En el sistema de salud previsional de Chile, las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) juegan un rol fundamental. Los beneficiarios de un Contrato de Salud son el cotizante y sus cargas familiares, que pueden ser legales o médicas.
Definición y Tipos de Cargas en Isapres
Cargas Legales
Las cargas legales son aquellas personas por las cuales se percibe el pago o se tiene derecho a la asignación familiar. La Isapre tiene la obligación legal de aceptarlas como carga y no puede negarse a recibirlas.
- Los hijos son cargas legales hasta el 31 de diciembre del año en que cumplen 18 años de edad.
- Los hijos solteros mayores de edad y hasta los 24 años que sigan cursos regulares en una institución del Estado o reconocida por este.
- La cónyuge o el cónyuge inválido.
- Los ascendientes mayores de 65 años, entre otros (más detalles en el artículo 3 del DFL 150/1982, de Trabajo y Previsión Social).
Cargas Médicas
Las cargas médicas son todas aquellas personas que, sin ser cargas legales, han sido aceptadas voluntariamente por la Isapre. En este caso, el vínculo obligacional es la voluntad de las partes, sea expresa o tácita. El afiliado puede postular como carga a quien quiera, sin requisito alguno. Si una carga legal deja de cumplir los requisitos para serlo, puede ser incorporada como carga médica del afiliado titular, aunque esta incorporación está sujeta a revisión por parte de la Isapre y podría ser rechazada.
Afiliación de Recién Nacidos y Menores
Recién Nacidos
Si es inscrito antes de cumplir un mes de vida, el recién nacido es beneficiario del Contrato de Salud desde su nacimiento. El afiliado debe acercarse a las oficinas de la Isapre presentando el certificado de nacimiento del recién nacido.
En el caso de cargas mayores de 1 mes y hasta 90 días de nacido, se debe agregar, además de la documentación anterior, un certificado emitido por el pediatra con el estado de salud y una Declaración de Salud.
Cuando alguno de los padres del recién nacido no está incorporado como titular o carga beneficiaria de un contrato de salud en la Isapre, se requiere un Certificado de carga legal de Caja de Compensación.
A un recién nacido le corresponde bonificación, ya que la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida. Las atenciones del recién nacido tendrán la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud.
Traspaso de Carga Legal a Cotizante en Isapre
El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con esta. La institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle al nuevo cotizante los planes de salud en actual comercialización, en especial aquellos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud.
En el sistema Isapres, las cargas legales no dejan de serlo de manera automática al comenzar a cotizar. Se requiere que la Isapre solicite la regularización de la situación de la carga legal -que ahora cotiza-, lo que se concreta en el ofrecimiento de un plan de salud, pasando a ser titular de un contrato una vez suscrito. Si la Isapre no realiza gestión alguna, se entiende que esta lo ha aceptado como carga médica -que cotiza-.
El paso de carga legal a afiliado en el sistema Isapres es eventual y no ocurre en todos los casos. Respecto de las cargas médicas, estas no pierden la calidad de carga. En cuanto a las cargas legales, sí y solo si la Isapre solicita regularizar la situación de la carga legal, esta pasará a ser titular de un nuevo contrato; de lo contrario, pasan a ser carga médica.
Una regla adicional es que las cargas legales no dejan de serlo cuando sus ingresos afectos a cotización legal sean inferiores al 50% del ingreso mínimo mensual (letra c, Título IV, Capítulo I, Compendio de Procedimientos de la Superintendencia de Salud). Esto significa que tampoco pierden la calidad de carga legal todas aquellas personas a las cuales el SII o la Isapre mensualmente impute al pago de cotización un monto menor al señalado.
En resumen, las únicas potenciales afectadas por la Ley 21.133 (que incorporó a los trabajadores independientes a los regímenes de previsión social) serían las cargas legales que deban cotizar mensualmente un monto superior al 50% del ingreso mínimo, ya que la Isapre podría pedir la suscripción de un plan de salud, caso en el cual pasarían a ser afiliados o titulares de un contrato de salud. De lo contrario, y frente a la inactividad de la Isapre, mutarían de carga legal a carga médica.
Las cargas legales que no regularicen su situación con la Isapre, una vez que hayan sido requeridas por esta última, podrían ser desafiliadas una vez transcurrido el último día hábil del mes subsiguiente a aquel en que la Isapre haya enviado la carta certificada respectiva.
Cotizaciones y Adecuación de Precios en Isapres
Cotización Legal Obligatoria y Adicional Voluntaria
En Chile, existe la Cotización Legal Obligatoria, lo que significa que a todo trabajador se le debe descontar obligatoriamente un 7% de su sueldo imponible para financiar las coberturas de salud. Si el precio mensual del plan es mayor a este 7%, el afiliado puede aportar la diferencia voluntariamente, lo que se conoce como Cotización Adicional Voluntaria.
