La enfermedad neumocócica, causada por el Streptococcus pneumoniae, un coco grampositivo que forma cadenas cortas, representa un problema de salud pública significativo a nivel mundial. Este patógeno es responsable de dos formas principales de enfermedad: la invasiva, que incluye meningitis, bacteriemia, sepsis, neumonía bacteriémica y pericarditis, y la no invasiva, como la neumonía, otitis media y sinusitis. Se han descrito hasta 99 serotipos diferentes de neumococo, cuya especificidad del polisacárido capsular determina la inmunidad específica.
La Organización Mundial de la Salud estima que la enfermedad neumocócica afecta a 14 millones de personas y causa 1,6 millones de muertes al año. La neumonía neumocócica y la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) se asocian especialmente a la existencia de factores de riesgo y a la edad, con tasas de incidencia más elevadas en el grupo de 65 años o más, y particularmente a partir de los 75-80 años. Alrededor de 20-23 serotipos son responsables de más del 80% de los casos de ENI.
Entre las estrategias fundamentales para prevenir la ENI y la neumonía neumocócica se encuentra la vacunación. Actualmente, para la edad adulta, existen dos tipos principales de vacunas: la vacuna polisacárida de 23 serotipos (VNP23 o PPSV23) y la vacuna conjugada de 13 serotipos (VNC13 o PCV13).
Contexto de la Vacunación Antineumocócica en España
En España, el Calendario Vacunal del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 2018 recomienda la vacunación sistemática con vacuna conjugada contra el neumococo a partir de los 2 meses de edad, con tres dosis a los 2, 4 y 11 meses. En niños mayores (a partir de 5 años) y adultos, las recomendaciones oficiales y los grupos de riesgo en los que la vacuna está financiada varían según la comunidad autónoma y la enfermedad de base. Todas las comunidades autónomas han implementado el uso de la vacuna 13-valente.
Para personas con enfermedades de base que presentan mayor riesgo, como la inmunosupresión, se recomienda la vacunación secuencial. Esta pauta se inicia con la vacuna conjugada 13-valente y se completa con la vacuna de polisacáridos 23-valente, con un intervalo mínimo de 8 semanas, aunque es preferible esperar 12 meses para una mayor respuesta inmunogénica y menor reactogenicidad. La revacunación con VNP23 se realiza al menos 5 años después. En caso de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) crónica, se recomienda sustituir la VNP23 por una cuarta dosis de VNC13.
En personas con patologías de riesgo y a partir de los 60-65 años de edad, la vacuna de polisacáridos 23-valente está financiada por el Sistema Nacional de Salud en la mayoría de las comunidades autónomas. La vacuna conjugada 13-valente está financiada para los grupos con mayor probabilidad de sufrir una enfermedad neumocócica grave.
Evolución en la Comunidad de Madrid
Desde el año 2005, la Comunidad de Madrid implementó la vacunación antineumocócica en personas de 60 años o más utilizando la VNP23, que se administraba junto a la vacuna antigripal. En septiembre de 2013, la VNC13 se incluyó en el calendario de adultos de 50 años o más para determinados grupos de alto riesgo, siguiendo una pauta combinada con VNP23. Esta recomendación se extendió a todos los mayores de 18 años de alto riesgo en septiembre de 2014.
La VNC13 ha demostrado una respuesta inmune superior a la VNP23 en población de 50 años o más, con eficacia y seguridad en la prevención de ENI y neumonía neumocócica en adultos, con o sin factores de riesgo. Dados los datos microbiológicos de 2015 en la Comunidad de Madrid, que mostraban un aumento en la incidencia de ENI por serotipos incluidos en la VNP23 en mayores de 65 años a pesar de su uso, se decidió plantear un abordaje preventivo. En abril de 2016, se incluyó la vacunación sistemática con VNC13 para la cohorte de 60 años, manteniéndose en 2017 para las cohortes nacidas en 1956 y 1957. Finalmente, en enero de 2018, la pauta cambió definitivamente a favor de la VNC13.
