En la población de adultos mayores, el sueño experimenta modificaciones significativas que pueden derivar en trastornos como el insomnio. La Dra. Andrea Contreras, neuróloga del Centro de Sueño y Epilepsia de Clínica Las Condes, señala que el sueño del adulto mayor presenta cambios fisiológicos propios de la edad. Estos cambios se caracterizan por una menor proporción de sueños profundos y una mayor tendencia a despertarse durante la noche.
Aunque estas alteraciones son inherentes al envejecimiento, hoy se reconoce que la principal causa de insomnio en adultos mayores es la presencia de otras comorbilidades o enfermedades que pueden afectar el sueño. En contraste, el adulto joven, fisiológicamente, goza de una mejor calidad de sueño nocturno, caracterizado por una mayor proporción de fases de sueño profundo y menos despertares espontáneos.
Estructura del Sueño y Envejecimiento
A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica. Conforme el individuo envejece, la cantidad total de tiempo invertido en el sueño de ondas lentas (sueño profundo) se reduce, y en consecuencia, aumenta el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2 del sueño no-REM).
- Sueño ligero (N1 y N2): Aumenta con la edad, lo que provoca despertares más frecuentes y una menor sensación de descanso continuo.
- Sueño profundo (N3): Disminuye progresivamente con los años, reduciendo la recuperación física y la consolidación de la memoria.
- Sueño REM: Se reduce con la edad, lo que puede influir en la regulación emocional, la creatividad y la memoria a largo plazo.
El primer período de sueño REM se inicia con una latencia más prolongada, y el tiempo total que se invierte en esta fase se reduce. En general, los pacientes ancianos tardan más tiempo en dormirse, se despiertan más fácilmente, experimentan frecuentes despertares nocturnos y a primera hora de la mañana, lo que los hace más propensos a echar siestas durante el día.
FASES del SUEÑO y su IMPORTANCIA en el descanso
Alteraciones en los Ritmos Circadianos
Los cambios en el ritmo circadiano también influyen, haciendo que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores. El envejecimiento produce un adelanto de fase, lo que significa que los adultos mayores tienden a dormirse y despertarse antes. Esto se debe a una menor exposición solar y a la reducción de la respuesta a la luz. Del mismo modo, la temperatura corporal, el patrón y el momento de la secreción de melatonina y cortisol tienden a adelantarse con el envejecimiento. Estos cambios circadianos asociados a la edad pueden contribuir a la alteración del sueño y a la aparición de siestas diurnas.
La melatonina, neuropéptido segregado por la glándula pineal, sincroniza el ritmo circadiano interno. Conforme los individuos envejecen, su secreción se reduce, lo que se ha postulado como un factor en el síndrome de fase adelantada del sueño y el insomnio en ancianos.
Implicaciones Clínicas de un Sueño de Mala Calidad
Un sueño insuficiente o de mala calidad en las personas mayores se asocia con diversas consecuencias negativas:
- Deterioro cognitivo y demencia.
- Peor funcionamiento físico y menor calidad de vida.
- Problemas de equilibrio, deambulación y visión, aumentando el riesgo de caídas y fracturas.
- Alteración del metabolismo y la regulación endocrina.
- Debilitamiento de la función inmunitaria y retraso en la recuperación frente al estrés.
- Mayor vulnerabilidad frente a enfermedades.
A medio y largo plazo, la falta de sueño incrementa el riesgo de obesidad, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y patología cardiovascular. Diversos estudios han demostrado una correlación entre la reducción del tiempo total de descanso y tasas más altas de morbilidad y mortalidad en la población geriátrica.
Trastornos del Sueño Comunes en la Vejez
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en los ancianos y están probablemente más relacionados con una menor "habilidad" para dormir que con un descenso de la "necesidad" de dormir.
Insomnio
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos, afectando al 40% de las personas mayores de 60 años. Se manifiesta como dificultad para iniciar o mantener el sueño, o como despertares frecuentes y sueño fragmentado. Sus factores de riesgo incluyen depresión, síntomas respiratorios, incapacidad y una percepción subjetiva de mala salud.
Las principales causas de los trastornos del sueño en ancianos incluyen los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, alteraciones del sueño relacionadas con otras enfermedades que afectan a este grupo de edad y sus tratamientos, trastornos primarios del sueño y la combinación de varios de estos factores.
