Cáncer de Vejiga en Adultos Mayores: Factores de Riesgo, Diagnóstico y Tratamiento

El cáncer de vejiga es una enfermedad frecuente que comienza en las células de la vejiga, el órgano encargado de almacenar la orina. Constituye la segunda neoplasia más común dentro del aparato urinario. Aunque puede afectar a cualquier persona, es considerablemente más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción de aproximadamente 4:1. A nivel mundial, se considera el noveno tumor más frecuente y el decimotercero en mortalidad específica por cáncer.

Afecta principalmente a personas mayores, con alrededor del 90% de los diagnósticos en individuos mayores de 55 años. La edad media al diagnóstico es de aproximadamente 69 años en hombres y 71 años en mujeres. Este tipo de cáncer se origina con mayor frecuencia en las células uroteliales que recubren el interior de la vejiga, las cuales también se encuentran en los riñones, los uréteres y la uretra. La mayoría de los cánceres de vejiga se diagnostican en una etapa inicial, cuando el cáncer es altamente tratable, aunque pueden reaparecer después de un tratamiento exitoso.

Tipos de Cáncer de Vejiga

Existen diferentes tipos de células en la vejiga que pueden volverse cancerosas, y el tipo de célula donde se origina el cáncer determina su clasificación:

• Carcinoma Urotelial: Anteriormente conocido como carcinoma de células de transición, se produce en las células que recubren el interior de la vejiga, uréteres y uretra. Es el tipo más frecuente de cáncer vesical, representando el 70-75% del total.
• Carcinoma de Células Escamosas: Es menos común en Occidente, pero se asocia con la irritación crónica de la vejiga, por ejemplo, debido a infecciones o al uso prolongado de un catéter urinario, o la esquistosomiasis en áreas endémicas.
• Adenocarcinoma: Comienza en las células que componen las glándulas secretoras de mucosidad en la vejiga. Aproximadamente una tercera parte de los adenocarcinomas de vejiga se originan en el uraco.

Dentro de los carcinomas uroteliales, se distinguen dos grupos con tratamientos y pronósticos radicalmente opuestos:

• Carcinomas de Vejiga No Músculo Infiltrantes (CVNMI): No afectan la capa muscular de la vejiga y, por lo tanto, no son invasivos. Presentan una elevada tasa de recidiva, llegando hasta el 85% en algunas series. El pronóstico es generalmente bueno, aunque un 10-20% de las recidivas pueden desarrollar infiltración de la capa muscular.
• Neoplasias Invasoras de Alto Grado (músculo-infiltrantes): Afectan la capa muscular de la vejiga. Suelen ser consecuencia de la progresión de un tumor primario superficial, aunque en un 10-20% de las ocasiones son infiltrantes desde el inicio. El pronóstico de estos es más grave.

La historia natural y el pronóstico del cáncer de vejiga presentan grandes diferencias interindividuales, dependiendo del tipo histológico, el grado de profundidad o estadio (T), y otros factores.

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es todo aquello que afecta la probabilidad de padecer una enfermedad. Aunque tener uno o muchos factores de riesgo no significa necesariamente que se desarrollará la enfermedad, es importante informarse para reducir el riesgo. Los factores de riesgo más relevantes para el cáncer de vejiga incluyen:

• Tabaquismo: Es el factor de riesgo más importante, presente hasta en un 50-60% de los casos. Los fumadores tienen al menos el triple de probabilidad de padecer cáncer de vejiga que los no fumadores, con una relación directa entre la cantidad y el tiempo de exposición. El cuerpo procesa las sustancias químicas del humo y excreta algunas de ellas en la orina, dañando la vejiga.
• Exposición a Sustancias Químicas Industriales: Ciertas sustancias químicas industriales, especialmente las orgánicas, se vinculan al cáncer de vejiga. Los trabajadores en industrias como la fabricación de goma, cuero, textiles, productos para pinturas, imprenta, exposición a colorantes anilínicos, gases y hollín de carbón y petróleo, hidrocarburos aromáticos y alifáticos, acroleína y N-nitrosaminas, tienen un mayor riesgo. El cáncer puede manifestarse hasta 20 o 30 años después de la exposición.
• Edad Avanzada: El riesgo de cáncer de vejiga aumenta significativamente con la edad, siendo infrecuentes los casos antes de los 50 años.
• Sexo: Ser hombre aumenta el riesgo de padecer cáncer de vejiga. La incidencia es aproximadamente tres veces más frecuente en hombres que en mujeres.
• Medicamentos:
  • Pioglitazona (Actos®): Este medicamento para la diabetes ha sido relacionado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga.
  • Ciclofosfamida (Cytoxan®): El uso prolongado de este fármaco de quimioterapia puede irritar la vejiga y aumentar el riesgo hasta nueve veces, con un período de latencia relativamente corto (6 a 13 años).
• Arsénico en el Agua Potable: La exposición al arsénico en el agua potable ha sido asociada con un mayor riesgo en algunas partes del mundo, como en la Segunda Región de Antofagasta en Chile.
• Inflamación Crónica de la Vejiga: Infecciones urinarias o inflamaciones crónicas y repetidas (cistitis), como las asociadas al uso a largo plazo de un catéter urinario o cistolitiasis, pueden aumentar el riesgo, especialmente de carcinoma de células escamosas.
• Esquistosomiasis (Bilharziasis): Una infección parasitaria por gusanos que puede penetrar la vejiga es un factor de riesgo, siendo los cánceres de células escamosas más frecuentes en países donde este parásito es común.
• Antecedentes Personales o Familiares: Haber tenido cáncer de vejiga previamente aumenta la probabilidad de reaparición. Tener familiares consanguíneos con cáncer de vejiga también incrementa el riesgo, aunque raramente se debe a causas hereditarias directas, salvo en síndromes genéticos específicos como la enfermedad de Cowden (mutaciones en el gen PTEN) o el síndrome de Lynch (HNPCC).
• Defectos de Nacimiento:
  • Uraco Persistente: Si parte de la conexión entre el ombligo y la vejiga permanece después del nacimiento, podría volverse cancerosa (a menudo adenocarcinomas).
  • Extrofia de la Vejiga: Este defecto congénito poco común, donde la vejiga y la pared abdominal no se cierran completamente, aumenta en gran medida el riesgo de cáncer de vejiga.
• Radioterapia Previa: La radioterapia en el área de la pelvis por otros cánceres (próstata, testículos, cuello uterino, útero) aumenta el riesgo de cáncer de vejiga, especialmente si se asocia con quimioterapia.
• Ingesta de Líquidos: Las personas que beben muchos líquidos, especialmente agua, suelen tener tasas más bajas de cáncer de vejiga.
• Raza: Las personas de raza blanca son doblemente más propensas a padecer cáncer de vejiga que las de raza negra y los hispanos. Los estadounidenses de raza oriental y los indios americanos tienen tasas ligeramente más bajas.

Síntomas

Los síntomas del cáncer de vejiga suelen ser claros y fáciles de notar. Si experimenta alguno de los siguientes, se recomienda programar una cita con un médico:

• Hematuria (sangre en la orina): Es el signo cardinal y más común, generalmente indolora y monosintomática (sin otra sintomatología acompañante). Puede ser macroscópica (sangre visible, incluso con coágulos que pueden dificultar la micción) o microscópica (3 o más glóbulos rojos en el examen de orina).
• Micción frecuente o urgente.
• Micción dolorosa.
• Dolor de espalda o dolor lumbar (especialmente por atrapamiento uretral).
• Síndrome miccional repetitivo sin infección urinaria.
• Retención urinaria por la hematuria o coágulos.
• Insuficiencia renal.

En ocasiones, el tumor puede debutar con sintomatología en otros órganos debido a la presencia de metástasis, o el paciente puede presentar síntomas generales como baja de peso, anemia o una masa palpable hipogástrica en casos avanzados.

Diagnóstico

El diagnóstico del cáncer de vejiga se inicia con una historia clínica completa, que incluye antecedentes sobre cambios en los hábitos de eliminación urinaria y una exploración física detallada (rectal y pélvica). Posteriormente, se realizan diversas pruebas:

• Análisis de Orina: Permite detectar la presencia de sangre.
• Citología Urinaria: Consiste en la búsqueda de células atípicas en el centrifugado de una muestra de orina. Es particularmente útil en tumores de alto grado y en el carcinoma in situ (CIS), ya que son tumores con mayor descamación. Aunque no se recomienda para tamizaje debido a su sensibilidad variable (15.8% a 54.5%), su alta especificidad (hasta 95-100% en manos expertas) la hace útil en el seguimiento de tumores de alto grado ya diagnosticados. La muestra no debe ser la primera de la mañana.
• Ultrasonido Abdominal: Determina la forma, el tamaño y la localización de los riñones, uréteres y vejiga, indicando la presencia de tumores y obstrucción del flujo urinario.
• Urograma Excretor (Pielografía Intravenosa - PIV): Permite obtener imágenes de los riñones y uréteres, detectando el deterioro de la función renal por obstrucción. Tumores grandes pueden manifestarse como defectos de llenado de la vejiga.
• Cistoscopia: Un procedimiento donde se pasa una pequeña cámara por la uretra para ver el interior de la vejiga, identificar el tumor, su aspecto y localización. Es una exploración eficaz que permite la práctica de biopsias tumorales. Si el médico nota algo sospechoso, puede realizar una biopsia o tomar una muestra de células para análisis.
• Tomografía Computarizada (TC) de Abdomen y Pelvis con Urografía (UroTAC): Es el método de imagen más usado. Permite evaluar la extensión del tumor primario, metástasis pélvicas, y la presencia de linfadenopatías. Es útil para el estadiaje, control de seguimiento o sospecha de recidiva. Aunque su capacidad para diferenciar los planos de la pared vesical es limitada, es más precisa en estadios avanzados (T3-T4) que en tempranos (Ta-T2).
• Resonancia Magnética (RM): Es el mejor método de imagen para la estadificación local del cáncer de vejiga, gracias a su alta resolución de contraste en el tejido.
• Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

Estadiaje del Cáncer de Vejiga

El estadio describe la extensión del cáncer en el cuerpo, incluyendo el tamaño del tumor, si se diseminó y qué tanto. Conocer el estadio es crucial para planificar el tratamiento. El sistema de estadiaje TNM (Tumor, Nódulos, Metástasis) es el más utilizado:

• Estadio 0 (Cáncer no invasivo): Se encuentran células cancerosas solo en el revestimiento interno de la vejiga, sin invadir la pared.
  • Estadio 0a (Carcinoma papilar no invasivo): Tumores largos y delgados que crecen dentro del lumen de la vejiga.
  • Estadio 0is (Carcinoma in situ): Un tumor plano en el revestimiento de la vejiga, que por definición es de alto grado.
• Estadio I: El cáncer se diseminó al tejido conjuntivo, pero no a las capas de tejido muscular de la vejiga. Es un cáncer de vejiga sin invasión muscular.
• Estadio II: El cáncer se propaga al músculo de la vejiga. También se describe como cáncer de vejiga con invasión muscular o músculo invasivo.
• Estadio III: El cáncer se propaga más allá de la vejiga hasta el tejido adiposo que la rodea.
• Estadio IV (Cáncer metastásico):
  • Estadio IVA: El cáncer se diseminó a la pared de la pelvis o del abdomen, o a los ganglios linfáticos por encima de las arterias ilíacas comunes.
  • Estadio IVB: El cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, como los pulmones, los huesos o el hígado.

Grado del Cáncer de Vejiga

El grado de un cáncer describe cuán anormales se ven las células cancerosas al microscopio y cuán rápido podrían multiplicarse y diseminarse. El equipo médico utiliza el grado junto con el estadio para crear un plan de tratamiento y valorar el pronóstico.

• Grado bajo: Las células cancerosas se parecen más a las células normales y tienden a multiplicarse y diseminarse más lento.
• Grado alto: Las células cancerosas tienden a multiplicarse y diseminarse más rápido que las de grado bajo.

Según la clasificación de la OMS y la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) de 2004, los tumores uroteliales papilares no invasores se catalogan para mayor uniformidad y correlación con el riesgo. El carcinoma urotelial músculo invasor es siempre de alto grado.

Tratamiento

El plan de tratamiento se elabora considerando varios factores, incluidos el tipo y la etapa del cáncer, las preferencias del paciente y su salud general. El tratamiento inicial, salvo excepciones, suele ser la cirugía endoscópica vesical: la resección transuretral (RTU).