La Vacuna Neumocócica Polisacárida 23-Valente (VNP23/PPSV23)
¿Qué es la VNP23 y contra qué protege?
La VNP23 (comercializada como Pneumovax®23) es una vacuna líquida, estéril, que se administra mediante inyección intramuscular o subcutánea. Consiste en una mezcla de polisacáridos capsulares altamente purificados de los 23 tipos neumocócicos más invasivos o de mayor prevalencia de Streptococcus pneumoniae. Estos incluyen los 6 serotipos que con mayor frecuencia causan infecciones neumocócicas invasivas resistentes a los fármacos en niños y adultos en Estados Unidos.
Esta vacuna 23-valente cubre al menos el 90% de los aislados neumocócicos en sangre y al menos el 85% de todos los aislados neumocócicos provenientes de sitios generalmente estériles. Ha demostrado su efectividad para la prevención de la neumonía y la bacteriemia neumocócica en estudios controlados. Es importante señalar que Pneumovax 23 no previene enfermedades causadas por tipos capsulares neumocócicos diferentes a los contenidos en la vacuna.
¿Quiénes deben recibir la VNP23? (Indicaciones y Uso)
La vacunación con VNP23 se recomienda para individuos seleccionados, especialmente en los siguientes grupos:
- Personas inmunocompetentes:
- Vacunación de rutina para personas de 50 años o mayores.
- Personas ≥ 2 años con enfermedades cardiovasculares crónicas (incluidas insuficiencia cardíaca congestiva y cardiomiopatías), enfermedades pulmonares crónicas (incluidas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el enfisema), o diabetes mellitus.
- Personas ≥ 2 años con alcoholismo, enfermedad hepática crónica (incluida la cirrosis) o pérdidas de líquido cefalorraquídeo.
- Personas ≥ 2 años con asplenia funcional o anatómica (incluidas la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía).
- Personas ≥ 2 años que viven en entornos o ambientes sociales especiales (como nativos de Alaska y ciertas poblaciones de indios americanos).
- Personas inmunocomprometidas:
- Personas ≥ 2 años, incluidas aquellas con infección por VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, malignidad generalizada, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico.
- Aquellas que reciben quimioterapia inmunosupresora (incluidos los corticosteroides).
- Aquellas que recibieron un trasplante de órganos o de médula ósea.
Cabe destacar que VNP23 puede no ser efectiva en la prevención de infecciones resultantes de fracturas de cráneo basilares o de comunicación externa con líquido cefalorraquídeo.
Tiempos de Vacunación y Revacunación de VNP23
La vacuna neumocócica debe administrarse, si es posible, al menos 2 semanas antes de someterse a una esplenectomía electiva. Para la quimioterapia oncológica u otra terapia inmunosupresora (como en pacientes con enfermedad de Hodgkin o aquellos que se someten a trasplantes de órganos o médula ósea), el intervalo entre la vacunación y el inicio de la terapia debe ser de al menos 2 semanas. Se debe evitar cualquier vacunación durante la quimioterapia o radioterapia, pudiéndose administrar la vacuna varios meses después de completar estos tratamientos para enfermedades neoplásicas.
En el caso de la enfermedad de Hodgkin, la respuesta inmune a la vacunación puede ser subóptima durante 2 años o más después de una quimioterapia intensiva. Sin embargo, en algunos pacientes, se ha observado una mejora significativa en la respuesta de anticuerpos en los 2 años posteriores a la finalización del tratamiento. Las personas con infección por VIH (asintomática o sintomática) deben vacunarse tan pronto como se confirme el diagnóstico.
Revacunación
No se recomienda rutinariamente la revacunación de personas inmunocompetentes previamente vacunadas con VNP23. Sin embargo, sí se recomienda la revacunación en personas ≥ 2 años de edad que se encuentren en el más alto riesgo de contraer infecciones neumocócicas serias y en aquellas con mayor probabilidad de sufrir una disminución rápida en los niveles de anticuerpos neumocócicos, siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 años desde la recepción de la primera dosis de vacuna neumocócica.
