El manejo del dolor en la población adulta mayor representa un reto clínico complejo debido a la multimorbilidad, los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la alta prevalencia de la polifarmacia. A medida que la esperanza de vida aumenta, es fundamental equilibrar el alivio del dolor con la seguridad del paciente, evitando el uso de fármacos inapropiados.
Factores que influyen en la respuesta farmacológica
El envejecimiento modifica la farmacocinética en todas sus fases, lo que altera la forma en que el organismo procesa los medicamentos:
- Distribución: La mayor proporción de grasa corporal y la menor masa muscular afectan el volumen de distribución, especialmente en fármacos lipofílicos.
- Metabolismo: La disminución del flujo sanguíneo hepático y de las proteínas plasmáticas puede elevar las concentraciones de fármaco activo.
- Excreción: La reducción progresiva del filtrado glomerular exige un ajuste riguroso de dosis y frecuencia para evitar la acumulación de fármacos.
Evaluación del dolor en el paciente geriátrico
La evaluación debe ser integral y multidisciplinaria. Dado que la escala analógica visual (EAV) puede resultar compleja para algunos ancianos, es más relevante registrar el impacto del dolor en las funciones cotidianas y la calidad de vida. En pacientes con deterioro cognitivo, se recomienda el uso de escalas conductuales para identificar signos de malestar.
| Aspecto a evaluar | Importancia |
|---|---|
| Impacto funcional | Dificultad para realizar tareas diarias y autonomía. |
| Calidad de vida | Estado emocional, social y del sueño. |
| Causas tratables | Identificación del mecanismo del dolor (agudo vs. crónico). |
Opciones terapéuticas: Analgésicos no opioides
Paracetamol (Acetaminofeno)
Se considera el fármaco de primera elección por su seguridad a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular. Sin embargo, en ancianos frágiles, se sugiere no sobrepasar los 2 gramos al día. Debe vigilarse su uso en pacientes con daño hepático preexistente o malnutrición.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Aunque eficaces para el dolor inflamatorio, presentan riesgos significativos en mayores de 65 años:
- Gastrointestinales: Riesgo de úlceras y sangrado, que puede reducirse utilizando inhibidores de la bomba de protones (IBP).
- Cardiovasculares: Excepto el naproxeno, la mayoría aumenta el riesgo de infarto de miocardio.
- Renales: Favorecen la retención de líquidos y la nefrotoxicidad.
Nota: Los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib) ofrecen una alternativa con menor irritación gástrica, pero deben usarse con precaución debido a sus potenciales efectos cardiovasculares.
Metamizol
Es una opción sensata para el dolor crónico con menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE, aunque existe un riesgo poco frecuente de agranulocitosis.
Uso de opioides en ancianos
El principio fundamental para el uso de opioides en adultos mayores es “empezar poco a poco, ir despacio”, reduciendo la dosis inicial a la mitad respecto a la de un adulto joven. La terapia a largo plazo, bajo supervisión, puede influir positivamente en la cognición y el estado mental.
- Morfina: Estándar de oro, pero con riesgo de acumulación de metabolitos en insuficiencia renal.
- Oxicodona: Bien tolerada, con efecto comparable a la morfina.
- Hidromorfona: Potente, con escaso potencial de interacción y sin metabolitos activos.
- Buprenorfina: Excelente tolerabilidad en la vejez; su metabolismo hepático permite su uso en pacientes con insuficiencia renal.
Video animado sobre seguridad y eliminación de opioides
Consideraciones finales sobre seguridad
Es indispensable evitar la "cascada de prescripciones", donde un fármaco se usa para tratar los efectos secundarios de otro. Se recomienda consultar periódicamente los Criterios de Beers para identificar medicamentos potencialmente inapropiados. El tratamiento siempre debe ser personalizado, evaluando la función renal, hepática y la presencia de comorbilidades antes de cada ajuste terapéutico.
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