El envejecimiento es un proceso natural que conlleva transformaciones en los distintos sistemas y órganos del cuerpo, incluido el sistema genitourinario femenino. Estos cambios, aunque explicados por diversas hipótesis como la "teoría del cuerpo desechable" (que sugiere el desmantelamiento del cuerpo tras el período reproductivo óptimo), resaltan la importancia de comprender su impacto en la calidad de vida y la salud sexual en la adultez.
La Menopausia y Perimenopausia: Un Proceso Natural
Los cambios con la edad en el aparato reproductor femenino se producen principalmente por alteraciones en los niveles hormonales. Una clara señal de envejecimiento es el cese permanente de los periodos menstruales, conocido como menopausia, que se define como un año completo después del último periodo menstrual. La mayoría de las mujeres la experimenta alrededor de los 50 años, aunque el rango de edad normal es de 45 a 55 años. Durante la menopausia, los ovarios dejan de producir las hormonas estrógeno y progesterona, y también cesan de liberar óvulos, lo que significa que ya no es posible quedar embarazada.
El tiempo previo a la menopausia se denomina perimenopausia. Este periodo puede empezar varios años antes del último periodo menstrual, típicamente después de los cuarenta y cinco años, y durar aproximadamente cuatro años. Los signos de la perimenopausia incluyen: periodos menstruales más frecuentes al principio y luego ausencias ocasionales del periodo, periodos más prolongados o breves, y cambios en la cantidad de flujo menstrual. Con el tiempo, los periodos se vuelven mucho menos frecuentes hasta cesar por completo. Es importante destacar que cualquier sangrado que suceda más de un año después de la última menstruación no es normal y debe ser valorado por un proveedor de atención médica.
Cambios Fisiológicos en el Aparato Reproductor Femenino
Alrededor y después de la menopausia, los cambios en los órganos reproductores femeninos se producen rápidamente. A medida que los niveles hormonales bajan, ocurren diversas transformaciones en el tracto reproductor.
Cambios en los Órganos Genitales Externos e Internos
Después de la menopausia, los tejidos de los labios menores (que rodean la abertura de la vagina y la uretra), el clítoris, la vagina y la uretra se adelgazan, un proceso conocido como atrofia. Este adelgazamiento puede provocar irritación y sequedad de los labios y la vagina. Se vuelve más probable la aparición de secreciones vaginales e infecciones de las vías urinarias. Además, el útero, las trompas uterinas y los ovarios disminuyen de tamaño.
El tracto urogenital se deriva de las tres capas embriológicas: ectodermo, endodermo y mesodermo. Con el advenimiento de la menopausia (cese permanente de la menstruación debido a la pérdida de actividad folicular, diagnosticada después de doce meses continuos de amenorrea) se observan diferentes cambios a nivel de distintos órganos y sistemas. En cuanto al sistema genitourinario femenino, se presentan el encanecimiento y la escasez del vello púbico, disminución de las secreciones vaginales que reduce la lubricación y aumenta la incomodidad coital, pérdida de grasa subcutánea en los labios mayores, y los labios menores pueden irritarse y ser friables. También se produce un acortamiento, estrechamiento y reducción en la distensibilidad vaginal, esto último ligado a la pérdida de vascularidad donde las fibras de colágeno tienden a fundirse y hialinizarse, depositándose lipofucsina en el estroma, y las fibras elásticas presentan fragmentación, aumentando el tejido conectivo lo que acarrea una pérdida de elasticidad.
Atrofia Vaginal
La atrofia vaginal es una inflamación de la vagina que se desarrolla cuando hay un declive significativo en los niveles de estrógenos circulantes. El estrógeno juega un papel importante en el mantenimiento de los tejidos vaginales saludables y lubricados. Durante la perimenopausia, los niveles de estradiol son de alrededor de 120 ng/L, mientras que en la postmenopausia estos niveles disminuyen hasta aproximadamente 18 ng/L. A medida que los niveles de estrógeno disminuyen, el epitelio vaginal pierde sus pliegues y se vuelve delgado y pálido, o también puede tornarse eritematoso con hemorragias petequiales finas. En general, hay una disminución del trofismo vaginal y de su secreción, con un debilitamiento, a su vez, de su musculatura.
La clínica por atrofia urogenital incluye dos tipos de manifestaciones: síntomas vaginales que predisponen a disfunción sexual (como resequedad, prurito y dispareunia) y síntomas del tracto urinario inferior recurrentes (urgencia urinaria, poliuria, inestabilidad vesical e incontinencia urinaria). Estos pueden presentarse interrelacionados en una misma consulta y demostrar diferentes niveles de severidad según la mujer. Es importante saber que los primeros síntomas pueden ocurrir antes de que se observen cambios en el examen pélvico, como la reducción de la lubricación con la estimulación sexual.
