Atención Médica Domiciliaria Particular

La atención médica domiciliaria se presenta como una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica, ofreciendo múltiples beneficios tanto para pacientes como para el sistema de salud. Este modelo permite mejorar la calidad de vida y atención de los pacientes, al tiempo que contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios.

Ventajas y Requisitos de la Atención Médica Domiciliaria

Entre los beneficios de la atención médica domiciliaria se incluyen una significativa reducción de costos en comparación con clínicas u hospitales, y una mayor recuperación y reintegración del paciente en su entorno familiar. Este servicio lleva el nivel hospitalario hasta el hogar del paciente, con equipos médicos, profesionales especializados y un enfoque humano y personalizado.

Cobertura y Excepciones

La hospitalización domiciliaria puede ser cubierta por el sistema de Isapre, siempre que se cumplan con ciertos requisitos que permitan calificarla como tal. Sin embargo, es importante destacar que existen prestaciones que generalmente no son cubiertas, como:

• Prestaciones cubiertas por el plan AUGE.
• Exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas).
• Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
• Cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero.
• Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
• Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
• Tratamientos odontológicos.
• Atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones.
• Prestaciones homologadas (reemplazo de prestaciones por otras no codificadas).
• Tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, así como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad que tenga carácter cosmético (p. ej., abdominoplastía).

Servicios Ofrecidos en la Atención Domiciliaria

La atención hospitalaria a domicilio procura todo el equipo necesario para el mejor servicio, que puede incluir camas clínicas, colchones antiescaras, sillas de rueda, andadores, ventiladores, bombas y monitores, entre otros. Los servicios abarcan cualquier atención de salud que requiera el paciente en su domicilio, tales como:

• Tratamientos de antibióticos.
• Anticoagulantes.
• Tratamientos kinesiológicos.
• Soporte nutricional.
• Terapia fonoaudiológica.
• Curaciones.
• Atención médica para el tratamiento del dolor y sus síntomas.

En general, la atención domiciliaria se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes y fisioterapia limitada. La atención domiciliaria suele usarse después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, en particular en los ancianos. También puede utilizarse en pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos), pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo), y, a veces, en pacientes con problemas agudos o crónicos o en pacientes terminales (cuidados terminales).

Cuidados Paliativos Domiciliarios

Un componente crucial de la atención domiciliaria son los cuidados paliativos, que buscan mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades graves y una expectativa de vida limitada, como el cáncer. El objetivo principal es aliviar el dolor y otros síntomas para garantizar el mayor confort posible al paciente.

Visita Domiciliaria Integral (VDI)

La atención del paciente en el domicilio, a través de la Visita Domiciliaria Integral (VDI), constituye una excelente alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. Su objetivo principal es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo. Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud, más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Etapas de una VDI

Una VDI consta de tres etapas principales:

1. Planificación previa: En base a los motivos de consulta principales, se genera un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente para definir si la visita se justifica y obtener el consentimiento verbal. Se revisan los antecedentes en la ficha clínica, se coordina con el equipo de salud asistente y se organiza el transporte.
2. Ejecución de la visita: Consiste en generar un vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas biopsicosociales. Se explican los objetivos, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, se consensuan los problemas principales y se realiza una valoración clínica inicial. Es una oportunidad para educar a la familia y realizar intervenciones. La fase de cierre incluye una síntesis de acuerdos y compromisos, plan de acción inicial (verbal y escrito), y educación sobre el acceso a la red de salud. Es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica al regresar al centro de salud.
3. Monitoreo y evaluación: Esta etapa contempla la designación de un gestor de caso responsable del seguimiento y coordinación. Se realiza una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas. Finalmente, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.

Factores Adicionales a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria, tales como:

• Nutrición y hábitos: Observación directa de los tipos y estado físico de los alimentos, presencia de alcohol o cigarrillos.
• Medicamentos: Verificación física de todos los medicamentos que consume el paciente, identificando vencidos, no recetados, medicina complementaria, y hábitos de almacenamiento.
• Factores de riesgo de caída: Evaluación de posibles peligros en el hogar y vecindario (escaleras, iluminación, cables, bañera, alfombras).
• Cuidados del cuidador: Observación práctica de las técnicas de higiene, transferencias, alimentación y el trato con el paciente, brindando una oportunidad para correcciones.

