La licencia médica es un derecho fundamental que permite a un trabajador, ya sea dependiente o independiente, ausentarse o reducir su jornada laboral por un período determinado, bajo la prescripción de un médico, dentista o matrona. Su principal propósito es facilitar la recuperación de la salud del trabajador y su eventual reincorporación a sus actividades laborales habituales.
Una licencia médica es procedente, lo que significa que puede iniciar su tramitación, cuando cumple con los requisitos establecidos. No obstante, las Isapres tienen la facultad de rechazar o invalidar una licencia médica, incluso si esta ya había sido autorizada previamente. En tales casos, el trabajador tiene el derecho de apelar dicha resolución.
Tipos de Licencias Médicas Comunes
- Licencia prenatal: Posee una duración de 42 días corridos antes del parto estimado.
- Licencia posnatal: Tiene una extensión de 84 días corridos después del parto.
Sistemas de Pago de Licencias Médicas
Existen distintas modalidades de pago para las licencias médicas, dependiendo del tipo de trabajador:
- Trabajador dependiente del sector privado: Generalmente, la Isapre realiza el pago directamente al afiliado. Si el empleador mantiene un convenio de pago de licencias médicas con la Isapre, el abono se efectuará directamente al empleador.
- Trabajador dependiente del sector público: Este segmento de trabajadores no percibe un pago directo por la licencia médica, sino que se le garantiza la mantención de su remuneración por parte de su empleador.
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Causales de Rechazo y Devolución de Licencias Médicas
Las Isapres pueden adoptar diversas decisiones respecto a una licencia médica, incluyendo su rechazo, reducción del período de reposo o, en algunos casos, su ampliación.
Causales de Rechazo o Modificación
La pérdida de la temporalidad de la licencia médica y el incumplimiento del reposo son factores que pueden llevar a su invalidación. Las Isapres están facultadas para realizar visitas domiciliarias a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado.
La causal de rechazo por "Diagnóstico irrecuperable" no se basa únicamente en la cronicidad de una patología. Es imperativo analizar la situación individual de cada persona para determinar si, al finalizar el período de reposo, estará en condiciones adecuadas para reintegrarse a sus labores.
Situaciones para la Devolución de una Licencia Médica
Una Isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes circunstancias:
- Cuando falta la firma del profesional de la salud que emitió la licencia.
- Cuando no incluye la firma del trabajador.
- Cuando la licencia médica ha sido enmendada.
La Isapre informa sobre el rechazo o invalidación mediante carta certificada enviada al domicilio registrado en el Contrato de Salud del afiliado.
El Proceso de Apelación de una Licencia Médica
Sí, es posible apelar la resolución de una licencia médica. La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo responsable de gestionar las apelaciones relacionadas con los certificados de incapacidad laboral. Si bien en la mayoría de los casos las licencias médicas son aceptadas, existen situaciones en las que no lo son, lo que obliga al trabajador a solicitar una apelación.
El rechazo de una licencia médica, ya sea por la COMPIN o la Isapre, implica una privación de beneficios para el trabajador, como la justificación de ausencia laboral y, si corresponde, el derecho a subsidio por incapacidad laboral. Si su licencia médica ha sido rechazada, deberá reintegrarse a sus funciones habituales, a menos que haya presentado un reclamo por dicho rechazo ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez o, como última instancia, ante la Superintendencia de Seguridad Social.
¿Dónde y Cuándo Apelar?
- Ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN):
- Si usted cotiza en una Isapre y su licencia médica es rechazada y/o reducida, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la COMPIN correspondiente a su domicilio. Es crucial solicitar a la Isapre una copia fidedigna de los dictámenes de resolución de la licencia médica.
- Si usted es afiliado a FONASA y su licencia médica es rechazada, debe realizar su reclamo ante la misma COMPIN que resolvió su licencia médica (mediante un Recurso de Reposición).
- Plazo: Cuenta con 15 días hábiles, contados desde la recepción del pronunciamiento de la institución previsional.
- Ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO):
- Cuando la COMPIN rechaza o modifica una licencia médica de un cotizante de Isapre, este debe apelar ante la SUSESO, adjuntando todos los antecedentes relevantes.
- Plazo: No existe un plazo legal determinado para recurrir a la SUSESO. El límite será la caducidad del plazo para hacer efectivo el pago del subsidio por incapacidad laboral de la licencia médica, es decir, 6 meses.
