Introducción al Envejecimiento Cognitivo y el Entrenamiento de la Memoria
Tradicionalmente, el envejecimiento se ha asociado a la existencia de un declive cognitivo que depende tanto de factores fisiológicos como de factores ambientales y que está sujeto a una gran variabilidad interindividual. En relación con los factores ambientales, estos desempeñan una importante función en la pérdida de habilidades cognitivas. Esto se debe, al menos en parte, a que, hasta cierta edad, el funcionamiento cognitivo se encuentra determinado y estimulado por el ritmo de vida de cada persona. Por ello, al llegar la vejez y reducirse considerablemente las demandas del entorno comienza un proceso de “desentrenamiento” de las habilidades cognitivas (Jodar, 1994), que acaba siendo, al menos en parte, el responsable del declive que se produce en esta etapa de la vida.
Según diversas investigaciones, este declive podría verse compensado con programas de entrenamiento cognitivo, por ejemplo, programas de mejora de memoria, que están dando resultados positivos tanto en ancianos sanos como en ancianos con deterioro o demencia.
Eficacia de los Entrenamientos en Memoria en Ancianos Sanos
La eficacia de los entrenamientos en memoria en ancianos sanos ha sido ampliamente demostrada en diversos meta-análisis. En estos, se ha puesto de manifiesto que la participación en este tipo de programas mejora de manera significativa tanto la memoria objetiva (Verhaeghen, Marcoen y Goossens, 1992) como la memoria subjetiva, o percepción que una persona tiene de su propio rendimiento en memoria (Floyd y Scogin, 1997).
Igualmente, ha quedado probado que las mejoras que se producen tras la participación en programas de entrenamiento en memoria se mantienen en el tiempo por periodos que van desde los seis meses (Stigsdotter-Nelly y Bäckman, 1995) hasta los tres años (Scogin y Bienias, 1988) (para una revisión del tema ver Verhaeghen, 2000).
Podemos citar la investigación realizada por Stigsdotter-Neely y Bäckman (1995), en la que analizan los efectos a corto y largo plazo de un entrenamiento en memoria en un grupo de 46 ancianos sanos. En este estudio, se observa un incremento general en el grupo de tratamiento en el rendimiento en pruebas de memoria entre las sucesivas evaluaciones -mejora que se mantiene a los seis meses-, mientras que el grupo control, por el contrario, se mantiene estable sin mostrar mejoras sucesivas. Asimismo, Auffray y Juhel (2001), sobre un total de 82 personas con una edad media de 80 años, muestran una mejora significativa en el grupo de tratamiento en la evaluación realizada al acabar el entrenamiento en memoria, que se produce tanto en las pruebas de memoria, como en las de atención y las de razonamiento; y que se mantiene en el seguimiento realizado a los seis y a los nueve meses.
En población española, una de las investigaciones más importantes que da cuenta de los efectos a largo plazo (seis meses) de los entrenamientos en memoria, es la realizada por Montejo y colaboradores (1999). En este estudio, analizan la eficacia de un programa de entrenamiento en memoria de once sesiones en el que participan un total de 1612 personas con una edad media de 69 años. Los resultados encontrados mostraron una mejora significativa en el rendimiento de la memoria inmediatamente después del tratamiento, que se incrementó en el seguimiento a los seis meses. En términos generales, los autores encontraron que, al final del entrenamiento, el 17,9 % de la muestra mantenía su rendimiento, el 15,4 % disminuía su puntuación, y el 66,7 % mostraba una mejora significativa en su rendimiento.
Eficacia en Ancianos con Deterioro Cognitivo
De la misma manera, la eficacia de los entrenamientos en memoria y su mantenimiento en el tiempo ha sido probada en ancianos con deterioro cognitivo en diversos estudios. Este hecho es de especial relevancia si tenemos en cuenta que la presencia de deterioro cognitivo puede suponer el desarrollo de demencia a medio plazo, tal y como se desprende de las investigaciones desarrolladas por diversos autores como Petersen y colaboradores (1999), quienes encuentran que la tasa anual de declive a demencia en personas con deterioro cognitivo leve es del 12 % (frente a un 1 % de personas controles).
Entre los estudios que demuestran la eficacia de los programas de entrenamiento en memoria en ancianos con deterioro cognitivo podemos citar, por ejemplo, a Yesavage (1989), que analiza los efectos de un programa de entrenamiento en memoria en una muestra de 128 personas con una edad media de 69 años y con deterioro de memoria asociado a la edad. En este, consiguieron mejorar significativamente el rendimiento de los participantes en tareas de memoria basadas en el aprendizaje y posterior recuerdo de nombres.
