Carga de Enfermedad según Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)

La evaluación del estado de salud de una población requiere indicadores que capturen no solo la mortalidad, sino también la prevalencia y gravedad de la mala salud. En este contexto, los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), conocidos en inglés como Disability-Adjusted Life Years (DALY), se han consolidado como una métrica fundamental. Este indicador epidemiológico es crucial para comprender la verdadera carga de la enfermedad, especialmente en campos como la psiquiatría, donde patologías como la depresión mayor tienen un impacto significativo en la discapacidad a nivel global.

Importancia y Aplicación de los Indicadores de Salud

A fin de evaluar el estado de salud de una población y permitir el seguimiento de las políticas de salud pública, es fundamental contar con métodos que reporten la realidad. En el campo de la psiquiatría, debido al incremento mundial de la prevalencia de enfermedades mentales, surge la necesidad de utilizar indicadores que midan su morbilidad y que reflejen de manera objetiva el estado de la salud.

Definición y Características de los Indicadores Epidemiológicos

Los indicadores epidemiológicos miden y describen de forma cuantitativa o cualitativa sucesos colectivos. Posteriormente, estos datos respaldan acciones políticas y permiten evaluar metas en este ámbito. Por ello, deben ser claros, relevantes con el objeto de medición y proporcionarse periódicamente. Además, requieren el uso de fuentes confiables de información y de rigurosidad técnica en su construcción e interpretación, para suministrar una aproximación a una situación real.

Fuentes para el Cálculo de Indicadores en Salud Pública

Universalmente se han tomado algunas fuentes para el cálculo de indicadores en salud pública, entre estos se encuentran los siguientes:

• Registros de sucesos demográficos.
• Censos de población y vivienda.
• Registros ordinarios de los sistemas de salud.
• Datos de vigilancia epidemiológica.
• Encuestas poblacionales.
• Registros de enfermedades.
• Fuentes de otros sectores (económico, político y bienestar social).

Clasificación de los Indicadores de Salud

Los indicadores de salud se pueden separar en dos amplias categorías: operacionales y epidemiológicos. Esta revisión está enfocada en los segundos, con los que se busca calcular la magnitud y la trascendencia de una situación determinada, dentro de una población, en un período específico. Los indicadores epidemiológicos pueden dividirse según el objetivo que se está midiendo: demográfico, económico, recursos, servicios, cobertura, etc. Asimismo, se pueden agrupar en:

• Simples: cuando tienen una cifra absoluta, por ejemplo, la tasa de mortalidad.
• Compuestos: construidos a partir de varios indicadores, por ejemplo, los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD).

Principales Indicadores Compuestos

Dentro de los indicadores compuestos, los más importantes son:

• Quality Adjusted Life Years (QALYs): se utiliza para medir calidad de vida. Combina la duración de la vida y la utilidad de la salud. Como utilidad se entiende el valor que se le asigna a la calidad de vida, enfrentado a un estado de salud particular. Se mide en una escala de 0 a 1, donde 1 es la salud perfecta y 0, la muerte.
• Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVPM): son los años que una persona pierde por morir antes de la edad que se esperaba que viviera, con una expectativa de vida igual a la de una población estandarizada.
• Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) o Disability Adjusted Life Years (DALY): es una variante particular de los QALYs, que resulta de la suma de los AVPM y los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD), es decir, AVAD = AVPM + AVPD. Al contrario de los QALYs, los AVAD se miden por medio de escalas, que dan un puntaje de gravedad entre 0 a 1, donde 0 representa la salud perfecta y 1, la muerte. De esta manera se obtiene una escala que ajusta el resultado según la gravedad de cierta discapacidad y el tiempo vivido con esta. Un AVAD quiere decir un año de vida saludable perdido.

Los AVAD son una medida de carga de la enfermedad global, expresada como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El uso de los AVAD se está haciendo cada vez más común en el campo de la salud pública y la evaluación del impacto en la salud. Se calculan al combinar las medidas de esperanza de vida y la calidad de vida ajustada durante una enfermedad o discapacidad grave para una población. Sin embargo, los AVAC solo miden el beneficio con y sin intervención médica y, por lo tanto, no miden la carga total. Tradicionalmente, las obligaciones médicas estuvieron expresadas utilizando una medida, los años de vida potencialmente perdidos debido a la muerte prematura. No se consideraban las condiciones médicas que no causaban la muerte antes de lo esperado. La metodología no es una medida económica. Mide cuánta vida sana se pierde. No asigna un valor monetario a ninguna persona o enfermedad, y no mide cuánto trabajo productivo o dinero se pierde como resultado de la enfermedad y la muerte.

