La evaluación del dolor en las personas mayores representa un desafío significativo debido a múltiples factores, incluyendo las barreras de comunicación y el deterioro cognitivo. Sin embargo, la expresión facial emerge como una herramienta prometedora y universal para identificar y cuantificar el dolor en esta población vulnerable.
Desafíos en la Evaluación del Dolor en la Tercera Edad
El dolor es común en las personas mayores, pero a menudo no se trata adecuadamente. Una evaluación apropiada del dolor es esencial para un tratamiento eficaz. Comprender los enfoques de evaluación ayuda a garantizar que el dolor en las personas mayores se reconozca y se aborde.
Barreras de Comunicación y Cognición
Muchas personas mayores no reportan el dolor. Factores como el estoicismo, la creencia de que el dolor es normal con la edad, el miedo a los medicamentos y la falta de ganas de quejarse contribuyen a esta subestimación. Los profesionales de la salud deben evaluar activamente el dolor.
Además, las barreras de comunicación afectan la evaluación. La pérdida auditiva, el deterioro cognitivo y los problemas del habla dificultan la expresión del dolor, lo que requiere enfoques de evaluación alternativos. Para una persona de edad avanzada, interpretar de forma correcta la expresión facial de su interlocutor no es una tarea sencilla, algo que se complica si este gesticula o le habla a la vez. Para procesar las situaciones diarias, el cerebro requiere de un esfuerzo que se encuentra mermado en las personas mayores. El deterioro cognitivo asociado a la edad provoca que las personas mayores reconozcan con dificultad las emociones del interlocutor con el que estén hablando, sobre todo si existen otros estímulos simultáneos como gestos corporales. Estudios previos han revelado que las emociones negativas, como la tristeza, el miedo o la ira, son las que les cuesta más identificar a las personas de edad avanzada, hallazgos obtenidos en pruebas realizadas con adultos de una edad media de 75 años comparados con jóvenes de 26 años.
Presentaciones Atípicas y Múltiples Fuentes de Dolor
Las personas mayores pueden presentar manifestaciones atípicas del dolor. En lugar de dolor localizado, pueden exhibir confusión, disminución de la función o cambios de comportamiento, lo que dificulta el reconocimiento del dolor como la causa subyacente. La presencia de múltiples fuentes de dolor también complica la evaluación, ya que las personas mayores suelen padecer diversas afecciones que les causan dolor, haciendo un desafío desentrañar qué causa cada síntoma.
La Expresión Facial como Indicador Universal del Dolor
“La cara es el espejo del alma”, dice la frase proverbial… bueno, y también puede ser el espejo del dolor. La expresión facial ofrece una vía directa e involuntaria para detectar el malestar, superando muchas de las barreras de comunicación.
Universalidad de las Expresiones de Dolor
El doctor Enrique Bárez señala que el factor cultural o étnico, al igual que la edad del paciente o su estatus socioeconómico, no son elementos determinantes a la hora de dar validez diagnóstica a las pruebas basadas en la expresión facial. Desde hace años se conoce que existen algunas expresiones faciales que son universales y prototípicas. No se ven afectadas por las características puntuales ambientales, emocionales, económicas o culturales porque son reacciones involuntarias.
En relación con la edad, aunque se podría pensar que los adultos mayores expresan menos sus emociones o incluso pueden ocultar el dolor mejor que los más jóvenes, estudios científicos comparativos han demostrado lo contrario. Al someter a un grupo significativo de jóvenes y otro similar de adultos mayores a un mismo estímulo doloroso controlado y evaluarlos con la herramienta FACS (Facial Action Coding System), ambos grupos mostraron las mismas señales de dolor y en similar magnitud, sin importar la edad que tenían.
Métodos Pioneros para la Medición del Dolor Facial
Diversas iniciativas y avances tecnológicos están revolucionando la forma en que se evalúa el dolor en los adultos mayores, especialmente aquellos con limitaciones comunicativas.
El Método del Hospital Universitario Araba (HUA)
El Hospital Universitario Araba (HUA), en Vitoria, en colaboración con el Hospital Psiquiátrico de Álava, ha creado un método pionero que consiste en medir la intensidad del dolor que sufre un paciente en un momento determinado a través de sus gestos faciales. El objetivo del test es mejorar la certeza del diagnóstico con el fin de afinar en el tratamiento dispensado.