Proceso Detallado de Apelación ante la SUSESO
- Acceso: Ingrese al sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) utilizando su ClaveÚnica.
- Inicio del Reclamo: Haga clic en "Hacer un reclamo".
- Selección de Materia: Seleccione la materia "Licencias médicas", luego la submateria "Aspectos jurídicos y administrativos" y, si aplica, el motivo "Incumplimiento de reposo".
- Seguimiento de Pasos: Siga las indicaciones del sistema, revise cuidadosamente el resumen de su apelación y acepte las condiciones de ingreso. Si desea recibir notificaciones por correo electrónico, marque la opción correspondiente antes de presionar "Siguiente".
- Número de Ingreso: El sistema le proporcionará un folio o número de ingreso, el cual es fundamental para hacer seguimiento a su caso.
- Seguimiento y Resolución: En un plazo aproximado de 30 días, podrá consultar el estado del trámite de su apelación. Si el dictamen de la SUSESO es favorable, esta entidad notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual deberá ponerse en contacto para proseguir con los procedimientos necesarios.
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Reglamento de Licencias Médicas y sus Implicaciones
El reglamento de licencias médicas establece las medidas que las aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden implementar para mejorar la precisión en la autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas presentadas.
Medidas Reglamentarias y Excepciones
- Solicitud de antecedentes al empleador: Las aseguradoras están facultadas para solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.
- Excepción para trabajadores contratados por turnos: Los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas deben cumplir, además de un período mínimo de afiliación de 6 meses, con al menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de inicio de la licencia.
Base de Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral
Para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, no se consideran las remuneraciones ocasionales ni aquellas correspondientes a períodos mayores a un mes, tales como aguinaldos o bonos que se pagan en fechas específicas.
Trámites Relacionados con la Incapacidad Laboral y la Seguridad Social
Existen diversos trámites y beneficios asociados a la incapacidad laboral y la seguridad social, gestionados por entidades como la SUSESO, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).
Beneficios y Solicitudes ante el ISL
- Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio en casos calificados donde se obstaculice la evaluación de una enfermedad profesional.
- Nueva atención médica por complicación: Los trabajadores adheridos al ISL pueden solicitar una nueva atención médica si, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
- Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL pueden solicitar la revisión de esta tasa, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
- Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Trabajadores adheridos al ISL pueden apelar o solicitar la revisión de una RECA emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
- Evaluación, revisión o reevaluación de Incapacidad Permanente (REIP): Trabajadores adheridos al ISL con una REIP pueden solicitar una evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud ante la COMPIN.
- Reeducación para un nuevo oficio o profesión: Trabajadores con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15% derivada de un accidente laboral o enfermedad profesional pueden acceder a programas de reeducación.
- Revisión del monto del subsidio de incapacidad laboral: Trabajadores que han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional pueden solicitar la revisión del monto pagado por su subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
- Revisión de montos de beneficios económicos: Trabajadores dependientes o independientes, y titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (viudas/os, hijas/os) pueden solicitar la revisión de pensiones e indemnizaciones.
- Beneficio para personas con movilidad reducida: Aquellos con incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar actividades diarias debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, pueden acceder a beneficios específicos.
- Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Un trabajador, dependiente o independiente, puede solicitar este informe para obtener la Credencial de Discapacidad.
Trámites Relacionados con la COMPIN
Para quienes han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional y cuentan con una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la COMPIN, existen trámites específicos asociados a la evaluación y reconocimiento de su condición.
Aspectos Legales Relevantes
Algunas partes del Compendio de normas de la Superintendencia de Seguridad Social que mencionan la Ley 21.063, artículo 43, se encuentran en el TÍTULO VI. ROL DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL, ubicado en el LIBRO I. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS PRESTACIONES. También, la apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social se aborda en el LIBRO V. SEGURO DE ACOMPAÑAMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES (SANNA) / TÍTULO III. LICENCIA MÉDICA SANNA / 6. Rechazo de Licencia Médica. El articulado relevante incluye la Ley 16.395 (artículos 1, 2, 27), Ley 20.585, Ley 21.063 (artículos 42, 43).
Las sucursales que actualmente recepcionan licencias de trabajadores dependientes, independientes y empleadores en la Región Metropolitana incluyen las agencias Santiago Centro (Morandé 350, Santiago) y Alonso de Córdova (Av. Alonso de Córdova 5320, Las Condes).