Metodología para la Medición de la Carga de la Enfermedad (GBD)

Establecer la carga de la enfermedad no fue sencillo. Por ello, se realizó el estudio The Global Burden of Diseases and Injury (GBD), donde se le dio valor a esta carga. Con el fin de determinar objetivamente la carga de la enfermedad, se realizaron cinco preguntas fundamentales:

Preguntas Fundamentales del GBD

1. ¿Cuánto deben vivir las personas? El GBD decidió estandarizar la expectativa de vida mundial. De esta manera, todas las personas, independientemente de la región donde habiten, aportarán la misma carga de enfermedad. La expectativa de vida para las mujeres se estableció en 82,5 años y para los hombres, en 80 años.
2. ¿Tienen diferente valor los años, en diferentes etapas de la vida? El valor que tiene un adulto joven dentro de la familia y la sociedad llega a su máximo en la tercera década de la vida. Por esta razón, la carga de la enfermedad será mayor si la discapacidad ocurre entre los 20 y los 25 años, y menor en los extremos de la vida.
3. ¿Todas las personas son iguales? El GBD tiene un principio igualitario, según el cual vale lo mismo la vida de un gran magnate y la de un campesino. Ninguna característica socioeconómica de los individuos se tiene en cuenta, solo la edad y el sexo.
4. ¿Tiene el mismo valor un año de vida saludable en este momento que en diez años? Esta es una de las preguntas más debatidas y difíciles de responder. Por los valores sociales y culturales, es difícil establecer si vale más un año de vida a los veinte o a los treinta años. De manera semejante y arbitraria, la escala de AVAD descuenta 3% al valor de cada año de vida futura.
5. ¿Cómo se comparan los AVPM y los AVPD? La información sobre mortalidad, en el caso de los AVPM, es fácil de establecer por las estadísticas con que se cuenta. Es diferente en el caso de los AVPD, donde no es fácil cuantificar el efecto socioeconómico que se produce alrededor de la persona discapacitada, y donde hay desacuerdo cultural para calificar la gravedad de los eventos no fatales.

Cálculo de los Años de Vida Perdidos por Discapacidad (AVPD)

Para calcular los AVPD se ponderó la gravedad de las discapacidades en dos fases. En la primera se cuestionó, por medio de entrevistas y consenso, la calidad de vida que lleva alguien con cierta discapacidad en la sociedad. Así se establecieron 22 indicadores para crear una escala de gravedad, de acuerdo con las diferentes condiciones de salud, buscando aquellas que abarcaran distintos aspectos de salud (físicas, mentales, sociales y de dolor). En la segunda fase del estudio se definieron siete intervalos de discapacidad, que incluían las 22 discapacidades de la fase 1, y que ocupan el espectro que va desde la salud perfecta hasta la muerte. Aquí es donde cada intervalo sirve de forma rápida e instintiva para asignar la carga de la enfermedad.

La Carga Global de las Enfermedades y Tendencias

La medición de la carga de enfermedades y lesiones en las poblaciones requiere una métrica compuesta que capture tanto la mortalidad prematura como la prevalencia y gravedad de la mala salud. El estudio de 1990 Global Burden of Disease propuso los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para medir la carga de enfermedad. Desde el estudio de 1990 no se ha realizado una actualización completa de la carga de morbilidad en todo el mundo que incorpore una reevaluación sistemática de la epidemiología específica de la enfermedad y la lesión. El objetivo fue calcular la carga de morbilidad en todo el mundo y para 21 regiones para 1990, 2005 y 2010 con métodos para permitir comparaciones significativas a lo largo del tiempo. Los AVAD se calcularon como la suma de los años de vida perdidos (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD).

Desarrollo del Estudio GBD

El GBD (estudio de carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo) es un proyecto del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME; Universidad de Washington, Seattle, EE. UU.). El GBD lleva más de 30 años recopilando y analizando información, con la colaboración de miles de expertos y científicos de más de 150 países. Para la medición del impacto de las enfermedades, tradicionalmente se ha usado como principal indicador la mortalidad (en sus diversas métricas: por ej. letalidad, tasa de mortalidad infantil, etc.). Sin embargo, es obvio que la mortalidad representa solo una parte de las consecuencias de la enfermedad, tanto para el individuo, como para las poblaciones y los sistemas sanitarios.