El grupo de más alto riesgo incluye a personas con asplenia funcional o anatómica (p. ej., enfermedad de células falciformes o esplenectomía), infección por VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, malignidad generalizada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, u otras condiciones asociadas con la inmunosupresión (p. ej., trasplantes de órganos o de médula ósea), y aquellas que reciben quimioterapia inmunosupresora (incluida la administración prolongada de corticosteroides sistémicos). Para niños ≤ 10 años de edad al momento de la revacunación y con alto riesgo, se recomienda considerar una revacunación 3 años después de la dosis previa. Finalmente, todas las personas de 65 años o mayores que no hayan recibido la vacuna en los últimos 5 años (y tenían menos de 65 años al momento de la vacunación inicial) deben recibir otra dosis de la vacuna.
Uso Combinado con Otras Vacunas
Se recomienda administrar la vacuna neumocócica al mismo tiempo que la vacuna antiinfluenza. Esto debe hacerse mediante una inyección separada en el otro brazo, sin que se incrementen los efectos colaterales ni disminuya la respuesta de anticuerpos a ninguna de las vacunas. A diferencia de la vacuna neumocócica, la vacuna antiinfluenza se recomienda anualmente para las poblaciones correspondientes.
Epidemiología y Factores de Riesgo de la Enfermedad Neumocócica
La infección neumocócica es una de las principales causas de muerte a nivel mundial y una causa importante de neumonía, bacteriemia, meningitis y otitis media. Se estima que en Estados Unidos se producen al menos 500.000 casos de neumonía neumocócica al año, siendo S. pneumoniae responsable de aproximadamente el 25% al 35% de los casos de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad que requieren hospitalización.
La enfermedad neumocócica provoca un estimado de 50.000 casos de bacteriemia neumocócica anuales en EE. UU., con una incidencia de aproximadamente 15 a 30 casos/100.000 habitantes, aumentando a 50 a 83 casos/100.000 en individuos de 65 años y mayores, y 160 casos/100.000 en niños menores de 2 años. A pesar de una terapia antimicrobiana adecuada, la tasa general de casos fatales para la bacteriemia neumocócica es entre un 15% y un 20% en adultos, y aproximadamente un 30% a un 40% en pacientes de edad avanzada.
En cuanto a la meningitis, la enfermedad neumocócica es responsable de un estimado de 3.000 casos anuales en Estados Unidos. La incidencia de meningitis neumocócica es más alta en niños de 6 a 24 meses y en personas de 65 años y mayores. La vacunación ofrece un medio efectivo para reducir la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad, dado que los efectos del daño fisiológico irreversible causado por la bacteria se presentan independientemente de la terapia antimicrobiana en los primeros 5 días.
Factores de Riesgo
Además de los muy jóvenes y las personas de 65 años o mayores, los pacientes con ciertas condiciones crónicas tienen un riesgo mayor de desarrollar infecciones neumocócicas y enfermedad neumocócica severa. Estos incluyen a aquellos con:
- Enfermedades cardiovasculares crónicas (insuficiencia cardíaca congestiva o cardiomiopatía).
- Enfermedades pulmonares crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema).
- Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis).
- Diabetes mellitus.
- Alcoholismo.
- Asma (especialmente cuando se presenta con bronquitis crónica, enfisema o uso prolongado de corticosteroides sistémicos).
Los pacientes de alto riesgo son aquellos que presentan una menor sensibilidad al antígeno polisacárido o una tasa mayor de disminución de las concentraciones séricas de anticuerpos debido a condiciones inmunosupresoras (inmunodeficiencia congénita, infección por VIH, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, enfermedad de Hodgkin, malignidad generalizada), trasplantes de órganos o de médula ósea, terapias con agentes alquilantes, antimetabolitos o corticosteroides sistémicos, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico.