Otros autores que prueban la eficacia de los entrenamientos en memoria en personas con deterioro cognitivo leve son Panza y colaboradores (1996), quienes trabajan con un total de 16 personas de entre 60 y 75 años con dicha categoría diagnóstica, asignadas a un grupo control o a un programa de rehabilitación en memoria. La evaluación realizada mostró una mejora significativa para el grupo de tratamiento en las pruebas dirigidas a evaluar la memoria.
De manera similar, De Vreese y colaboradores (1998) presentan una investigación en la que analizan la eficacia de un entrenamiento en memoria en la mejora de un grupo de personas con deterioro cognitivo leve y/o con quejas subjetivas de memoria. El objetivo fue examinar si los beneficios que obtienen a partir del entrenamiento los ancianos que solo presentan quejas subjetivas de memoria son los mismos que los que obtienen aquellos que, además de dichas quejas, presentan deterioro cognitivo leve. De los resultados encontrados cabe destacar que, si bien todas las personas experimentan una mejora significativa en su memoria tras participar en el entrenamiento, las personas que más se benefician del mismo son las que tienen deterioro cognitivo leve. Según los autores, este hecho puede deberse a que el entrenamiento en memoria, al generar una estimulación cognitiva, puede poner en marcha una capacidad de reserva cognitiva no ejercitada que seguiría presente en las personas con deterioro cognitivo leve. Desde esta perspectiva, la eficacia terapéutica de los entrenamientos cognitivos sería directamente proporcional al grado de la necesidad del mismo, de tal manera que, a mayor grado de deterioro, mayor eficacia del entrenamiento en memoria (De Vreese, Belloi, Iacono, Finelli, y Neri, 1998).
Estudio de Calero y Navarro-González (2006): Entrenamiento en Memoria y Mantenimiento Cognitivo
Aunque los entrenamientos en memoria parecen mostrar efectos beneficiosos, tanto en ancianos sanos como en ancianos con deterioro cognitivo, los trabajos realizados hasta la fecha no suelen incluir grupos control. Esto no permite comparar los efectos del entrenamiento con los efectos que el simple paso del tiempo y/o la ocupación cotidiana tendrían sobre la memoria de los ancianos. Igualmente, tampoco establecen si los efectos de los entrenamientos repercuten o se generalizan a la ejecución cognitiva en general de los ancianos.
Objetivo y Metodología
Por este motivo, el objetivo de la investigación presentada por M.ª Dolores Calero García y Elena Navarro-González (2006) ha sido analizar el efecto inmediato y a medio plazo de un entrenamiento en memoria en ancianos sanos y en ancianos con deterioro cognitivo en pruebas de ejecución cognitiva general.
Sujetos Participantes
En el estudio participaron un total de 98 ancianos (59 como grupo tratamiento y 39 como grupo control). Estos fueron seleccionados en Residencias de Ancianos (71,4 %) y en los Servicios de Atención Psicológica de la Universidad de Granada (28,6 %). La edad de los participantes estuvo comprendida entre los 60 y 98 años (edad media de 76,85 y desviación típica 8,37). El 65,4 % de la muestra eran mujeres y el 34,6 % eran hombres. Con respecto al nivel educativo, el 35,6 % eran analfabetos funcionales (sabían leer y escribir), mientras que el 64,4 % habían recibido algún tipo de formación académica (en su mayoría estudios primarios, 38,6 % o secundarios, 20,5 %). Se debe señalar que 19 sujetos del grupo control y 22 sujetos del grupo tratamiento presentaban deterioro cognitivo, según los criterios establecidos para población española (Lobo y Día, 1986; Calero, Navarro, Robles y García-Berbén, 2000).
Instrumentos de Evaluación
- Mini-Examen-Cognoscitivo (MEC, Lobo, Ezquerra, Gómez, Sala y Seva, 1979): Traducción y adaptación española del Mini-Mental-State-Examination (MMSE, Folstein, Folstein, y McHugh, 1975). Es un instrumento de screening ampliamente utilizado en la detección del deterioro cognitivo que explora de forma rápida y estandarizada un conjunto de funciones cognitivas (orientación temporoespacial, memoria inmediata y a largo plazo, atención, cálculo, lenguaje, razonamiento abstracto y praxias). La puntuación final obtenida en esta prueba se utiliza habitualmente como índice global y como método de seguimiento evolutivo. Para la división de la muestra en personas con y sin deterioro cognitivo, se tuvo en cuenta que el punto de corte óptimo en esta prueba para establecer la presencia de deterioro cognitivo cuando se trabaja con población mayor de 65 años y de bajo nivel educativo es de 24 puntos (sobre un máximo de 35 puntos), y cuando el nivel educativo es medio-alto, de 27 puntos.