Hallazgos del GBD (1990-2010)

Los AVAD se calcularon para 291 causas, 20 grupos de edad, ambos sexos y para 187 países, y se agregaron a estimaciones regionales y mundiales de la carga de morbilidad para tres puntos en el tiempo con definiciones y métodos estrictamente comparables. Los AVP se calcularon a partir de estimaciones específicas de mortalidad por edad, sexo, país y tiempo por causa, con la muerte según la esperanza de vida perdida estandarizada en cada edad. Los AVD se calcularon como la prevalencia de 1160 secuelas discapacitantes, por edad, sexo y causa, y se ponderaron según las nuevas ponderaciones de discapacidad para cada estado de salud. Ni los YLL ni los YLD fueron ponderados por edad o descontados. La incertidumbre en torno a los AVAD por causas específicas se calculó incorporando la incertidumbre en los niveles de mortalidad por todas las causas, mortalidad por causas específicas, prevalencia y ponderaciones de discapacidad.

Estabilidad y Cambios en la Composición de los AVAD

Los AVAD globales se mantuvieron estables desde 1990 (2.503 mil millones) hasta 2010 (2.490 mil millones). Los AVAD brutos por 1000 disminuyeron en 23% (472 por 1000 a 361 por 1000). Se ha producido un cambio importante en la composición de AVAD con la contribución de las muertes y la discapacidad entre los niños (menores de 5 años) disminuyendo de 41% de AVAD globales en 1990 a 25% en 2010. Los AVP suelen representar aproximadamente la mitad de la carga de morbilidad en las regiones más desarrolladas (Asia Pacífico de ingresos altos, Europa occidental, América del Norte de ingresos altos y Australasia), aumentando a más del 80% de AVAD en África subsahariana.

Evolución de las Causas de AVAD

• En 1990, 47% de AVAD en todo el mundo se debieron a trastornos transmisibles, maternos, neonatales y nutricionales, 43% a enfermedades no transmisibles y 10% a lesiones.
• Para 2010, esto se había cambiado a 35%, 54% y 11%, respectivamente.
• La cardiopatía isquémica fue la principal causa de AVAD en todo el mundo en 2010 (desde el cuarto rango en 1990, aumentando en 29%), seguida de las infecciones de las vías respiratorias inferiores (rango superior en 1990; disminución de 44% en AVAD), accidente cerebrovascular (quinto en 1990; aumento de 19%), enfermedades diarreicas (segundo en 1990; disminución de 51%) y VIH / SIDA (33° en 1990; aumento de 351%).
• El trastorno depresivo mayor aumentó del rango 15 al 11 (aumento de 37%) y los traumatismos causados por la carretera del rango 12 al 10 (aumento de 34%).

Existe una heterogeneidad sustancial en las clasificaciones de las principales causas de carga de morbilidad entre las regiones. La carga mundial de morbilidad ha continuado desplazándose de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles y de la muerte prematura a los años vividos con discapacidad. En África subsahariana, sin embargo, muchos trastornos transmisibles, maternos, neonatales y nutricionales siguen siendo las causas dominantes de la carga de morbilidad. La creciente carga de los trastornos mentales y del comportamiento, los trastornos musculoesqueléticos y la diabetes impondrá nuevos desafíos a los sistemas de salud. La heterogeneidad regional destaca la importancia de comprender la carga local de morbilidad y establecer objetivos y metas para la agenda post-2015 teniendo en cuenta esos patrones.

Impacto de las Enfermedades Mentales en la Carga Global

En todo el mundo, los trastornos mentales representaron aproximadamente el 33% de los AVPD y el 12% de los AVAD perdidos en 1998. En el ámbito mundial, cinco de las diez causas más importantes de AVPD en 1990 fueron problemas mentales. Según los cálculos realizados por el GBD, la depresión ocupará el segundo lugar de todos los AVAD perdidos en el 2020.

Fenómeno Global y Desafíos en Salud Mental

Los cambios estadísticos de salud mental son la respuesta a un fenómeno global, que se explica principalmente por los cambios en la estructura familiar, política, socioeconómica y el aumento en la expectativa de vida. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una gran proporción de enfermos mentales no recibe atención sanitaria. Esto ocurre, en primer lugar, porque la infraestructura de los servicios de salud mental es insuficiente para las crecientes necesidades. En segundo lugar, porque los problemas de estigmatización y discriminación impiden buscar ayuda. El 30% de los países carece de una política de salud mental, y el 25% de los que disponen de tal política tienen asignado un presupuesto limitado; el 36% de los países dedica menos del 1% de todos sus recursos de salud a la atención en salud mental.

