Introducción a la Atención Geriátrica en Entornos Hospitalarios
Los hospitales son centros esenciales para la atención médica, capaces de proporcionar desde atención médica de emergencia y pruebas de diagnóstico hasta tratamientos intensivos y cirugía, con o sin necesidad de internación.
Las personas mayores utilizan los hospitales con mayor frecuencia que las poblaciones más jóvenes. Presentan un mayor porcentaje de consultas al departamento de urgencias, requieren más internaciones, que suelen ser más prolongadas, y utilizan más recursos hospitalarios durante su estancia.
Atención en el Departamento de Urgencias Geriátricas
En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por cada 100 personas, superando las tasas de los grupos de edad entre 1 y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas.
Los ancianos tienden a enfermarse con mayor frecuencia. Como respuesta a esta necesidad, algunos hospitales han implementado salas de urgencias geriátricas especiales, equipadas con personal médico y de enfermería entrenado en geriatría. Esta especialización puede contribuir a la reducción de los ingresos hospitalarios.
Más de la mitad de los pacientes ancianos reciben nuevas prescripciones de medicamentos durante su visita al departamento de urgencias. Es importante destacar que los ancianos pueden utilizar el departamento de urgencias como sustituto de su médico de atención primaria, o pueden acudir a él debido a una atención primaria inadecuada.
Las visitas al servicio de emergencias en adultos mayores a menudo son desencadenadas por una falla en su estructura de apoyo social. Por ejemplo, en caso de ausencia o enfermedad de su cuidador, el paciente puede recurrir a una ambulancia en lugar de contactar a su médico. Sin embargo, en muchos casos, el motivo de la consulta al departamento de urgencias es una emergencia genuina.
Desafíos y Adaptaciones en las Salas de Urgencias
La visita al departamento de emergencias puede generar un estrés adicional para el adulto mayor, dado que estos entornos a menudo carecen de adaptaciones específicas para sus necesidades, como habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales o iluminación indirecta.
No obstante, algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas especiales. Estos espacios dedicados dentro de la sala de urgencias regular están diseñados para la atención de adultos mayores. Cuentan con médicos y personal de enfermería geriátricos, así como con equipos especializados, tales como camillas con reductores de presión para minimizar el riesgo de lesiones y una iluminación y acústica mejoradas para facilitar la visión y la audición.
Evaluación Integral del Paciente Geriátrico
La evaluación de un paciente anciano en el departamento de urgencias generalmente requiere más tiempo y pruebas de diagnóstico adicionales, ya que muchos ancianos no presentan signos y síntomas evidentes de enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca son con mayor frecuencia los primeros indicios de un infarto de miocardio, en lugar del dolor torácico típico.
Ciertos factores, como la polimedicación o los efectos adversos de fármacos, pueden alterar la manifestación de una enfermedad en esta población. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a abuso, efectos adversos de medicamentos (como sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (como trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico.
Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo sin un diagnóstico formal de demencia registrado en su historial clínico. En algunos casos, el deterioro cognitivo compatible con delirio puede pasar desapercibido o no ser identificado en el departamento de emergencias.
Cuando sea pertinente, como en casos donde el paciente anciano presente problemas de orientación personal, temporal o espacial, se debe realizar una prueba cognitiva estandarizada. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la hospitalización y debe ser considerado al planificar la derivación.
Es fundamental investigar si el inicio del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible realizar una evaluación completa en el departamento de emergencias. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en web, puede asistir a los profesionales en la realización de una evaluación organizada e integral.
El compromiso cognitivo de inicio reciente puede ser un indicador de sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.
En el departamento de emergencias, también se debe evaluar el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia y el estado nutricional y de vacunación, para planificar el seguimiento adecuado.
Comunicación Interprofesional y Coordinación de la Atención
Una comunicación fluida entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, cuidadores, familiares, médicos de atención primaria y personal de residencias de ancianos mejora significativamente el pronóstico de los pacientes mayores con problemas complejos.
Las instrucciones anticipadas establecidas por el paciente deben ser comunicadas de manera rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico de cabecera del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en urgencias.