Impacto en la Salud del Suelo Pélvico y Prolapso
Con el envejecimiento se produce una disminución de la masa muscular y del tejido conjuntivo, que incluye los ligamentos y otros tejidos que sirven de soporte a la vejiga, el útero, la vagina y el recto. Como consecuencia, los órganos afectados pueden carecer de apoyo y descolgarse (prolapso), causando a veces sensación de presión pélvica o de plenitud. Pueden formar una protuberancia en la abertura de la vagina y causar dificultad para orinar o pérdida del control de la micción o de las deposiciones (incontinencia). Las mujeres que han tenido hijos presentan una mayor probabilidad de sufrir estos problemas, pero pueden afectar a cualquier mujer. La pérdida de tono en los músculos púbicos también contribuye a que la vagina, el útero o la vejiga se caigan de posición.
Alteraciones en las Mamas
Debido a la presencia de una menor cantidad de estrógenos para estimular los conductos galactóforos, las mamas disminuyen su tamaño. El tejido conjuntivo que sostiene la mama también disminuye. La pérdida de apoyo contribuye a los cambios en la forma de las mamas. El tejido fibroso de las mamas se reemplaza por grasa, lo que hace que estas se vuelvan menos firmes.
Factores Hormonales y su Influencia en la Función Sexual
Los cambios hormonales son un pilar central en la modificación de la salud sexual femenina durante el envejecimiento.
Estrógenos y Testosterona
Los niveles bajos de hormonas después de la menopausia hacen que los tejidos de la vagina sean más finos o secos, una afección que puede causar incomodidad o dolor durante la relación sexual. Además, los niveles hormonales más bajos pueden disminuir la libido y hacer que se tarde más en excitarse. La androstenediona se convierte en el andrógeno más importante en la mujer postmenopáusica, y la mayoría de la testosterona secretada se transforma directamente en estradiol por medio de los ovarios.
Otros Factores Hormonales
Entre los factores que pueden aumentar la atrofia se encuentra el uso de tabaco, ya que tiene un efecto directo en el epitelio escamoso vaginal al disminuir la biodisponibilidad de estrógeno y la perfusión sanguínea. Otro factor de riesgo son los niveles de andrógenos como la testosterona y la androstenediona, puesto que se ha sugerido que las mujeres postmenopáusicas con niveles elevados de estas hormonas que mantienen una actividad sexual tienen menores cambios atróficos. La invasión de leucocitos, especialmente de linfocitos, es dependiente del ciclo menstrual con un pico en el periodo menstrual. Más profundo en el epitelio, los espacios intercelulares se tornan más espaciosos y distanciados, mayormente en la fase ovulatoria.
En cuanto al flujo sanguíneo, la lámina propia de la vagina, al alcanzar la capa muscular, contiene un plexo venoso que da la apariencia de un tejido eréctil. Como una de las respuestas fisiológicas para la estimulación sexual es la vasocongestión en la pared vaginal, el funcionamiento normal de este plexo se asume que puede ser importante para la fisiología vaginal. Sin embargo, con el declive en las concentraciones estrogénicas durante el climaterio, el flujo sanguíneo vaginal disminuye, lo que conlleva la presencia de signos y síntomas. Durante la menopausia, las arterias vaginales disminuyen su diámetro y el número de vasos sanguíneos pequeños se reduce, asociado a un posible engrosamiento de la pared de estos, aunque numerosas anastomosis proveen control regulado del flujo sanguíneo. Esto, además de lo mencionado, ocasiona el cambio en la coloración de la pared vaginal a una tonalidad más pálida.
Disfunción Sexual Femenina en la Madurez
Muchas mujeres experimentan cambios en la función sexual después de la menopausia. Algunas disfrutan más del sexo, mientras que otras no piensan con frecuencia en el sexo o no lo disfrutan tanto como antes. El desinterés sexual o la disfunción sexual se define como la disminución o ausencia de sentimientos de interés sexual o deseo, la ausencia de pensamientos o fantasías sexuales y una falta de respuesta de deseo. Es importante recalcar que, para un diagnóstico, se requiere la presencia de una baja función sexual además de la angustia o molestia relacionada con el sexo, ya que la mayoría de las mujeres en sus cincuenta o sesenta presentan bajos niveles de función sexual, pero solo una proporción de ellas experimenta angustia relacionada con el sexo. La angustia asociada a los síntomas sexuales debe estar presente, y la mayoría de los síntomas deben perdurar por al menos tres meses y ocurrir en al menos el 75% de las experiencias sexuales para formular un diagnóstico de disfunción sexual.
