Los antidepresivos tricíclicos (ATC), también conocidos como antidepresivos cíclicos, representan uno de los primeros grupos de medicamentos diseñados para el tratamiento de la depresión. Su denominación proviene del número de anillos que poseen en su estructura química. Aunque fueron fundamentales en la historia de la psicofarmacología, su uso actual en pacientes geriátricos requiere una valoración cuidadosa debido a su perfil de seguridad y tolerabilidad.
Contexto histórico y mecanismo de acción
El descubrimiento de los ATC partió de la observación de efectos secundarios inesperados durante la investigación de fármacos para otras enfermedades, como las alergias y la esquizofrenia. En 1957, la imipramina se convirtió en el primer antidepresivo tricíclico aprobado para la práctica clínica tras observarse su capacidad para mejorar el estado de ánimo en pacientes deprimidos.
A nivel neurobiológico, los antidepresivos tricíclicos aumentan la disponibilidad de serotonina y noradrenalina en el cerebro al inhibir su reabsorción. Sin embargo, su mecanismo es poco selectivo: bloquean la recaptación de neurotransmisores, pero también interactúan con receptores muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos, lo que explica su perfil de efectos secundarios, a menudo denominados como fármacos "sucios" por su falta de especificidad.
La depresión en el adulto mayor: consideraciones especiales
La depresión en la tercera edad es una enfermedad frecuente, compleja y cambiante, que afecta al 14-26% de los mayores de 65 años. Su abordaje es un reto clínico debido a factores concurrentes que complican el tratamiento:
- Polimedicación: El adulto mayor suele consumir una media de 4,8 fármacos, lo que aumenta el riesgo de interacciones.
- Hipersensibilidad: Existe una menor reserva funcional y una mayor sensibilidad a los efectos secundarios, tanto centrales como periféricos.
- Cambios farmacocinéticos: Se observa un retardo en el vaciado gástrico, disminución del aclaramiento renal y cambios en el metabolismo hepático.
¿Por qué los tricíclicos no son la primera elección?
Aunque los ATC pueden ser eficaces en casos de depresión resistente, no se consideran agentes de primera o segunda línea en el adulto mayor por las siguientes razones:
- Perfil de efectos adversos: Son peor tolerados que los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Presentan un alto potencial sedante, hipotensor, cardiotóxico, proconvulsivante y anticolinérgico.
- Riesgos cardiovasculares: Pueden alterar el ritmo cardíaco y producir hipotensión postural, incrementando el riesgo de muerte de origen cardíaco. Están contraindicados en pacientes post-infarto o con alto riesgo de arritmias.
- Riesgo de caídas: Su impacto en el sistema nervioso central y la hipotensión asociada aumentan significativamente la probabilidad de caídas, un problema crítico en la población anciana.
- Toxicidad: Son peligrosos en caso de sobredosis.
Recomendaciones para el tratamiento
Dada la evidencia actual, los ISRS (como citalopram y sertralina) son el tratamiento de primera elección por su mejor balance beneficio-riesgo. En caso de ser estrictamente necesario el uso de un tricíclico, se recomienda la lofepramina por presentar el mejor perfil de seguridad dentro de esta clase. Los principios básicos de prescripción en el anciano incluyen:
- Comenzar con la dosis eficaz más baja e incrementarla lentamente.
- Realizar un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios y de la adherencia al tratamiento.
- Considerar la psicoterapia (terapia cognitivo-conductual o interpersonal) como tratamiento de primera línea para la depresión leve a moderada.
- Evaluar constantemente posibles interacciones medicamentosas.
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Es crucial sopesar los beneficios del tratamiento frente a los riesgos potenciales. Cada caso de depresión es único y, en el adulto mayor, el objetivo debe ser alcanzar la remisión mediante un enfoque colaborativo que integre el ajuste de fármacos, la psicoterapia y una monitorización continua de la salud física y funcional del paciente.
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