En los informes dirigidos al médico de atención primaria, se deben describir incluso las lesiones simples, como un esguince de tobillo o una fractura de muñeca, ya que estas pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente.
Planificación del Alta Hospitalaria para Pacientes Mayores
La planificación del alta puede ser compleja, ya que una enfermedad o lesión aguda puede impactar de manera más significativa la capacidad funcional en pacientes mayores. Un simple esguince de tobillo, que sería un inconveniente menor para una persona joven, puede ser incapacitante para una persona mayor sin el soporte adecuado en el hogar.
En la planificación del alta deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria. Los elementos clave a considerar incluyen:
- Evaluación del estado funcional.
- Estrategias para manejar problemas identificados durante la evaluación en urgencias (ej. depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional).
- Determinación de si el paciente puede obtener y administrar los fármacos prescritos.
- Evaluación de las capacidades del cuidador y la posible necesidad de servicios de relevo.
Muchos ancianos son dados de alta tras su evaluación en el departamento de emergencias. En ocasiones, el paciente anciano ingresa en el departamento de emergencias traído por un cuidador que se niega a llevarlo de vuelta a casa o que lo abandona en el hospital.
Hospitalización: Consideraciones para Pacientes Mayores
Casi la mitad de los adultos que ocupan camas hospitalarias tienen 65 años o más, una proporción que se espera que aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los costos asociados a la hospitalización, centros de enfermería especializada, internación domiciliaria y cuidados paliativos para Medicare alcanzarán alrededor de $212,6 mil millones en 2025.
La internación puede exacerbar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Por ello, solo deben hospitalizarse aquellos pacientes ancianos con problemas graves que no puedan ser tratados adecuadamente en otro entorno.
La hospitalización expone a los adultos mayores a riesgos derivados del aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos. Los traslados de o hacia el hospital a menudo implican la adición o modificación de medicamentos, lo que puede incrementar el riesgo de efectos adversos y de falta de comunicación sobre los cambios farmacológicos.
El tratamiento hospitalario puede resultar deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe ser lo más breve posible, permitiendo una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con enfermería especializada o un programa de rehabilitación ambulatorio.
Factores que Afectan el Pronóstico Hospitalario
La evolución del paciente hospitalizado tiende a empeorar con la edad. Sin embargo, la edad fisiológica es un predictor más importante de los resultados que la edad cronológica. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para procedimientos electivos, como el reemplazo de una articulación, en comparación con aquellos ingresados por enfermedades graves, como la insuficiencia multiorgánica.
Un número significativo de pacientes mayores de 75 años, que eran funcionalmente independientes al ingresar, pierden esta independencia al ser dados de alta a instituciones de atención especializada. Las tendencias actuales, que favorecen internaciones breves en hospitales de agudos seguidas de atención subaguda y rehabilitación en instituciones de enfermería, pueden explicar parcialmente estas cifras.
Incluso cuando un trastorno es tratable o parece no complicado, los pacientes pueden no recuperar su estado funcional previo al ingreso. Estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio físico de intensidad moderada durante su hospitalización, especialmente ejercicios de caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron deterioro funcional. Esto subraya la importancia de iniciar la fisioterapia en adultos mayores lo antes posible durante la hospitalización.
Estrategias para Mejorar la Atención y los Resultados en Pacientes Mayores Hospitalizados
Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:
- Equipo geriátrico interdisciplinario: Identifica y satisface las necesidades complejas de los ancianos, y detecta y previene problemas comunes que pueden desarrollarse o agravarse durante la hospitalización.
- Enfermero de atención primaria: Un enfermero responsable de un solo paciente de manera continua, implementa el plan terapéutico del equipo, monitoriza la respuesta al tratamiento y educa al paciente, al personal y a la familia.
- Cambios en el ambiente hospitalario: Instituidos a menudo por enfermeros, como colocar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto.
- Programas de habitación compartida con un familiar: Proporcionan mejor atención personalizada, alivian al personal de algunas tareas, reducen la ansiedad del paciente y permiten la participación activa del familiar en la recuperación.