- Tarea de evaluación de la memoria de trabajo (Oakhill, Yuill, y Parkin, 1989): Mide la amplitud de la memoria de trabajo a partir de la presentación de tarjetas con tres números cada una. La persona debe leer en voz alta los números de cada tarjeta y recordar el último número, para luego reproducirlos una vez que se le hayan presentado todas las tarjetas. El número de tarjetas se incrementa en función del rendimiento.
Programa de Entrenamiento en Memoria
Se aplicó el programa de mejora de la memoria en personas mayores "Memoria 65+" (Dively y Cadavid, 1999). Este programa está dirigido a enseñar a los participantes diversas estrategias y ayudas de memoria existentes para que puedan aplicarlas en su vida diaria y reducir así sus dificultades. El programa consta de 6 unidades impartidas a lo largo de 14 sesiones, que se dan en grupos de entre ocho y diez personas guiadas por uno o dos tutores. En estas sesiones se trabajan habilidades como la atención, la orientación espacial y temporal, y la fluidez verbal. Igualmente, se enseñan estrategias para mejorar la memoria visual y la memoria verbal, como los pares asociados, el método de cadena, el método de loci, la categorización, y estrategias para aprender nombres y recordar números.
Procedimiento
Los ancianos fueron evaluados y participaron en el entrenamiento en memoria en dos contextos de referencia: Residencias de Ancianos y en los Servicios de Atención Psicológica de la Universidad de Granada. Todos los participantes fueron informados previamente de los objetivos de la investigación y expresaron su deseo de participar voluntariamente. Todos los participantes fueron evaluados en tres momentos temporales con las pruebas mencionadas: antes del entrenamiento, después del mismo y tras 9 meses.
Resultados y Conclusiones del Estudio
Los resultados muestran que los ancianos del grupo tratamiento mejoraron su rendimiento cognitivo en las evaluaciones posteriores al entrenamiento, mientras que los del grupo control sufrieron un declive. Aunque no existían diferencias significativas de partida entre grupos, estas sí se produjeron una vez introducida la fase de entrenamiento. Las conclusiones de este estudio de Calero y Navarro-González (2006) resaltan los efectos positivos de este tipo de intervenciones cuando se trabaja con población anciana.
Las Funciones Cognitivas 🧠 ¿Qué son las Funciones Cognitivas?
El Potencial de Aprendizaje y las Evaluaciones Dinámicas en la Cognición del Anciano
Concepto y Fundamentos
El potencial de aprendizaje se define como la distancia entre el nivel de desarrollo cognitivo actual de un individuo (su ejecución en determinada tarea) y el resultado que obtiene luego de aplicarse una mediación (Cabras, 2012; García, 2004). Esta definición se vincula estrechamente con el concepto de plasticidad cognitiva, que evidencia la capacidad de mejoría de un sujeto bajo condiciones óptimas de entrenamiento (Calero & Navarro Gonzalez, 2006; Leon & Roldan, 2016).
Las evaluaciones realizadas desde esta perspectiva se conocen como “evaluaciones dinámicas” y se contraponen a las evaluaciones tradicionales, consideradas “evaluaciones estáticas”. Sternberg y Grigorenko (2003) sostienen que existen tres principales diferencias entre estos dos abordajes:
- Mientras la evaluación estática observa el rendimiento actual de un sujeto de modo transversal (aptitudes preexistentes), la evaluación dinámica evalúa si este rendimiento mejora bajo condiciones de entrenamiento, mediante la intervención o mediación de un experto (aptitudes potenciales involucradas en el aprendizaje).
- Las evaluaciones estáticas y dinámicas se diferencian por la retroalimentación, ya que solo en las evaluaciones dinámicas se ofrece un feedback de la performance del evaluado en el mismo momento de la evaluación.
- Las pruebas estáticas y las dinámicas se diferencian por la actitud, el nivel de actividad y las intervenciones del evaluador: mientras que en las estáticas el evaluador procura no intervenir y ser neutral, en las dinámicas el evaluador busca vincularse e intervenir en el proceso de respuesta del sujeto.
El origen del constructo de potencial de aprendizaje se remonta al concepto de zona de desarrollo próximo de Vygotsky, quien definía el potencial de aprendizaje como la diferencia entre la habilidad de un individuo de resolver independientemente un problema y el nivel de desarrollo potencial que se da cuando resuelve ese problema con la colaboración de un experto (Vygotsky & Cole, 1979).