Los pacientes con el más alto riesgo de contraer una infección neumocócica son aquellos con asplenia funcional o anatómica (p. ej., enfermedad de las células falciformes o esplenectomía), ya que esta condición conduce a un menor aclaramiento de bacterias encapsuladas del torrente sanguíneo.
Factores de riesgo a la salud
Inmunogenicidad y Eficacia de la VNP23
Se ha comprobado que los polisacáridos capsulares neumocócicos purificados inducen la producción de anticuerpos que son efectivos en la prevención de la enfermedad neumocócica. Estudios clínicos con vacunas neumocócicas 12, 14 y 23-valentes en niños de 2 años y mayores, y en adultos de todas las edades, han demostrado respuestas inmunógenas. Los niveles de anticuerpos específicos por tipo capsular, protectores, generalmente se desarrollan a la tercera semana posterior a la vacunación.
La eficacia protectora de las vacunas neumocócicas se investigó en estudios controlados en mineros sanos de Sudáfrica, donde se observaron tasas de ataque específicas para el tipo capsular en la neumonía neumocócica. La eficacia protectora fue del 76% y 92% para los tipos capsulares representados en dos estudios, y del 79% en otros estudios similares para la reducción de neumonías. La reducción en la bacteriemia neumocócica tipo-específica fue del 82%. Un estudio prospectivo en Francia encontró que la vacuna neumocócica era un 77% efectiva en la reducción de la incidencia de neumonía entre residentes de una clínica.
Seguridad y Reacciones Adversas de la VNP23
Riesgos de una Reacción a la Vacuna
Después de la administración de la VNP23, se pueden presentar reacciones en el lugar de la inyección, como enrojecimiento, hinchazón, dolor o sensibilidad. También son comunes el cansancio, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos o dolor muscular. En algunos casos, las personas pueden desmayarse después de un procedimiento médico, incluyendo la vacunación. Es importante informar al proveedor de atención médica si se siente mareado o experimenta cambios en la visión o zumbido en los oídos.
Como con cualquier medicamento, existe una remota posibilidad de que una vacuna ocasione una reacción alérgica grave, otras lesiones serias o incluso la muerte.
Manejo de Reacciones Graves
Una reacción alérgica grave puede ocurrir después de que una persona vacunada haya dejado la clínica. Si se notan signos de una reacción alérgica grave (urticaria, hinchazón de la cara y la garganta, dificultad para respirar, pulso acelerado, mareo o debilidad), se debe llamar inmediatamente al 9-1-1 y llevar a la persona al hospital más cercano. En caso de otros signos que generen preocupación, se debe contactar al proveedor de atención médica.
Las reacciones adversas deben reportarse al Sistema para Reportar Reacciones Adversas de las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés). El proveedor de atención médica, por lo general, presentará este informe, o el propio paciente o familiar puede hacerlo. El VAERS se utiliza solo para reportar reacciones y su personal no proporciona asesoramiento médico.
Estudio de Implementación en la Comunidad de Madrid (2004-2019)
Objetivos y Metodología
Un estudio transversal de base poblacional se llevó a cabo en la Comunidad de Madrid para analizar los datos disponibles sobre el número de dosis y cobertura vacunal frente al neumococo administradas desde enero de 2004 hasta mayo de 2019. Los objetivos fueron evaluar la implementación de la pauta vacunal tras las modificaciones del calendario de vacunación de 2018 en población adulta (≥60 años).
El estudio consistió en una revisión retrospectiva del registro de la historia de vacunación de personas con 60 años o más residentes en la Comunidad de Madrid. La población diana fueron los nacidos entre 1918 y 1959 que no estuviesen dados de baja por fallecimiento en el repositorio de información de datos de la población residente (CIBELES) en 2018, o que hubieran recibido al menos una vacuna frente al neumococo y estuviesen en el registro oficial de vacunaciones (SISPAL).