El innovador método, presentado en el Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor (SED), consiste en grabar imágenes de vídeo de una persona cuando no tiene dolor y después cuando se le produce un estímulo doloroso, para recoger las reacciones de los músculos de la cara. A todos los pacientes y voluntarios sanos que han participado en el estudio se les ha pedido su consentimiento y su colaboración para poder ser grabados. Además, los participantes otorgaron un valor numérico subjetivo sobre la intensidad del dolor percibido.
Mediante un intenso trabajo informático, se ha conseguido un algoritmo que, en las pruebas realizadas hasta ahora, permite que el sistema coincida en más de un 80% con la estimación subjetiva del paciente de su nivel de dolor. A través de una cámara webcam se captan imágenes de la persona y, a partir de aquí, todo se basa en la codificación FACS (Facial Action Coding System), que presenta todas las expresiones faciales en términos de 44 ‘Unidades de Acción’. La tecnología aplicada comprende algoritmos de reconocimientos faciales, que se agrupan en autocaras y grafos, a los que se le aplican redes neuronales y análisis de los neocognitrones de retina.
El objetivo de la prueba es acertar en el diagnóstico del nivel del dolor de un paciente para no sobretratarlo ni inframedicarlo, informa la SED. Los resultados publicados corresponden a la primera fase de un estudio que ahora se busca continuar con la aplicación en pacientes con dolor agudo o crónico en el hospital.
La Inteligencia Artificial en el Reconocimiento del Dolor
Una nueva investigación sobre la detección automatizada del dolor mediante inteligencia artificial (IA) plantea la posibilidad de que la expresión facial pueda usarse como biomarcador, lo que sería un cambio importante. Cuando un paciente no puede decir cuánto dolor siente, como cuando está sedado, tiene demencia o no habla, los médicos recurren a las expresiones faciales para guiar el tratamiento. Sin embargo, los médicos normalmente deben estar con los pacientes para completar esas medidas, lo que no siempre es posible en un hospital o residencias de mayores (asilos o geriátricos) y eso puede provocar retrasos en la administración de la atención.
Un grupo de investigadores describió su software de reconocimiento del dolor en el Congreso Anual de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de 2023. Los desarrolladores proporcionaron al sistema de inteligencia artificial ejemplos de pacientes que experimentaban dolor. Los investigadores compararon los resultados de su sistema de IA con los derivados de la herramienta de observación del dolor Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), que los médicos utilizan para estimar el dolor en función de la expresión facial, la tensión muscular, los movimientos corporales y el estado de intubación de los pacientes.
Para comprender mejor cómo la inteligencia artificial detecta el dolor, los investigadores generaron mapas de calor para identificar qué áreas de la cara eran más importantes para el análisis de la IA. Oscurecieron sistemáticamente partes del rostro y vieron cómo cada omisión influía en la respuesta del modelo. Su análisis reveló que la inteligencia artificial se centró en áreas alrededor de las cejas, los labios y la nariz.
La inteligencia artificial fue menos precisa (66%) en comparación con las medidas informadas por los pacientes, lo que abarca "más componentes emocionales y psicológicos que el CPOT", según el autor principal del estudio, Timothy Heintz. Actualmente, un médico ocupado que administra analgésicos tiene "que volver con ese paciente para reevaluarlo y ver cómo funciona el medicamento". La IA tiene el potencial de ser "igualmente confiable" en la evaluación del dolor sin tomar tanto tiempo y podría estandarizar mejor la captura de las experiencias de los pacientes con el dolor.
La empresa australiana PainChek anunció recientemente planes para estudiar su herramienta de evaluación del dolor en residencias para ancianos de Estados Unidos, buscando obtener la autorización regulatoria. La aplicación para teléfono PainChek mide el dolor evaluando automáticamente las expresiones faciales. No obstante, confiar únicamente en modelos inexactos podría conducir a decisiones peligrosas o inapropiadas, como diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados o incluso acciones legales, y se deben considerar también la privacidad y la autonomía de los pacientes.