Causas y Factores de Riesgo
Entre los factores de riesgo para desarrollar una disfunción sexual se encuentran la edad, el estado mental y general, el alcance de metas reproductivas, la educación, la imagen corporal, la autoestima, las normas y experiencias. La duración y la calidad de la relación de pareja, junto con su salud sexual y general, también son importantes. La angustia por síntomas sexuales tiene su pico en la mediana edad, declina con la edad y está fuertemente relacionada con la pareja. Las causas de la disfunción pueden ser primarias, como un desorden de deseo sexual hipoactivo, o secundarias, que incluyen problemas interpersonales y factores psicológicos personales (incluida la depresión), factores biológicos (tomando en cuenta un espectro de enfermedades, lesiones, tratamientos médicos o quirúrgicos), y factores sociales. Mejores resultados en la función sexual se asocian en mayor forma con tener un compañero y satisfacción emocional con la relación, más que con la mayoría de los valores hormonales. Aún así, los esteroides sexuales se han postulado como factores que afectan la función sexual femenina (deseo, excitación, orgasmo, dolor) en forma directa a través de una alteración neurohormonal en el dolor o el deseo, o en forma indirecta al mantener la competencia anatómica que permite que ocurra el acto sexual.
Factores Neuropsicológicos y Emocionales
El deseo sexual empieza en el cerebro mucho antes de llegar a los genitales. A medida que se envejece, los cambios en neurotransmisores como la dopamina y la serotonina pueden alterar la motivación, el estado de ánimo y el procesamiento de las recompensas. Las hormonas del estrés, como el cortisol, pueden elevarse debido a la presión laboral, las responsabilidades de cuidado, las preocupaciones económicas o los problemas de sueño. Si la intimidad se asocia con el esfuerzo, la incomodidad o la decepción, el cerebro aprende a protegerse reduciendo las expectativas. Otro factor subestimado es la salud pélvica. El flujo sanguíneo al clítoris y a las paredes vaginales disminuye con la edad, reduciendo el calor, la hinchazón y la sensibilidad durante la excitación. Los músculos tensos pueden restringir el flujo sanguíneo y hacer que la penetración sea dolorosa, mientras que los músculos débiles pueden disminuir la sensación interna y la intensidad del orgasmo.
El deseo no existe aislado de la identidad. El envejecimiento puede traer consigo cambios en la imagen corporal, la confianza en sí misma y cómo una mujer se percibe como "deseable". Muchas mujeres también asumen roles de cuidadoras, ya sea para hijos, padres mayores o ambos. El trabajo emocional consume energía mental, dejando poco espacio para el enfoque erótico. Una reacción común a la disminución del deseo es la presión. Las mujeres se dicen a sí mismas que "deberían" desear el sexo más. Cuando el sistema nervioso percibe un sentido de obligación en lugar de seguridad y curiosidad, activa vías de estrés que inhiben la excitación. El cuerpo se tensa, la producción de lubricación disminuye y las sensaciones se atenúan. Cuando varios de estos factores están desequilibrados, la libido de una mujer disminuye de forma natural.
La Importancia de la Actividad Sexual
En un estudio realizado por Leiblum y colaboradores para determinar el efecto de la actividad sexual en mujeres postmenopáusicas, se encontró que, aunque la diferencia de atrofia entre mujeres sexualmente activas (con relaciones sexuales más de 3 veces al mes) e inactivas (con relaciones sexuales menos de 10 veces al año) no fue estadísticamente significativa, las sexualmente activas sí tenían un menor nivel de atrofia en cinco de los seis componentes del Índice de Atrofia Vaginal (VAI). Además, cuando se incluyó la masturbación frecuente en mujeres clasificadas como sexualmente activas, esta correlación sí fue estadísticamente significativa. Un aumento del VAI se asoció con un aumento en la concentración de andrógenos y gonadotrofinas, que tienen su acción en los labios, el vello púbico, la elasticidad y la mucosa vaginal. Sin embargo, los cambios en detrimento de la función sexual femenina de forma más consistente se han ligado al aumento de la FSH por encima del declive en los niveles de andrógenos, estradiol o sulfato de dehidroepiandrosterona.