Evaluación del Potencial de Aprendizaje: La AVLT-PA
Las pruebas neurocognitivas que evalúan potencial de aprendizaje en el adulto mayor son, en general, pruebas estándar cuyas consignas originales han sido modificadas para tal fin. Entre ellas, se encuentra la Batería de Evaluación de Potencial de Aprendizaje en Demencias (BEPAD) (Fernandez Ballesteros, Zamarrón, Tárraga, Moya, & Iñiguez, 2003), que incluye cuatro pruebas clásicas de evaluación neuropsicológica (Lista Auditiva de Aprendizaje Verbal de Rey, Torre de Hanoi, Test de Posiciones y Fluencia Verbal) cuyas consignas se modificaron para que el evaluador introduzca una mediación, y evaluar el potencial de aprendizaje de un sujeto (Calero, 2000; Calero-García, 2004).
Este tipo de evaluaciones buscan operacionalizar el concepto de aprendizaje evaluando el nivel inicial de rendimiento y la ejecución resultante luego de una mediación por parte del evaluador. Mediante estas consignas, el evaluador proporciona al sujeto ayudas para resolver una tarea (Cabras, 2012; Calero & Navarro Gonzalez, 2006; Calero-García, 2004). La diferencia entre el rendimiento actual (previo a la mediación) y el potencial (luego de la mediación) se denomina puntaje de ganancia, y sería una medida del potencial de aprendizaje del evaluado.
Teniendo en cuenta que los cambios mnésicos en el envejecimiento han ocupado un papel destacado, la investigación ha privilegiado como instrumento la versión de potencial de aprendizaje de la Lista Auditiva de Aprendizaje Verbal (Auditory Verbal Learning Test - AVLT) de Rey (1964), que evalúa memoria episódica. En su versión original, la AVLT consta de una lista de 15 palabras sencillas (lista A) que el evaluador lee en voz alta solicitando al evaluado que repita las que recuerde. La lista A se lee 5 veces (A1 a A5), y se registran cuántas palabras el sujeto recordó en cada intento.
La Auditory Verbal Learning Test - PA (AVLT-PA) es la adaptación de la AVLT tradicional para evaluar potencial de aprendizaje (Wiedl, Wienobost, y Schöttke, 1999; versión en castellano de Calero, 2000). En la AVLT-PA, la lista A se presenta 6 veces (A1 a A6) y en los intentos intermedios (A3 y A4) se introduce la mediación o entrenamiento, que consta de un feedback del rendimiento del sujeto, y monitoreo y refuerzo de las palabras recordadas y a recordar. El promedio entre los primeros intentos (A1 y A2) se denomina pre-test, y el promedio entre los últimos intentos (A5 y A6) se denomina post-test. El pre-test se considera la línea de base de rendimiento del sujeto, y el post-test se considera la línea de rendimiento potencial, luego del entrenamiento. Luego se calcula la diferencia entre post-test y pre-test, obteniendo un puntaje de ganancia. Este puntaje es la diferencia entre el rendimiento potencial y el rendimiento de base, y se interpreta como evidencia de plasticidad cognitiva.
A diferencia de la versión estándar, en la AVLT-PA se exige que el evaluador se encuentre activamente implicado. La conducta del evaluador se adapta al rendimiento del sujeto, con el fin de estimular que el aprendizaje de las palabras se haga más evidente, creando una atmósfera de enseñanza y ayuda personalizada (Cabras, 2012).
Estudios previos realizados por el equipo de Calero y Navarro Gonzalez en España concluyen que un puntaje de ganancia igual o mayor a 3 puntos hablaría de un “sujeto ganador”, siendo evidencia válida de potencial de aprendizaje y plasticidad cognitiva (Calero & Navarro González, 2006; Calero-García, 2004). En estos casos, se afirma que los sujetos ganadores son aquellos que han podido beneficiarse de la mediación. Es importante mencionar que en estos estudios se ha trabajado con muestras de adultos mayores con un bajo nivel educativo, por lo que el puntaje de corte de 3 puntos no es generalizable a todas las poblaciones y niveles educativos.
Calero y Navarro Gonzalez (2006) observaron que la mayoría de los adultos mayores que se encontraban en las fases iniciales de un proceso de declive cognitivo no presentaban potencial de aprendizaje (puntaje de ganancia bajo), mientras que los adultos mayores cognitivamente sanos aprendían significativamente más palabras en estas pruebas (puntaje de ganancia alto). Diversos trabajos han replicado este tipo de estudios en adultos mayores sanos, con Deterioro Cognitivo Leve (DCL) y con distintos estadios de demencia (Boosman et al., 2016; Cassinello, Mestre, & Fernández-Ballesteros, 2008; Fernández-Ballesteros et al., 2005, 2003; Zamarrón, Mestre, & Fernandez Ballesteros, 2009). En esta línea, la AVLT-PA sería de especial utilidad para el diagnóstico diferencial del DCL.