¿Cómo funcionan los sistemas de reconocimiento facial?
Enfoques de Evaluación del Dolor: Complementos a la Observación Facial
Aunque la expresión facial es una herramienta poderosa, una evaluación integral del dolor en adultos mayores combina múltiples estrategias.
Autoinforme y Escalas
El autoinforme es la mejor opción siempre que sea posible. Se debe preguntar directamente sobre el dolor y confiar en lo que refieren los pacientes, ya que el dolor es subjetivo y el paciente es la autoridad en su propio dolor. Las escalas numéricas de valoración piden a los pacientes que califiquen el dolor de 0 a 10, una herramienta sencilla, ampliamente utilizada y comprendida que permite el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Las escalas de descripción verbal ofrecen opciones de palabras como ninguna, leve, moderada y severa, siendo más fáciles de usar para algunas personas mayores que tienen dificultades con las calificaciones numéricas. Las escalas de dolor facial muestran imágenes de expresiones faciales que representan diferentes niveles de dolor, permitiendo señalar la cara que corresponde al dolor a personas con dificultades del lenguaje.
Evaluación en Pacientes con Deterioro Cognitivo
Para pacientes con deterioro cognitivo, donde el autoinforme no es fiable, la observación conductual es crucial. Las expresiones faciales, los movimientos corporales, las vocalizaciones y los cambios de comportamiento indican dolor. Las herramientas conductuales estandarizadas, como la escala PAINAD y la Escala de Dolor de Abbey, proporcionan una observación estructurada y cuantifican indicadores conductuales. Las muecas faciales, el ceño fruncido y el parpadeo rápido sugieren dolor. La protección, el frotamiento y la contención indican malestar. Los gemidos, el llanto y los gritos son vocalizaciones de dolor. Los cambios con respecto al valor inicial son importantes, ya que la agitación reciente, la disminución del apetito, las alteraciones del sueño y el aislamiento social pueden indicar dolor, por lo que se debe comparar el comportamiento actual con los patrones habituales. Finalmente, los ensayos con analgésicos pueden ser diagnósticos; si el comportamiento mejora con analgésicos, es probable que el dolor estuviera presente, un enfoque útil cuando la evaluación es incierta.
Percepción del Dolor en Condiciones Específicas: El Dolor y la Enfermedad de Alzheimer
A medida que la gente envejece, el riesgo de desarrollar dolor aumenta, y a medida que la población de personas con una edad avanzada sigue creciendo, también aumenta la cantidad de personas con Alzheimer. Durante un estudio de 3 años, los investigadores realizaron pruebas a dos grupos de adultos de 65 años como mínimo. Un grupo estaba compuesto por personas a las que se había diagnosticado Alzheimer, que afecta a las habilidades de pensamiento, a la memoria y al intelecto.
El estudio usó un dispositivo para que los participantes notaran sensaciones de calor distintas, y les pidieron que informaran de su nivel de dolor. Los participantes con Alzheimer necesitaron unas temperaturas más altas para reportar la sensación de calor, dolor leve y dolor moderado que los otros participantes. Se necesitan más estudios para explorar la percepción al dolor en las personas con Alzheimer. Los investigadores sugieren que los médicos deberían usar varios métodos para evaluar el nivel de incomodidad de un paciente, incluyendo las escalas de dolor, los cambios conductuales y la comunicación no verbal, como las expresiones faciales.
La Evaluación Integral del Dolor: Hacia una "Quinta Constante"
La medición del dolor se conoce como la de la ‘quinta constante’, lo que subraya su importancia crítica. Una evaluación adecuada del dolor requiere documentar la ubicación, la calidad, la intensidad, el momento y los factores modificadores. Es fundamental identificar qué alivia o empeora el dolor y cuándo comenzó, ya que esta información orienta el tratamiento.
El impacto funcional es tan importante como la intensidad del dolor. Es crucial considerar cómo el dolor afecta las actividades diarias, el sueño y la calidad de vida, pues la función suele ser más importante que la intensidad del dolor en el bienestar del paciente. La reevaluación periódica permite evaluar la eficacia del tratamiento; el dolor debe reevaluarse después de las intervenciones para valorar la respuesta y ajustar el tratamiento.