Información Clave sobre Medicamentos para Adultos Mayores

Los adultos mayores representan una porción significativa de los consumidores de fármacos. Se estima que alrededor de un tercio de las prescripciones de medicamentos se realizan en esta población, a pesar de que constituyen solo entre el 15% y el 18% de la población total. Esta alta tasa de uso no se limita a medicamentos recetados; aproximadamente el 40% de los adultos mayores consume regularmente al menos un fármaco de venta libre, que a menudo no se reporta en los registros médicos. Además, la polifarmacia es común, con un 65% de los adultos mayores usando regularmente más de tres medicamentos, y un 20% tomando hasta diez prescripciones en una misma semana.

Aunque los fármacos son una parte importante de la atención médica y contribuyen a mejorar la salud y calidad de vida en esta etapa (por ejemplo, vacunas, antibióticos, antihipertensivos, antidiabéticos y analgésicos), el uso de medicamentos en geriatría es un proceso complejo. Los adultos mayores son una población vulnerable a problemas relacionados con los fármacos debido a la polipatología, el incremento en el consumo de medicamentos con la edad y los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. Se estima que desarrollan siete veces más eventos adversos por fármacos que requieren hospitalización que los jóvenes.

Cambios Fisiológicos del Envejecimiento Implicados en el Uso de Fármacos

Los cambios asociados al envejecimiento en la función y composición corporal deben considerarse para la selección de fármacos y dosis en adultos mayores, ya que modifican tanto la farmacocinética como la farmacodinamia.

Cambios Farmacocinéticos

La farmacocinética se refiere a la disposición de la droga en el organismo e incluye la absorción, distribución, metabolismo y excreción, cada uno de los cuales se modifica con el envejecimiento.

Absorción

Aunque la superficie total epitelial intestinal, la función motora del intestino, el flujo esplácnico y la secreción ácida disminuyen con la edad, la absorción de la mayoría de las drogas por difusión a través del epitelio gastrointestinal no se ve significativamente afectada, siendo el parámetro farmacocinético que menos cambia. Sin embargo, existe una reducción en la absorción de algunas drogas, como la indometacina, prazosina y digoxina. Además, la absorción de fármacos transdérmicos, subcutáneos e intramusculares se ve reducida por la disminución de la perfusión tisular. La menor producción de ácido por el estómago y el enlentecimiento de la motilidad digestiva pueden también afectar la biodisponibilidad de medicamentos que requieren un medio ácido para su absorción.

Distribución

La distribución de un fármaco depende del volumen de distribución y del grado de unión a proteínas, ambos modificados por el envejecimiento. Los cambios en la composición corporal incluyen:

• Disminución del agua corporal total (10-15%): Esto, sumado a una menor sensibilidad de los osmorreceptores y menor sensación de sed, favorece estados hipovolémicos. Los fármacos hidrosolubles tienen un menor volumen de distribución, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas más rápido y aumentando el riesgo de intoxicación (ejemplos: digoxina, litio, aminoglucósidos, cimetidina).
• Aumento y redistribución de la grasa corporal: Se produce un aumento de grasa abdominal y depósitos intramusculares e intermusculares. Los fármacos liposolubles tienen un mayor volumen de distribución y, por ende, una mayor vida media.
• Mayor frecuencia de hipoalbuminemia: Esto altera la distribución de medicamentos con alta tasa de unión a proteínas (ejemplos: fenitoína, digoxina, warfarina), aumentando la fracción libre del fármaco y, consecuentemente, su efecto sobre el receptor, así como su metabolismo y excreción.

Metabolismo

El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a cambios hepáticos, disminuyendo sobre todo las reacciones enzimáticas de fase I (oxidación). Las reacciones de fase II (conjugación) no suelen verse afectadas. Los fármacos que requieren reacciones de fase I verán disminuida su biotransformación, lo que puede llevar a la acumulación del fármaco y/o de metabolitos activos. Por ejemplo, las benzodiazepinas que experimentan oxidación (metabolismo de fase I) tienen mayor probabilidad de desencadenar reacciones adversas (caídas, deterioro cognitivo, somnolencia). Aquellas con metabolismo de fase II, como lorazepam y oxazepam, son más atractivas para su uso en adultos mayores.

Excreción

La excreción renal disminuye debido a la reducción del flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la reabsorción tubular, procesos que se enlentecen con la edad. Esto es crucial para fármacos con un índice terapéutico estrecho, como la digoxina. Es importante considerar que la creatinina sérica no es tan fiable para estimar la función renal en el adulto mayor debido a la disminución de la masa muscular. Por ello, se recomienda calcular el aclaramiento de creatinina (por ejemplo, usando fórmulas como Cockcroft-Gault, CK-EPI o MDRD) antes de la administración de un fármaco.

Cambios Farmacodinámicos

La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo. En el adulto mayor, existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general, lo que implica la necesidad de dosis más bajas en comparación con adultos jóvenes. Esto se debe principalmente a cambios en los receptores de las drogas y la alteración en mecanismos homeostáticos.