Investigación sobre la Influencia de la Mediación en la AVLT-PA en Adultos Mayores
Diversas investigaciones han observado la capacidad de los adultos mayores de beneficiarse de los entrenamientos y de la asistencia de un mediador (Calero & Navarro Gonzalez, 2006; Francés, Barandiarán, Marcellán, & Moreno, 2003; Calero-García, 2001; Navarro Gonzalez & Calero, 2011). Sin embargo, los resultados de estos estudios no permiten saber si la ganancia se relaciona con la ayuda del mediador propiamente dicha, o si se debe a la activación de habilidades ya presentes en los adultos mayores (Baltes, 1987; Navarro González & Calero, 2011; Staudinger, Marsiske, & Baltes, 1995).
El propósito de un estudio reciente fue, por lo tanto, evaluar la influencia que tiene la mediación en una prueba de memoria episódica, y la utilidad de esta versión de potencial de aprendizaje de esta clásica y tan ampliamente utilizada prueba de memoria. Asimismo, se propone una aproximación de la AVLT-PA con población sudamericana, dado que los estudios con este tipo de técnicas a nivel regional son muy escasos.
Metodología del Estudio
Participaron del estudio 70 adultos mayores argentinos cognitivamente sanos, con edades comprendidas entre 60 y 85 años (media= 72.94; DE= 6.82) de ambos sexos (67% de mujeres). La media de años de educación formal recibida de los participantes fue de 12.75 (DE= 3.96). Los sujetos fueron evaluados por dos profesionales expertas en evaluación neuropsicológica en un encuentro de aproximadamente 1 hora y media.
Los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos de 35 sujetos: un grupo recibió la mediación en los intentos A3 y A4 de la AVLT-PA, y el otro grupo no recibió ninguna mediación o entrenamiento en dichos intentos.
Instrumentos Aplicados
- Mini Mental State Examination (MMSE) (Allegri et al., 1999; Butman et al., 2001; Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Lobo et al., 1999): Utilizado para el rastreo inicial de deterioro cognitivo. En este estudio se administró la versión rioplatense.
- Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000; Rodriguez-del Álamo, Catalán-Alonso, & Carrasco-Marín, 2003): Herramienta de screening para exploración de las funciones ejecutivas.
- Test de Boston (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 1983; Serrano et al., 2001): Prueba de denominación de dibujos para detectar alteraciones del lenguaje y memoria semántica.
- Fluencia verbal (Carnero-Pardo & Lendínez-González, 1999; Labos, Trojanowski, del Rio, Zabala, & Renato, 2013): Test de evocación categorial (animales y letra P) en 60 segundos.
- Test del Reloj (Cacho, García-García, Arcaya, Vicente, & Lantada, 1999; López, Allegri, & Soto-Añari, 2014; Sunderland et al., 1989): Prueba de rápida y sencilla administración, sensible para la detección de deterioro cognitivo, solicitando dibujar un reloj marcando las 11:10.
- AVLT-PA (Calero & Navarro-González, 2006): Versión modificada de la AVLT para evaluar potencial de aprendizaje.
Procedimiento Específico de la AVLT-PA
Para el grupo con mediación, se siguieron las consignas ampliadas de Calero y Navarro-González (2006), que consisten en la lectura de las palabras de la lista junto con una intervención activa del evaluador, aportando feedback de su rendimiento y un refuerzo en la lectura de las palabras que el sujeto aún no aprendió. Para el grupo sin mediación, se aplicaron las consignas estándar, que implican la mera lectura de las palabras y el registro de las palabras recordadas, sin mayores intervenciones del evaluador. Las características sociodemográficas entre los grupos (con y sin mediación) fueron homogéneas en términos de sexo, edad y nivel educativo. El análisis estadístico consistió en la comparación de medias mediante el cálculo de t de Student para muestras independientes, y se calculó el tamaño del efecto (d de Cohen) en las variables que presentaron diferencias significativas.
Resultados Preliminares
Se observaron diferencias significativas en el último intento de la AVLT-PA, el post-test y el puntaje de ganancia en el grupo que recibió la mediación, lo que apoya la hipótesis de que los sujetos con mediación finalizarían la prueba recordando más palabras. En ambos grupos, los sujetos iniciaron la AVLT-PA recordando una cantidad similar de palabras.