Contexto de la Atención Domiciliaria en Chile

Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica con una población que envejece a pasos acelerados, lo que conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos de 2016 revelaron que se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI), siendo las relacionadas con familias con integrante con dependencia severa las más frecuentes.

Desde el año 1930 aproximadamente, las visitas domiciliarias en Chile fueron un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En 2006, surge en los centros de Atención Primaria de Salud (APS) Chilena el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, con el objetivo de entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa

Este programa tiene como objetivo general otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social. Los criterios de ingreso al programa incluyen que la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Además, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B, o estar clasificado en otras alternativas si no cumple con estos tramos.

El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador.

Organización de la Atención Domiciliaria

La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de hospitalización puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando se programan las visitas domiciliarias y de especialistas de forma apropiada.

Agencias y Certificación

Hay agencias responsables de la atención domiciliaria que tienen distintos propietarios, tamaños y localizaciones, brindando diversos servicios. Algunas están certificadas, lo que implica cumplir con los requerimientos estatales para la obtención de la licencia y las condiciones federales para participar en Medicare (programa de seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos). Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, quien consulta con ellos cuando debe implementar cambios en la atención.

Reembolso para la Atención Domiciliaria

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar. Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios disponibles para los pacientes que no pueden salir de su casa, imponiendo algunos requisitos que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros cubren algunos servicios (p. ej., infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.

Cuando el paciente debe solicitar un reintegro por la atención a un tercero, el médico debe certificar que el paciente necesita la atención y, en el caso de Medicare, que reúne los requisitos para el cuidado domiciliario. Medicare solicita a los centros de atención de la salud que informen al paciente los servicios reintegrables. Los servicios domiciliarios proporcionados deben basarse en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, OASIS), que se comunica a través de un formulario completado por un enfermero certificado o un terapeuta cuando el paciente ingresa en Medicare. Las agencias externas encargadas de proveer reintegros limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas.

Innovaciones y Modelos de Atención Domiciliaria

En los últimos años se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria en los que el paciente se controla en el hogar en lugar de hacerlo en el ámbito hospitalario. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas, promoviendo el envejecimiento en el domicilio. Estos son conocidos como servicios domiciliarios y comunitarios.

Modelos Destacados

• Independence at Home (IAH): Este proyecto de demostración patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzó en 2012. En este modelo, los adultos mayores frágiles confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada en su hogar, con el objetivo de mantener al paciente en su hogar y fuera del hospital. Los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener 2 o más enfermedades crónicas. Los pacientes se han beneficiado con el modelo IAH con menos hospitalizaciones y mayor satisfacción.
• Hospital at Home (HAH): Adoptado por el CMS, permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los pacientes participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. El objetivo es disminuir el número de días que un paciente pasa en el hospital, reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. Los beneficios de este modelo incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por fármacos sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador.
• Acute Hospital Care at Home (AHCAH): En 2020, los CMS lanzaron esta iniciativa para proporcionar a los hospitales una mayor flexibilidad de atención de pacientes en sus hogares durante la pandemia de COVID-19. Esta iniciativa permitió a los hospitales suspender los requisitos de atención de enfermería registrada las 24 horas y la disponibilidad inmediata de enfermeras registradas para los pacientes que cumplían ciertos criterios. Aunque la pandemia terminó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta el 31 de diciembre de 2024 y puede continuar a partir de entonces.
• Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Este modelo desarrollado por CMS permite a los equipos de atención en ambulancia tener una mayor flexibilidad para decidir dónde un paciente debe recibir atención. En lugar de trasladar a un paciente a un departamento de urgencias de un hospital, el equipo de atención en ambulancia puede llevar al paciente a un centro de atención de urgencia o a un consultorio médico, o puede facilitar la atención en el domicilio del paciente con la ayuda de una aplicación o telesalud.

Trabajo en Equipo para una VDI de Calidad en APS

En Chile, la VDI en Atención Primaria de Salud (APS) es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que dependen de los objetivos de esta, las necesidades del paciente y las capacidades locales.

Funciones y Competencias

Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI incluyen la planificación, ejecución y monitoreo. Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se dividen en:

• Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.

Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, abarcando más que su rol profesional específico, lo que les permite ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos.

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