Algunos ejemplos de cambios farmacodinámicos incluyen:

• Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas (isoproterenol) como a antagonistas (propanolol).
• Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos, neurolépticos y agentes antiparkinsonianos, debido a la disminución de sensibilidad de los barorreceptores.
• Barrera hematoencefálica más permeable, permitiendo el acceso a medicamentos que en edades más tempranas no la atraviesan. Esto, junto a la disminución del número de neuronas y receptores colinérgicos, potencia los efectos anticolinérgicos de las drogas, como la somnolencia, fallas de memoria, delirium y caídas con fármacos como la clorfenamina.
• Disminución de neuronas dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D2 en el sistema nervioso central, lo que produce mayor sensibilidad a agentes antidopaminérgicos como la metoclopramida, con el consiguiente riesgo de parkinsonismo.

Reacciones Adversas por Medicamentos (RAM) en el Adulto Mayor

Se considera una reacción adversa por medicamento a todo efecto no deseado, consecuencia de la utilización de fármacos a dosis terapéuticas. En el adulto mayor, diversos factores de riesgo contribuyen a las RAM: polipatología, polifarmacia, alteraciones del ánimo y cognitivas, dependencia en actividades de la vida diaria y hospitalizaciones reiteradas.

La frecuencia de RAM es dos a siete veces mayor en ancianos que en menores de 60 años. Se estima que el 35% de los ancianos de la comunidad desarrollan RAM, cifra que aumenta al 66% en pacientes hospitalizados. Estas reacciones suponen entre el 7,2% y el 14% de los ingresos a servicios de medicina interna.

Tipos de Reacciones Adversas

Existen dos tipos principales de RAM:

• Tipo A: Se producen por la acentuación de una reacción farmacológica conocida. Son predecibles, relacionadas con la dosis administrada y constituyen más del 90% de las RAM en adultos mayores. Ejemplos incluyen la intoxicación digitálica o la sedación excesiva por hipnóticos. Estas reacciones se modifican generalmente ajustando la dosis.
• Tipo B: Son idiosincrásicas, no predecibles, no relacionadas con la dosis y con mecanismos desconocidos. Son el caso de alergias, polineuropatías y anemia aplásica inducida por fármacos.

Presentación Atípica y Cascada de la Prescripción

Las RAM en adultos mayores se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica, de manera similar a cómo se manifiesta la enfermedad en este grupo etario. Lo que antes se consideraba "atípico" ahora se reconoce como una forma de manifestación típica del anciano, constituyendo los síndromes geriátricos. Algunas presentaciones clásicas de RAM en adultos mayores son el quiebre en la funcionalidad, incontinencia urinaria, constipación, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas, fracturas, delirium y fallas de memoria.

Una situación común es la "cascada de la prescripción", donde una RAM es interpretada como una nueva enfermedad, llevando a la prescripción de un segundo fármaco innecesario que puede causar RAM adicionales. Por ejemplo, si un diurético tiazídico causa hiperuricemia (una RAM conocida), en lugar de cambiar el antihipertensivo, se prescribe alopurinol. Otro ejemplo es el uso de metoclopramida que puede producir parkinsonismo, confundiéndose con la enfermedad de Parkinson y llevando a la prescripción errónea de levodopa. Para prevenir esto, cualquier signo o síntoma nuevo debe considerarse como una posible consecuencia del tratamiento farmacológico actual.

Efectos Adversos Comunes

Hipotensión Ortostática

La hipotensión ortostática es un efecto adverso clásico, facilitado en el adulto mayor por la disminución de la respuesta del reflejo barorreceptor y la elasticidad arterial, pudiendo producir caídas y síncopes vasovagales. Se debe tener precaución con fármacos antihipertensivos vasodilatadores como la doxazosina y con los diuréticos. Es fundamental descartar hipotensión ortostática midiendo la presión arterial después de cinco minutos en decúbito y tres minutos de pie. Una caída de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg o de la diastólica de más de 10 mmHg, o la presencia de mareos, son diagnósticos.

Fármacos Anticolinérgicos

Los fármacos anticolinérgicos bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor clave para la memoria, el aprendizaje, la concentración y el control de funciones cardíacas, vasculares, respiratorias, urinarias y digestivas. Al bloquear la acetilcolina, estos fármacos alteran el funcionamiento normal de estos órganos.

Existen efectos anticolinérgicos periféricos (constipación, sequedad de boca, hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado) y centrales (delirium, deterioro cognitivo). Estos efectos pueden contribuir a caídas, delirium y deterioro cognitivo en el adulto mayor. Se han desarrollado escalas para clasificar la potencia anticolinérgica de los fármacos y evitar aquellos altamente anticolinérgicos en ancianos.