Aquellos cotizantes afiliados a FONASA, al incorporar una carga legal, la cotización obligatoria para salud del 7% se mantiene constante. Sin embargo, en ISAPRE, al incorporar una carga legal o médica, la cotización podrá aumentar.
Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la Isapre a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior. La devolución solo deberá efectuarse para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad.
Adecuación Anual del Precio Base
La Isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el cotizante, con una anticipación de al menos 3 meses al vencimiento del período anual, informando el aumento del precio base. El cotizante puede aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa) o, si nada dice, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita).
En la misma carta de adecuación, la Isapre debe ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua. Quienes rechacen la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre.
Solo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados, y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes.
Cuando los fondos de la cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de la cotización legal, la Isapre debe remitir una carta de adecuación con el título "Carta de Adecuación por ajuste de Excedentes", comunicando al afiliado esta circunstancia. En este caso, la Isapre está obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia.
Cobertura de Prestaciones y Derechos de los Afiliados
Atención Médica y Red de Prestadores
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean estas ambulatorias u hospitalarias. La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado.
En aquellos contratos que contemplen el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación de sus respectivas especialidades. El plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho.
Las Isapres cubren los honorarios médico-quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del FONASA en la modalidad de libre elección. La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.
Cobertura de Urgencia y CAEC
La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que estas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.
De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las Isapres deberán activar automáticamente la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Esta cobertura adicional regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la Isapre la activación de la cobertura CAEC y GES-CAEC, para lo cual debe completar y firmar el formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC», documento que será tramitado internamente por la aseguradora.
Cobertura de Parto
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo, de acuerdo al plan convenido.
Atención Dental y Plan AUGE/GES
Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES.
Derechos de los Pacientes en el Sistema de Salud
Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen los siguientes derechos, de acuerdo con lo establecido en el Título II de la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud:
- Trato Digno y Respetuoso: Derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento, incluyendo lenguaje claro y adecuado, protección de la honra y vida privada, y actitudes de cortesía y amabilidad.
- Información Clara y Oportuna: Derecho a ser informado, en forma oportuna y comprensible, acerca de su estado de salud, posible diagnóstico, alternativas de tratamiento, riesgos, pronóstico esperado y proceso previsible del postoperatorio, según su edad y condición. Si la condición del paciente no permite recibir la información, esta debe ser entregada al representante legal o a la persona bajo su cuidado.
- Consentimiento Informado: Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento, con ciertas limitaciones, como el rechazo a tratamientos que puedan implicar la aceleración artificial de la muerte, la eutanasia o el auxilio al suicidio.
- Acompañamiento: Derecho a que los prestadores faciliten la compañía de familiares y amigos cercanos durante su hospitalización y prestaciones ambulatorias, de acuerdo con la reglamentación interna de cada establecimiento. Esto puede restringirse si es aconsejable por beneficio clínico. El paciente también tiene derecho a consejería y asistencia religiosa o espiritual.
- Reserva de la Ficha Clínica: La información que surja de la ficha clínica, estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos, es considerada como dato sensible y, por tanto, tiene calidad de reservada.
- Solicitar Segunda Opinión y Comité de Ética: Derecho a recibir un pronunciamiento del comité de ética, el cual tendrá solo el carácter de recomendación. El profesional tratante, si tiene dudas sobre la competencia del paciente o si estima que la decisión lo expone a graves daños o riesgo de muerte, debe solicitar la opinión del comité de ética del establecimiento.
- Reclamar y Recibir Respuesta: Derecho a reclamar ante el prestador institucional, que deberá contar con personal habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos.
- Cuenta Detallada de Gastos: Derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos incurridos en su atención de salud. Al ingresar, se debe informar por escrito los posibles plazos de pago y cargos por intereses. Si las dosis de medicamentos o insumos fueran unitarias y el paciente deba concurrir al pago, solo estará obligado a pagar las unidades efectivamente usadas.
- Dignidad en Etapa Terminal: Toda persona en estado terminal tendrá derecho a vivir con dignidad hasta el momento de su muerte.
Rol de la Superintendencia de Salud
La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, controlará el cumplimiento de la Ley 20.584 por los prestadores de salud públicos y privados. Si las irregularidades no son corregidas en los plazos fijados, se ordenará dejar constancia de ello al prestador en un lugar visible para conocimiento público. Si el prestador no cumple la orden, se iniciará un procedimiento sancionatorio, que podría implicar multas de hasta 1000 UF para prestadores privados y solicitud de sumarios funcionarios para prestadores públicos.
Finalización del Contrato con la Isapre
Término Anticipado por Mutuo Acuerdo
Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes (Isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la Isapre.
Término por Cesantía
En caso de cesantía, el afiliado puede solicitar a la Isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud.