% de las personas mayores de 60 años tienen cataratas, lo que destaca su relevancia como un problema significativo de salud pública en una población que está experimentando un envejecimiento gradual y constante.

Tipos y Localización de las Cataratas

Las cataratas pueden desarrollarse en varias localizaciones dentro del cristalino, lo que influye en sus síntomas y progresión:

• Esclerosis nuclear o catarata nuclear: Se localiza en la porción central del cristalino.
• Catarata subcapsular posterior: Se forma por debajo del cristalino posterior.
• Catarata cortical: Se desarrolla en la periferia del cristalino, dentro de las fibras corticales, a menudo con un patrón radial.

Etiología y Factores de Riesgo

Las cataratas aparecen principalmente con el envejecimiento. Muchas personas no tienen otros factores de riesgo que la edad. Sin embargo, existen otros factores que pueden contribuir a su desarrollo:

• Traumatismos: Pueden producir cataratas años más tarde.
• Tabaquismo.
• Consumo de alcohol.
• Exposición a rayos X.
• Calor por exposición a infrarrojos.
• Algunas enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes).
• Uveítis.
• Agentes sistémicos (p. ej., glucocorticoides).
• Desnutrición.
• Exposición crónica a la luz ultravioleta.

Algunas cataratas son congénitas, de etiología genética o asociadas con un síndrome o enfermedades sistémicas.

Síntomas y Signos Clínicos

Las cataratas suelen desarrollarse lentamente durante varios años. Los síntomas iniciales pueden ser pérdida de contraste, deslumbramiento (es decir, halos y destellos alrededor de las luces, sin fotofobia), necesidad de más luz para ver bien y problemas para distinguir el azul oscuro del negro. Puede aparecer visión borrosa indolora, cuyo grado depende de la localización y extensión de la opacidad. Pocas veces, se produce visión doble o imágenes fantasma monoculares.

• Cuando la catarata es nuclear, empeora la visión a distancia. La visión cercana puede mejorar en los primeros estadios por los cambios en el índice de refracción del cristalino; los pacientes con presbicia pueden ser capaces de leer sin gafas transitoriamente (conocido como "segunda visión").
• Una catarata subcapsular posterior causa visión borrosa porque la ubicación de la opacidad afecta la refracción de los rayos de luz entrantes. Estas cataratas reducen más la agudeza visual cuando se contrae la pupila (p. ej., con luz brillante o al leer) y tienen una mayor tendencia a producir deslumbramiento.
• Una catarata cortical generalmente se desarrolla en un patrón radial en la periferia del cristalino y puede interferir con la visión si progresa hacia el eje visual.

Pocas veces, la catarata puede hincharse y empujar el iris sobre la malla del drenaje trabecular, causando su oclusión y así un glaucoma secundario por cierre angular y dolor.

Diagnóstico de la Catarata

El diagnóstico se realiza mejor con la pupila dilatada, mediante oftalmoscopia seguida de un examen por lámpara de hendidura. Las cataratas bien desarrolladas se ven como opacidades azul-grisáceas, blancas o marrón-amarillentas en el cristalino. La exploración del reflejo rojo a través de la pupila dilatada con un oftalmoscopio sostenido a 30 cm suele mostrar opacidades sutiles, que se destacan como defectos oscuros en el reflejo rojo. Una catarata grande puede anular el reflejo rojo. El examen con lámpara de hendidura proporciona más detalles sobre la naturaleza, la localización y extensión de la opacidad.

Tratamiento de la Catarata

El tratamiento principal es la extracción quirúrgica y el implante de una lente intraocular. Mientras se desarrolla la catarata, las refracciones frecuentes con cambios en la prescripción de las lentes correctoras pueden servir para mantener una visión útil. Pocas veces, la dilatación pupilar sostenida (con fenilefrina al 2,5% cada 4 a 8 horas) puede ser de ayuda en cataratas pequeñas de localización central. La iluminación directa para leer reduce la contracción pupilar y puede optimizar la visión para tareas cercanas.