Ejemplos de fármacos con efectos anticolinérgicos incluyen algunos antidepresivos (amitriptilina, imipramina), muchos antihistamínicos (difenhidramina), medicamentos para la vejiga (oxibutinina, tolterodina) y antipsicóticos (clorpromazina, clozapina). Las personas mayores, especialmente con deterioro de la memoria, son particularmente susceptibles a estos efectos debido a la disminución de acetilcolina en el organismo con la edad. Aunque algunos efectos pueden ser deseables (como reducción del temblor o náuseas), la mayoría son indeseados.

Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) para el Adulto Mayor

Una prescripción se considera adecuada cuando hay clara evidencia que apoya su uso, es bien tolerada y costo-efectiva, considerando la esperanza de vida del paciente y una relación beneficio/riesgo favorable. Por el contrario, una prescripción es inapropiada cuando:

• El riesgo de efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente si existen alternativas más seguras.
• Se utilizan fármacos con mayor frecuencia o duración de la indicada.
• Hay un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad.
• Se duplican fármacos o se usan de la misma clase sin justificación.
• También se considera inapropiada la omisión de fármacos beneficiosos clínicamente indicados.

La prescripción inapropiada es una fuente importante de morbimortalidad y es prevenible. Para su identificación, existen herramientas como los Criterios de Beers y los Criterios STOPP/START.

Criterios de Beers

Los Criterios de Beers, creados en 1991 en Estados Unidos y actualizados periódicamente (la última vez en 2012), son un listado de medicamentos a evitar en el adulto mayor para mejorar su cuidado y reducir la exposición a fármacos potencialmente inapropiados. La modificación de 2012 agrupa los medicamentos por familias, basándose en evidencia y ofreciendo recomendaciones, grados de evidencia y fuerza de recomendación. Estos criterios mencionan tres tipos de fármacos inapropiados: aquellos a evitar por riesgo excesivo o ineficacia, aquellos a evitar con una patología específica y aquellos a usar con precaución. También destacan fármacos con fuerte efecto anticolinérgico. En total, presenta 53 medicamentos.

Aunque ampliamente utilizados, los Criterios de Beers tienen la limitación de centrarse solo en medicamentos a evitar, sin incluir otros patrones de prescripción inapropiada como interacciones entre fármacos, duplicidad terapéutica o la omisión de fármacos necesarios.

Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

Desarrollados en el Reino Unido, estos criterios también utilizan consenso Delphi y metodología basada en evidencia. Su ventaja sobre los Criterios de Beers es que no solo mencionan los medicamentos a evitar (STOPP, con 65 fármacos), sino que también enumeran aquellos que deberían considerarse para uso en mayores de 65 años (START), abordando así la prescripción inapropiada por omisión.

Polifarmacia y Polipatología

La polifarmacia, definida comúnmente como el uso concomitante de cinco o más fármacos, es clínicamente relevante por su asociación con un mayor riesgo de síndromes geriátricos (caídas, delirium, deterioro cognitivo, incontinencia), pérdida de funcionalidad y menor calidad de vida. También disminuye la adherencia a las terapias y aumenta los errores de medicación, contribuyendo a la "cascada de la prescripción".

La polipatología (presencia de múltiples enfermedades crónicas) es frecuente en adultos mayores y aumenta el riesgo de RAM. Conlleva un mayor uso de medicamentos y una mayor probabilidad de desarrollar fallas en órganos relevantes para la farmacocinética (hígado, riñones), incidiendo directamente en un mayor riesgo de interacciones y el uso de MPI.

Recomendaciones para Optimizar el Uso de Fármacos en Adultos Mayores

Para potenciar los beneficios y reducir los riesgos asociados al uso de medicamentos, tanto los adultos mayores como sus cuidadores pueden tomar las siguientes medidas:

• Mantener una comunicación abierta con el médico y farmacéutico sobre cualquier pregunta o problema relacionado con los medicamentos.
• Informar cualquier síntoma nuevo después de comenzar un medicamento, ya que podría ser un efecto secundario.
• Elaborar y actualizar una lista completa de todos los problemas médicos, alergias y medicamentos que se están tomando, incluyendo los de venta libre, suplementos, vitaminas, minerales y plantas medicinales.
• Comprender por qué se toma cada medicamento, sus beneficios esperados y los posibles efectos adversos, así como qué hacer si ocurren.
• Saber cómo tomar cada fármaco: a qué hora del día, si se puede tomar con alimentos o con otros medicamentos, y cuándo dejar de tomarlo. Si el horario interfiere con la calidad de vida, consultar sobre ajustes.
• Saber qué hacer si se olvida una dosis.
• Anotar la información sobre cómo tomar los medicamentos o pedir al personal médico que la ponga por escrito.
• Usar los medicamentos correctamente según las indicaciones recibidas.
• Utilizar ayudas mnemotécnicas, como organizadores de medicación.
• Consultar al médico antes de suspender un medicamento debido a efectos adversos u otros problemas.

El conocimiento de la fisiología del envejecimiento y el uso de guías desarrolladas para indicar medicamentos de forma segura en esta población son importantes para mejorar la seguridad del proceso de atención de salud en este grupo etario.

tags: #adultos #mayores #medicamentos