Entre las enfermedades que pueden alterar el sueño porque sus síntomas lo fragmentan o impiden su conciliación se encuentran la úlcera péptica, el reflujo gastroesofágico, la insuficiencia cardíaca, la hiperplasia de próstata y la artritis reumatoide. Además, ciertos fármacos como algunos antidepresivos (fluoxetina, venlafaxina), corticoesteroides, cimetidina, ranitidina, propanolol, anfetaminas, levodopa, agonistas dopaminérgicos y tiroxina pueden producir insomnio.
Trastornos Respiratorios del Sueño
Los trastornos respiratorios del sueño aumentan su prevalencia con la edad y afectan a 1 de cada 4 personas mayores. El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es más frecuente en ancianos, con un 24% de pacientes mayores de 65 años experimentando 5 o más apneas por hora de sueño. La incidencia de este cuadro aumenta significativamente en mujeres después de la menopausia.
Los pacientes ancianos con SAHS grave tienen una menor supervivencia media. La hipoxemia crónica o repetida nocturna puede conllevar riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares. Los factores asociados a la edad que pueden determinar una mayor prevalencia y gravedad del SAHS incluyen la alteración de los reflejos respiratorios asociada a enfermedades neurológicas degenerativas, la obesidad y las anomalías de la vía aérea que aparecen con la edad.
La hipersomnia diurna se ha considerado un factor importante en la patogenia del deterioro cognitivo que puede aparecer en pacientes ancianos con SAHS, y este síndrome se ha postulado como uno de los diagnósticos diferenciales de las demencias reversibles.
Síndrome de Piernas Inquietas y Movimientos Periódicos de las Piernas
Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño y el síndrome de piernas inquietas (SPI) también aumentan en incidencia con la edad, afectando hasta a un 45% de los pacientes ancianos. Los movimientos periódicos de las piernas afectan al 35% de las personas a partir de los 65 años y consisten en movimientos repetitivos, típicamente en las piernas, que ocurren cada 5 a 40 segundos. El SPI es una sensación desagradable de hormigueo profundo en los músculos de los muslos o gemelos que obliga al paciente a moverse para sentir alivio.
Trastorno de Conducta del Sueño REM (TCSR)
La parasomnia que afecta con más frecuencia a los ancianos es el Trastorno de Conducta del Sueño REM (TCSR), caracterizado por la ausencia de atonía muscular durante esta fase del sueño. Los pacientes experimentan una intensa actividad motora que oscila de movimientos simples a cuasi-intencionados y violentos. Esta parasomnia se asocia a diversas entidades clínicas como la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson.
Trastornos del Sueño en Demencias
Los pacientes con demencia pueden experimentar insomnio, hipersomnia, hiperactividad motora nocturna y alucinaciones, así como otros trastornos del comportamiento, especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad.
Insomnio en Demencia
El insomnio puede manifestarse como dificultad para iniciar o mantener el sueño, o como despertar precoz matutino. Los cambios en la arquitectura del sueño son más graves cuanto más avanzada es la demencia. La reducción del sueño profundo conlleva mayor dificultad para mantenerse despierto y frecuentes despertares, con vagabundeo nocturno. Estos paseos nocturnos pueden ser un reflejo de insomnio, un efecto secundario de tratamientos (como los inhibidores de la acetilcolinesterasa), estrés emocional, necesidad de usar el baño, dolor o SPI. En estos pacientes, se recomienda reducir el consumo de cafeína y realizar ejercicio moderado por las tardes.
Disritmia Circadiana en Demencia
La disritmia circadiana, en forma de fase adelantada de sueño, puede aparecer en pacientes con demencia. Los cambios degenerativos en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo y la disminución de la secreción de melatonina pueden contribuir a este trastorno.
Síndrome Crepuscular o del Ocaso
El síndrome crepuscular o del ocaso se caracteriza por delirio, confusión, pensamiento desorganizado, inatención, inquietud, hiperactividad, vagabundeo, agitación, insomnio, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la noche. La agitación nocturna también puede deberse a dolor, incomodidad, estreñimiento, retención urinaria o infección. En la demencia, la diferenciación entre sueños, disfunción visuoperceptiva y realidad se dificulta.
Enfermedad de Alzheimer (EA) y Sueño
En la EA, el sueño se caracteriza por un aumento de los despertares y las siestas diurnas, además de una disminución del sueño lento profundo y del sueño REM. El insomnio es el síntoma más frecuente en todas las etapas de la EA. El daño de las vías neuronales que inician y mantienen el sueño, fundamentalmente la disminución de la función colinérgica, puede explicar estos trastornos. La secreción de melatonina se encuentra significativamente disminuida en pacientes con demencia tipo Alzheimer, lo que puede determinar las disritmias circadianas.
TCSR y Enfermedades Degenerativas
El TCSR se asocia a enfermedades degenerativas del sistema nervioso como la enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy, y puede preceder en años o décadas a la manifestación completa de estas enfermedades.
Diagnóstico y Abordaje
La historia clínica es fundamental en el abordaje de los trastornos del sueño en el anciano, incluyendo datos sobre enfermedades médicas, consumo de tóxicos o fármacos y enfermedades psiquiátricas. La exploración física debe prestar atención al estado general, postura, exploración orofaríngea y neurológica.
El diagnóstico del insomnio es principalmente clínico, basado en las quejas del paciente, familiares o cuidadores. Se considera un insomnio con una latencia de sueño de 30 minutos o más en adultos mayores, o períodos de vigilia de 30 minutos o más. La polisomnografía es el "estándar de oro" para el diagnóstico de los trastornos del sueño, monitoreando diversas variables biológicas durante una noche.
Factores que Agravan los Problemas de Sueño
Múltiples factores influyen en el sueño de las personas mayores:
- Comorbilidades médicas (EPOC, dolor crónico, insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico).
- Polifarmacia (uso de múltiples medicamentos).
- Menor exposición a la luz solar.
- Reducción de la actividad física.
- Siestas prolongadas y hábitos de descanso irregulares.
- Entorno del sueño (exceso de ruido, luz, temperaturas extremas, cama incómoda).
Recomendaciones para Mejorar el Sueño en Adultos Mayores
Cuidar el sueño en las personas mayores es fundamental para mantener una buena calidad de vida y preservar la salud física y mental. Un abordaje integral debe incluir:
- Mantener horarios regulares: Establecer una hora fija para levantarse y acostarse (cuando se sienta sueño), evitando compensar el descanso los fines de semana.
- Evitar pantallas y estimulantes: La luz de los dispositivos suprime la producción de melatonina. Evitar cafeína, alcohol y nicotina al menos 3-4 horas antes de acostarse.
- Realizar rutinas de relajación nocturna: Técnicas que ayuden a disminuir las preocupaciones mentales y la activación corporal.
- Limitar las siestas: A menos de 30 minutos para evitar interferir con el sueño nocturno.
- Promover la exposición a la luz natural: La luz es el estímulo más potente para sincronizar el reloj interno, favoreciendo el estado de alerta diurno y previniendo la somnolencia.
- Promover la actividad física: El ejercicio regular facilita un sueño más profundo y reparador, pero evitarlo 3 horas antes de acostarse.
- Mantener una dieta adecuada: Cenar ligero y al menos dos horas antes de acostarse.
- Evaluar trastornos del sueño: Derivar al especialista cuando sea necesario para identificar y tratar causas subyacentes.
- Terapia cognitivo-conductual (TCC): Puede ser útil para el insomnio crónico, enseñando estrategias para manejar el miedo y la preocupación asociados al no poder dormir.
Consideraciones Farmacológicas
Los adultos mayores responden de manera diferente a los medicamentos. Es crucial consultar a un profesional antes de tomar somníferos. Se recomienda usar la menor dosis posible y por el menor tiempo. Los antidepresivos con efecto sedante pueden ser útiles en casos de depresión o ansiedad asociada al insomnio. Los suplementos de melatonina pueden ayudar a conciliar el sueño más rápidamente, aunque su uso a largo plazo y dosis óptimas son controversiales.
Las benzodiacepinas y los agonistas de receptores benzodiacepínicos (como el zolpidem) son efectivos a corto plazo, pero no se recomiendan para tratamientos prolongados debido a riesgos de dependencia, deterioro cognitivo, caídas y fracturas. Deben retirarse gradualmente para evitar el insomnio de rebote. Los agonistas no benzodiacepínicos, con su rápido inicio de acción y vida media corta, son más útiles para el insomnio inicial. Los neurolépticos no se recomiendan para el insomnio crónico en ancianos debido a sus riesgos.