Indicaciones para la Cirugía

Las indicaciones habituales para la cirugía de catarata incluyen:

• Una visión con la mejor corrección con anteojos o lentes de contacto inferior a 20/40 (< 6/12), o una visión que se limita significativamente en condiciones de deslumbramiento en un paciente con halos o estrellas molestos.
• Cuando los pacientes perciben que la visión es limitante, impidiendo actividades de la vida diaria como conducir, leer, pasatiempos y actividades profesionales.
• Cataratas que producen glaucoma o que oscurecen el fondo de ojo en pacientes que necesitan exámenes periódicos de fondo de ojo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética y la degeneración macular.

No hay indicación para extirpar cataratas asintomáticas.

Técnicas de Extracción de Cataratas y Procedimientos de Implante de Lente

La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia tópica o local y sedación intravenosa. Existen tres técnicas principales de extracción:

1. Facoemulsificación: Un tipo de extracción de catarata extracapsular, donde el núcleo duro central se disuelve con ultrasonido y luego se extirpa la corteza blanda en múltiples piezas pequeñas. Utiliza incisiones más pequeñas, lo que permite una cicatrización más rápida y suele ser el procedimiento preferido. Los láseres de femtosegundo se pueden utilizar en la cirugía refractiva de cataratas asistida por láser antes de la facoemulsificación para lograr una incisión más precisa y disminuir el riesgo de infección.
2. Extracción extracapsular de la catarata: El núcleo duro central se extrae de una pieza y luego se aspira la corteza blanda en múltiples pequeños trozos. Se realiza si el cristalino es demasiado denso para disolverse con facoemulsificación.
3. Extracción intracapsular de la catarata: Se extrae la catarata y la cápsula del cristalino de una pieza; esta técnica se usa pocas veces.

Casi siempre se implanta un cristalino de plástico o de silicona (lente intraocular - LIO) para reemplazar la potencia de enfoque óptico del cristalino extirpado. El implante de la lente suele colocarse sobre la cápsula del cristalino o dentro de ella (lente de la cámara posterior). Las lentes intraoculares multifocales son más nuevas y tienen zonas de enfoques diferentes que pueden reducir la dependencia de las gafas después de la cirugía, aunque en ocasiones, los pacientes pueden experimentar deslumbramiento y menor sensibilidad al contraste con estas lentes.

Cuidados Posquirúrgicos y Complicaciones

En la mayoría de los casos, se utiliza un esquema de reducción gradual de antibióticos tópicos y glucocorticoides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona) junto con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE; p. ej., ketorolaco) hasta 4 semanas después de la cirugía. También pueden inyectarse antibióticos, así como glucocorticoides y AINEs en el ojo (intracameral) al final de la cirugía, lo que se asocia con una menor necesidad de gotas postoperatorias y disminuye la endoftalmitis posoperatoria.

A menudo, los pacientes llevan un protector ocular para dormir y deben evitar durante varias semanas la maniobra de Valsalva, levantar peso, inclinarse excesivamente hacia adelante y frotarse el ojo. Las complicaciones mayores de la cirugía de cataratas son raras, pero pueden incluir:

• Intraoperatorias: Hemorragia coroidea, prolapso del vítreo, dislocación de fragmentos de catarata al vítreo, quemadura incisional y desprendimiento del endotelio corneano.
• En la primera semana: Endoftalmitis (infección intraocular) y glaucoma.
• En el primer mes: Edema macular quístico.
• Meses después: Queratopatía ampollosa (inflamación de la córnea), desprendimiento de retina y opacificación de la cápsula posterior (frecuente, pero tratable con láser).

Después de la cirugía, la visión retorna a 20/40 (6/12) o mejor en el 95% de los ojos si se excluyen enfermedades preexistentes como ambliopía, retinopatía, degeneración macular y glaucoma. Si no se implanta una lente intraocular, el ojo queda afáquico y se necesitan lentes de contacto o gafas con lentes de alta potencia para corregir la hipermetropía resultante.