La información sobre sexo, edad y edad a la vacunación se obtuvo de CIBELES. Las variables relacionadas con la vacunación (tipo de vacuna, fecha, número de dosis, tipo de centro de administración) se obtuvieron de SISPAL. La información sobre antecedentes personales y factores de riesgo (FR) procedía de la plataforma AP-Madrid, clasificando a los sujetos en personas con enfermedad crónica de base o en algún grupo de alto riesgo.
Resultados Clave del Estudio
Desde 2004 hasta mayo de 2019, se administraron un total de 1.154.548 dosis vacunales frente al neumococo. De estas, 963.620 dosis (83%) fueron de VNP23 y 190.928 dosis (17%) de VNC13 en el grupo de 60 años o más. El 97,26% de las dosis se registraron desde Atención Primaria.
Se observó un pico de administración de VNP23 a los 78 años y de VNC13 entre los 61 y 63 años, similar en hombres y mujeres. El 85,7% de las dosis se registraron entre los meses de septiembre y diciembre, coincidiendo con la campaña de vacunación antigripal.
Entre 2015 y 2018, el porcentaje de VNC13 administrada en la población con 60 años o más aumentó significativamente, pasando del 16,3% en 2015 al 86,6% en 2018. Por el contrario, el porcentaje de VNP23 disminuyó del 83,7% en 2015 al 13,4% en 2018.
En 2018, un total de 92.593 personas con 60 años o más recibieron la vacuna antineumocócica, de las cuales el 96,5% procedieron de registros de Atención Primaria. De estas, el 20,8% no tenían factores de riesgo, el 66,1% tenían alguna enfermedad crónica de base, el 2,6% alguna enfermedad de alto riesgo y el 10,5% presentaban dolencias de ambos grupos.
78.660 personas con 60 o más años fueron vacunadas con VNC13 en 2018 (88,1% del total de registros de vacuna frente al neumococo de AP). De estas:
- El 19,5% (15.334) fueron administradas a personas sin factores de riesgo.
- El 67,3% (52.949) a aquellas con enfermedad crónica de base.
- El 2,5% (1.937) al grupo de alto riesgo.
- El 10,7% (8.440) al grupo de pacientes con dolencias clasificadas tanto dentro de las enfermedades crónicas de base como de las de alto riesgo.
Entre las personas sin factores de riesgo que no habían recibido vacuna previa, el 61,5% (9.425) fueron vacunadas con VNC13. Sin embargo, 5.745 personas (37,5%) recibieron VNC13 tras haber recibido previamente al menos una dosis de VNP23, y 164 (1,1%) estando ya vacunadas con VNC13.
Discusión de los Resultados
Los resultados del estudio de la Comunidad de Madrid muestran que, entre 2004 y 2019, hubo cinco veces más dosis de VNP23 administradas que de VNC13. Esto se explica por la administración de VNP23 a mayores de 60 años con y sin enfermedades de base desde 2005, mientras que la VNC13 se reservó para pacientes de riesgo hasta 2016 y 2017, cuando se indicó también a cohortes de 60 años. En 2018, se incluyó a todos los mayores de 60 años sin factores de riesgo y sin antecedente de vacunación previa. El mayor número de dosis administradas coincide con las edades de mayor frecuentación y con la necesidad de dosis de recuerdo de VNP23.
Las diferencias por sexo observadas se deben a que en esta edad hay más mujeres que hombres en la Comunidad de Madrid. El aumento de dosis de VNC13 entre los 60 y 63 años corresponde al cambio en la pauta de vacunación a las cohortes de 60 años en 2016 y 2017. El incremento de dosis administradas de vacuna antineumocócica durante los últimos meses del año se debe a su coincidencia con la campaña de la gripe.
En 2018, siguiendo las recomendaciones de la Comunidad de Madrid, 6.639 personas no fueron correctamente vacunadas con VNC13, mientras que 72.021 (91,6%) sí lo fueron. La mayor confusión se produjo en las personas con 60 años o más sin factores de riesgo que tenían una VNP23 previa y no precisaban otra vacuna, pero que recibieron una VNC13 sin cumplir con la pauta recomendada.