Situación en Colombia

En Colombia, dentro de la morbilidad general, las enfermedades neuropsiquiátricas aportan un 1,8% de la carga total de discapacidad en la capital y 3,8% en todo el país. Los homicidios y violencia aportaron el mayor número de años de vida saludables perdidos por discapacidad y superaron sustancialmente al resto de las enfermedades. La población más afectada resultó ser la de los jóvenes, de género masculino, entre los 15 y 44 años de edad.

Causas de Discapacidad en Colombia

Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), en más del 30% de los casos de discapacidad no se conoce el origen. De las causas conocidas, las principales causas de discapacidad estaban dadas por enfermedad general, accidentes y alteraciones congénitas, y en los siguientes puestos las producidas por lesiones autoinflingidas, víctimas de la violencia, consumo de sustancias psicoactivas y conflicto armado.

Estudio de la Carga de AVAD por Microorganismos Patógenos (IHME Pathogen Core Group)

Un estudio de 2022 evaluó la mortalidad asociada a 33 bacterias, encontrando que cinco de ellas, relativamente inusuales (S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, K. pneumoniae y P. aeruginosa), fueron responsables de una parte significativa de la carga. Se ha publicado ahora el primer gran estudio que documenta la carga de AVAD de 85 microorganismos patógenos, que representan todos los grupos de causas de enfermedades transmisibles, incluidas bacterias, virus, hongos y parásitos (IHME Pathogen Core Group, Lancet Infect Dis 2024).

Hallazgos Principales del Estudio (2019)

Este es un complejo y amplio estudio llevado a cabo por el grupo Pathogen Core Group -como parte del Global Burden of Disease (GBD)-, del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME; Universidad de Washington, Seattle, EE. UU.). En total fueron 704 millones de AVAD los asociados a dichos microorganismos (el 27,7% del total de AVAD por todas las causas en población general). Esta carga representó el 65,5% del total de AVAD por todas las causas notificados en 2019.

• Patógenos Principales: Tres patógenos principales fueron responsables de más de 50 millones de AVAD cada uno de ellos en 2019 y en población general: tuberculosis (65,1 millones), paludismo/malaria (53,6 millones) y VIH/SIDA (52,1 millones).
• Infecciones Bacterianas menos reconocidas: También destacan infecciones bacterianas menos reconocidas como las causadas por E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori entre las bacterias.
• Virus: Entre los virus, destacan los de la hepatitis B y C y la gripe.
• Impacto en Niños Menores de 5 Años: El paludismo/malaria fue el principal patógeno asociado a los AVAD en niños menores de 5 años (37,2 millones). Estos 309 millones de AVAD representan el 65,5% del total de AVAD por todas las causas en menores de 5 años.

Vacunación y Reducción de la Carga de Enfermedad

De los 85 patógenos incluidos en este estudio, actualmente hay vacunas disponibles para solo 22 de ellos, una cuarta parte. Estos 22 patógenos representaron 302 millones de AVAD, lo que significa que más de 400 millones se deben a causas infecciosas para las cuales no hay vacunas disponibles o están en proceso.

Patógenos con Vacunas Disponibles y su Impacto

• Entre las once principales causas de AVAD en niños menores de 5 años, seis de ellas cuentan con vacunas. Destaca el paludismo, para el que la vacunación está en sus primeras fases de despliegue. También, el VRS, para el que se cuenta con herramientas de prevención desde hace menos de un año. Y la gripe, una vacunación, injustificadamente, infrautilizada.
• Entre las diez principales causas infecciosas en términos de carga de AVAD en todas las edades, actualmente solo hay vacunas disponibles para tres (tuberculosis, paludismo/malaria y S. pneumoniae).

Infecciones que Requieren Mayor Atención

Este estudio ha detectado, también, que una serie de infecciones asociadas a cifras elevadas de AVAD en la población general reciben menos atención de la que merecerían: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori entre las bacterias. En las principales causas de carga de enfermedad en menores de 5 años, como se ha dicho, seis cuentan con vacunas u otras medidas de inmunización. De estas seis, una (paludismo/malaria) apenas acaba de iniciarse su despliegue mundial, otra (VRS) cuenta con una herramienta de prevención (nirsevimab) con apenas una temporada de uso y en pocos países. Por ello, se espera que el impacto de dichas inmunizaciones pueda aumentar significativamente a medida que se amplíe su uso.

Carga de Enfermedad en España por Patógenos

En España, con datos referidos a la población general, las cinco principales causas de AVAD son: E. coli, S. aureus, virus de la HC, H. pylori y K. pneumoniae. Entre todas estas suman 611.200 AVAD.

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