Prevención de la Catarata

Para prevenir o ralentizar el desarrollo de cataratas, muchos oftalmólogos recomiendan el uso de gafas revestidas con protección ultravioleta o lentes de sol. También es crucial la reducción de factores de riesgo como el consumo de alcohol, el tabaquismo, el uso de glucocorticoides sistémicos y el control de la glucemia en la diabetes. Aunque la evidencia observacional sugiere que una dieta rica en vitamina C, vitamina A y carotenoides puede proteger contra las cataratas, los efectos de la suplementación han sido mixtos.

Casos Clínicos y Manejo de Complicaciones en Adultos Mayores

Caso 1: Paciente Adulta Mayor con Catarata Senil

Se presenta el caso de una mujer de 82 años que ingresa en el hospital de forma programada para ser intervenida de cataratas en el ojo derecho, con un antecedente de buena experiencia el año anterior con la cirugía en el ojo izquierdo. La paciente acudió remitida desde atención primaria por pérdida de visión progresiva en los últimos años, presentando presbicia propia de la edad y cataratas. Desde anestesia, se le indicó ayuno de al menos 8 horas antes de la intervención. En el preoperatorio, se le administraron colirios para dilatación pupilar.

Tras la monitorización en quirófano, la intervención quirúrgica se realizó sin complicaciones aparentes, implantándose un lente intraocular. Se le colocó un doble parche que sería retirado al día siguiente. En el postoperatorio, tras ser trasladada a la Unidad de Cuidados sin Ingreso (UCSI) oftalmológica, se monitorizó y se inició tolerancia con líquidos. Después de una buena tolerancia y control del dolor con la analgesia correspondiente, fue dada de alta a su domicilio con informes que explicaban los cuidados e indicaciones para las próximas semanas. Se constató que, antes de la cirugía, había dejado algunas actividades habituales por miedo a caerse debido a la disminución de la visión.

Caso 2: Manejo de Cataratas Complejas y Traumáticas

El manejo de cataratas puede presentar retos significativos, especialmente en casos complejos como los post-traumáticos o en ojos con cirugías refractivas previas.

Catarata Traumática y Ruptura Zonular

Las cataratas traumáticas constituyen un desafío debido a la complejidad de elementos a considerar para su abordaje. La información sobre el tipo de traumatismo y un examen físico exhaustivo son vitales para determinar la estrategia quirúrgica. Un ejemplo de la complejidad es un paciente joven (26 años) que, tras un trauma contuso en el ojo izquierdo, desarrolló una catarata traumática complicada con irido-facodonesis y una ruptura zonular de más de 90 grados. Este escenario, aunque presentado en un paciente no adulto mayor, ilustra los retos que pueden surgir también en personas de edad avanzada con traumatismos o debilidad zonular preexistente (por ejemplo, en pseudoexfoliación).

En estos casos, la solución suele ser quirúrgica. Para el manejo de una ruptura zonular extensa sin disponer de un anillo de tensión capsular, se puede recurrir a técnicas innovadoras. Una de ellas implica utilizar una háptica de un LIO rígido, anudándola y suturándola al saco capsular en el sector desinsertado para ofrecer estabilidad y un correcto centrado del LIO plegable implantado. Este tipo de abordaje personalizado es esencial para lograr la recuperación anatómica y funcional de los pacientes con condiciones complejas.

Cataratas en Ojos con Cirugía Refractiva Previa

Los pacientes con cirugía refractiva previa, como la queratotomía radiada o trasplantes corneales, y que desarrollan cataratas, representan un desafío adicional para el cirujano de segmento anterior. La dificultad principal radica en el cálculo preciso del poder refractivo de la córnea para la selección del LIO, dado que las modificaciones corneales alteran los métodos estándar de queratometría. La aberración esférica de la córnea, en estos casos, también debe ser considerada al elegir un LIO asférico que pueda contrarrestarla. Estos casos requieren una evaluación exhaustiva y el uso de métodos avanzados para el cálculo del LIO, como el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, que ajusta la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, buscando la mejor aproximación al poder emetrópico del paciente.

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