Testosterona, una aliada para recuparar el deseo sexual en la mujer
Evaluación y Diagnóstico
Existen diferentes formas de valorar los cambios que se producen en la zona urogenital femenina, siendo el examen físico (examen ginecológico) la principal. Es importante tener en cuenta que, debido a los cambios mencionados, el área se encuentra vulnerable, por lo que, de ser necesario, se debe utilizar el espéculo de menor tamaño disponible. La vulva debe revisarse para detectar algún grado de distrofia u otras lesiones, y valorar los labios, ya que son sensibles a los estrógenos. En cuanto a la vagina, encontrar una zona pálida, brillante, blanda y reseca es indicativo de atrofia. También debe hacerse una valoración del cérvix y la pelvis en busca de prolapsos, masas, entre otros.
Examen Físico y Pruebas Complementarias
Otro indicador de cambios en la zona urogenital sería la medición del pH por medio de una tira reactiva. Como se mencionó previamente, la presencia hormonal permite la formación de diferentes sustancias que mantienen un estado ácido, y con el descenso estrogénico esta producción disminuye, por lo que el pH puede ascender de 4.5 hasta 7. También existe otra forma de valoración mediante la realización de un índice de maduración vaginal, en este caso por medio de una citología. En ella, de 100 células contadas en el frotis, se clasifica el número de células parabasales, intermedias y superficiales para calcular el índice. En pacientes con un estado de baja concentración estrogénica, el porcentaje de células parabasales e intermedias presenta un aumento importante en comparación con el de mujeres premenopáusicas. En algunos casos se plantea la realización de una biopsia vaginal para determinar la presencia de cambios atróficos, sin embargo, debido a dichos cambios, la vulnerabilidad de la zona y la presencia de otras pruebas, no se vuelve práctica la utilización de este método.
En un estudio realizado en 1994, se observó en mujeres postmenopáusicas que, tras un mes de tratamiento con estrógenos tópicos, hubo un engrosamiento del epitelio junto a un aumento en el número de capas celulares, así como una presencia aumentada de células positivas para Ki-67 (un marcador de proliferación celular), comparado con la biopsia inicial. Esto demuestra la maduración desarrollada con el tratamiento.
Estrategias y Tratamientos para Mejorar la Salud Sexual
Existen diversas medidas y tratamientos para aliviar los síntomas y mejorar la salud sexual antes y después de la menopausia.
Manejo de la Sequedad Vaginal
En el caso de sequedad vaginal que causa leves molestias durante el sexo, se puede usar un lubricante vaginal de base acuosa de venta libre durante las relaciones sexuales. También, se puede probar un humectante vaginal de venta libre para ayudar a incrementar la humectación; es posible que deba usarse con frecuencia. Si se experimenta una sequedad vaginal más severa, el proveedor de atención médica puede recetar medicamentos tópicos que se aplican directamente en la vagina para mejorar la humedad y la sensibilidad. Algunos de ellos son: cremas con estrógeno para la vagina, comprimidos o anillos intravaginales de estrógeno, o un medicamento no hormonal llamado ospemifeno. Es fundamental hablar con el proveedor de atención médica sobre los síntomas y problemas de salud personal para decidir la opción de tratamiento más adecuada.
Cambios en el Estilo de Vida
Puedes tomar medidas para mejorar tu salud sexual durante la perimenopausia y después de la menopausia:
- Mantente activa: La actividad física puede incrementar los niveles de energía, mejorar el estado de ánimo y la imagen corporal, factores que pueden ayudar a aumentar el interés en el sexo. El movimiento es importante: caminar, practicar yoga, bailar y realizar entrenamiento de fuerza mejoran la circulación.
- No fumes: Los cigarrillos pueden reducir el flujo sanguíneo hacia la vagina y los efectos del estrógeno, dificultando la excitación.
- Evita el alcohol y otras drogas: Pueden hacer más lenta la respuesta del cuerpo.
- Ten relaciones sexuales más a menudo: Si decides tener relaciones sexuales, esto puede incrementar el flujo sanguíneo hacia la vagina y ayudar a mantener los tejidos saludables.
- Tómate el tiempo para excitarte durante la relación sexual: La humedad causada por la excitación protege los tejidos y permite que el sexo sea más cómodo.
- Practica ejercicios para el suelo pélvico: Estos pueden aumentar el flujo sanguíneo hacia la vagina y fortalecer los músculos que participan del orgasmo.
- Evita el uso de productos que irritan la vagina: Los baños de espuma y los jabones fuertes pueden causar irritación. Consulta a tu proveedor de atención médica si tienes picazón vaginal o irritación, ya que puede ser signo de una infección.