- Comunicación de alta calidad entre profesionales: Previene errores y duplicaciones en pruebas y tratamientos (especialmente fármacos). Implementa mejores sistemas de comunicación, como las transferencias cálidas (transferencia de atención en persona entre profesionales de salud, frente al paciente).
- Documentación del régimen farmacológico: Registrar la indicación de cada nuevo fármaco, mantener un listado diario de los medicamentos prescritos y recibidos, para evitar el uso innecesario y prevenir interacciones.
- Directrices anticipadas: Documentan la elección de un sustituto en la toma de decisiones sanitarias y reducen la atención no deseada e innecesaria, especialmente en pacientes con enfermedades avanzadas.
- Movilización temprana y participación en la actividad funcional: Para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización. Implica una estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada.
- Planificación del alta: Asegura una comunicación adecuada entre el hospital, pacientes, familias y el siguiente nivel de atención, para prevenir reingresos.
- Unidades de atención aguda del anciano (ACE): Proporcionan atención eficaz para adultos mayores hospitalizados, aplicando la mayoría de las estrategias mencionadas.
Si las instrucciones anticipadas ya han sido elaboradas, deben llevarse al hospital lo antes posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si no están documentadas, los médicos deben esforzarse por determinar los deseos del paciente.
Atención Geriátrica Especializada y Políticas de Salud
Algunos problemas frecuentes en los ancianos requieren consideraciones específicas durante la hospitalización, particularmente en los cuidados posoperatorios.
El Programa Nacional de Salud de las Personas Mayores en Chile busca mejorar la calidad de vida de este grupo a través del diseño de políticas, planes y acciones de promoción del envejecimiento activo y prevención de la dependencia.
En 2021, se publicó el Plan Nacional de Salud Integral para Personas Mayores 2020-2030, que establece seis ejes estratégicos: promoción y prevención, provisión de servicios, fortalecimiento de la red de atención, sistemas de información, regulación y financiamiento.
Para acceder a un centro de atención, el paciente debe ser evaluado por el equipo del Centro de Salud Familiar (CESFAM), que aplica el Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM) y el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM).
Los centros de apoyo comunitario para personas con demencia están disponibles durante todo el año en diversas ubicaciones en Chile.
Es importante destacar que un geriatra es un médico especialista en adultos mayores. No es necesario presentar patologías asociadas a la vejez para consultar a un geriatra. El equipo de Geriatría IntegraMédica ofrece atención integral, no solo para tratar patologías, sino para desarrollar estrategias que promuevan un envejecimiento saludable, abarcando aspectos físicos y de salud mental, lo cual mejora significativamente la calidad de vida.
El 85% de las personas mayores de 60 años en Chile son autovalentes y pueden mantenerlo con apoyo médico profesional enfocado en un envejecimiento saludable, estrategias de prevención y detección oportuna de enfermedades tratables. El envejecimiento no implica necesariamente caerse, desorientarse, sentirse deprimido o tener incontinencia.
Se proporciona atención médica especializada que apoya a la persona mayor y a su familia, con énfasis en la prevención y el control de enfermedades crónicas.
- Evaluación integral: Consulta con el geriatra, quien evalúa a la persona mayor en sus dominios físico, mental, social y funcional.
- Evaluación por equipo integral: Acompañamiento por un equipo multidisciplinario desde el ingreso hasta el alta.
- Prevención de discapacidad asociada a hospitalización: Trabajo intensivo de rehabilitación durante la hospitalización para acortar la estancia.
El Instituto Nacional de Geriatría (INGER) presta servicios a personas mayores de 60 años, beneficiarios del sistema público de salud (FONASA). La organización de la atención en el INGER contempla varios niveles, incluyendo Policlinico de Geriatría, Hospitalización, Hospital de Día, Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, y Unidad de Neuropsicogeriatría.
La estación de Metro Los Leones y sus alrededores ofrecen accesibilidad para personas con discapacidad y mayores, con rampas y ascensores.