Cirugía

La cirugía es una parte fundamental del tratamiento:

• Resección Transuretral de la Vejiga (RTUV): Se extirpa el tejido canceroso de la vejiga a través de la uretra. Es una intervención diagnóstico-terapéutica que permite tomar muestras para estudio histológico (estadiaje tumoral) y extirpar la lesión. Es fundamental en el diagnóstico y tratamiento, especialmente para tumores superficiales (CVNMI).
• Cistectomía Parcial o Radical: En estadios II o III, muchos pacientes pueden requerir la extirpación de toda la vejiga (cistectomía radical) y los ganglios linfáticos cercanos. En algunos casos, solo se extirpa una parte de la vejiga.

Después de la cistectomía, se pueden realizar procedimientos para ayudar al cuerpo a drenar la orina:

• Conducto Ileal: Se crea un pequeño reservorio de orina con un segmento de intestino, donde los uréteres se adhieren a un extremo y el otro se saca a través de una abertura en la piel (estoma) para drenar la orina.
• Reservorio Urinario Continente: Se crea una bolsa interna para recolectar orina usando un trozo de intestino, que el paciente drena con una sonda a través de un estoma.
• Neovejiga Ortotópica: Una parte del intestino se pliega para crear una bolsa que recolecta orina y se conecta al lugar donde la orina sale normalmente del cuerpo, permitiendo un cierto control urinario.

Terapias Adyuvantes

Se pueden utilizar terapias sistémicas o locales en combinación con la cirugía:

• Quimioterapia: Utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas, evitando que crezcan y se dividan. Se puede administrar un fármaco o una combinación de ellos. En estadios II y III, se puede administrar antes o después de la cirugía para reducir el tamaño del tumor o prevenir la reaparición. En estadios tempranos (0 y I), se administra directamente en la vejiga (instilaciones endovesicales). Para la enfermedad en estadio IV, se considera la quimioterapia.
• Inmunoterapia (Terapia Biológica): Estimula las defensas naturales del cuerpo para combatir el cáncer. Utiliza materiales producidos por el cuerpo o fabricados en laboratorio para mejorar o restaurar la función del sistema inmunitario. Para estadios tempranos, se usa comúnmente la vacuna de bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Si el cáncer reaparece después de la BCG, se pueden emplear agentes más nuevos, como pembrolizumab (Keytruda).
• Terapia Dirigida: Apunta a condiciones específicas del tejido, proteínas o genes del cáncer que contribuyen a su crecimiento y supervivencia.
• Radioterapia: Utiliza radiación para destruir las células cancerosas. La más frecuente es la radioterapia con haz externo. No suele usarse sola como tratamiento principal, sino en combinación con quimioterapia, o sola en pacientes que no pueden recibir quimioterapia. La braquiterapia (radioterapia interna) no se usa comúnmente para el cáncer de vejiga.

Pronóstico y Seguimiento

El pronóstico de un paciente con cáncer vesical depende del estadio inicial y de la respuesta al tratamiento. Los cánceres en estadios 0 o I tienen un pronóstico bastante bueno; aunque el riesgo de reaparición es alto, la mayoría de los que regresan pueden extirparse y curarse. Sin embargo, las tasas de curación para estadios III son menores al 50%, y en estadio IV rara vez se recuperan los pacientes.

Después del tratamiento, se realiza un seguimiento estricto que puede incluir:

• Gammagrafías o tomografías computarizadas para verificar diseminación o reaparición.
• Vigilancia de síntomas que sugieran empeoramiento (fatiga, pérdida de peso, dolor, disminución de función intestinal y vesical, debilidad).
• Conteo sanguíneo completo para vigilar la anemia.
• Exámenes de la vejiga (cistoscopias) cada 3 a 6 meses si no se extirpó.
• Análisis de orina.

Prevención

Aunque no hay una forma garantizada de prevenir el cáncer de vejiga, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo:

• No fumar: Es la medida preventiva más importante. Si fuma, busque ayuda médica para dejarlo.
• Tener cuidado con las sustancias químicas: Evite la exposición a carcinógenos en el trabajo o el hogar.
• Dieta saludable: Elija una dieta rica en una variedad de frutas, verduras y granos integrales.
• Hidratación adecuada: Beber muchos líquidos, especialmente agua, puede ayudar a reducir el riesgo.

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