Opciones Farmacológicas
La hormonoterapia con estrógenos o progesterona, solos o combinados, puede ayudar con los síntomas de la menopausia, como los sofocos o la resequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales. La mayoría de las mujeres que tienen útero requerirán progesterona, así como estrógeno. Las mujeres sin útero pueden tomar solo estrógeno. La hormonoterapia tiene riesgos, por lo que no es para todas las mujeres. Es crucial analizar con el proveedor los riesgos y beneficios de esta terapia.
Además, algunos medicamentos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para tratar el trastorno del deseo sexual hipoactivo generalizado adquirido (TDSH) en mujeres premenopáusicas, como la flibanserina y la bremelanotida. Estos medicamentos tienen algunos efectos secundarios graves, por lo que se debe hablar con el proveedor de atención médica para saber si son adecuados. Algunas mujeres también prueban píldoras o cremas con la hormona masculina testosterona, o productos similares, aunque la FDA no ha aprobado estos productos para tratar la baja libido. Siempre se debe hablar con el proveedor de atención médica sobre los beneficios y riesgos de tomar cualquier medicamento.
Mejora de la Excitación y Respuesta Sexual
El deseo no se extingue por completo con la edad; más bien, a menudo disminuye en capas. La capacidad intrínseca de disfrutar no desaparece con los años. En lugar de exigir que el cuerpo se comporte como a los 25 años, se puede aprender cómo desea ser tocado, estimulado y apoyado en el presente. El cuerpo reacciona de manera lógica a los cambios hormonales, el estrés, las alteraciones pélvicas y las experiencias de vida. En este contexto, los potenciadores de la excitación pueden desempeñar un papel significativo al mejorar el flujo sanguíneo y la reactividad nerviosa, ayudando al cuerpo a responder de forma más natural a la estimulación. Por ejemplo, Zestra es un producto tópico de excitación científicamente desarrollado que apoya la respuesta genital natural, diseñado para aumentar suavemente el flujo sanguíneo y la sensibilidad en los tejidos genitales externos. Los ingredientes de Zestra han sido seleccionados para apoyar los propios mecanismos del cuerpo. Su composición enfatiza la suavidad y la compatibilidad con la piel sensible, lo que puede ser especialmente importante para mujeres que experimentan sequedad, irritación o incomodidad debido a cambios hormonales u otras condiciones. Cuando un producto ayuda al cuerpo a reaccionar de forma más predecible y cómoda, puede reducir la ansiedad relacionada con la intimidad y contribuir a un ciclo de retroalimentación positivo.
Comunicación y Relaciones de Pareja
Hablar con la pareja sobre las inquietudes puede fortalecer la relación. El envejecimiento y los problemas de salud crónicos, como enfermedades cardíacas o diabetes, pueden afectar la salud sexual y cómo te sientes acerca del sexo. Algunos temas sobre los que se podría hablar son:
- Qué se siente bien y qué no.
- Momentos en los que te sientes más relajada.
- Qué posiciones son más cómodas.
- Si necesitas más tiempo para excitarte que antes.
- Preocupaciones que puedas tener sobre cómo está cambiando tu aspecto.
- Formas de disfrutar de una conexión física que no sea la penetración vaginal, como el sexo oral o un masaje.
Quizás sea útil considerar la consulta con un terapeuta o sexólogo en terapia individual o de pareja si los cambios en la vida sexual resultan molestos. Es importante diferenciar de forma temprana las dificultades relacionadas con cambios urogenitales de aquellos problemas interpersonales, ya que se conoce que los factores de pareja pueden ser igual de importantes que la propia función sexual de la mujer.
Prácticas de Sexo Seguro Después de la Menopausia
Sí, se debe continuar con el uso de condones después de la menopausia si no se está en una relación monógama. En una relación monógama, tú y tu pareja solo deben tener relaciones entre sí y con nadie más, y ambos se han hecho la prueba de infecciones de transmisión sexual (ITS) antes de tener relaciones sexuales sin condón. Cuando se mantienen relaciones sexuales, los preservativos son la mejor alternativa para prevenir una ITS. Debido a que los hombres no necesitan eyacular para transmitir o contagiarse con algunas ITS, asegúrate de que se ponga un condón antes de que el pene entre en contacto con la vagina, la boca o el ano. Después de la menopausia, es posible que se tengan más posibilidades de contraer una ITS por tener sexo sin usar condón, ya que la sequedad o irritación vaginal es más común.