Atención a Adultos Mayores en Hospitales: Desafíos y Estrategias

El envejecimiento poblacional es una realidad global que presenta desafíos significativos para los sistemas de salud. Países como Japón, Italia y Finlandia ya tienen más del 23% de sus habitantes con 65 años o más, y Chile no es la excepción. La proporción de pacientes mayores de 75 años en los recintos asistenciales chilenos ha tenido un fuerte incremento, liderando la asignación de recursos. Mientras que en 2014 el gasto en pacientes de 25 a 34 años era un 12,9% del total, en 2022 esta cifra bajó a 11,3%. En contraste, entre los ciudadanos de 55 a 64 años, el porcentaje se elevó de 13,1% a 15,4% en los mismos ocho años. Este fenómeno subraya la necesidad de adaptar las políticas de salud para abordar las necesidades específicas de este grupo demográfico.

El Envejecimiento Poblacional y sus Implicaciones en Salud

La investigadora del Centro UC Estudios de Vejez y Envejecimiento, Marcela Carrasco, destaca que "las personas mayores van acumulando patologías crónicas a lo largo de la vida, y eso hace que hoy sean uno de los principales usuarios del sistema de salud." La geriatra añade que los adultos mayores "se benefician mucho más de una atención centrada en la persona porque cada uno tiene muchas patologías distintas y en el fondo no se favorecen de una mirada fragmentada de su salud. Esa atención centrada es además el estándar en otros países."

Hospitalización Social: Un Problema Estructural

La publicación de casos de personas mayores que permanecen hospitalizadas durante meses, a pesar de tener el alta médica, es una señal de alerta sobre una falla estructural en la atención. En sociedades con envejecimiento acelerado, el abandono en la vejez no puede seguir tratándose como un problema privado o familiar. El hospital, en este contexto, no es el lugar donde empieza el abandono, sino donde se vuelve visible. La Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, al ser vinculante, obliga a reconocer que la hospitalización por falta de alternativas de cuidado representa una posible infracción al derecho a la dignidad, al cuidado, a la autonomía y a vivir con seguridad.

Un estudio en Chile define la hospitalización social como una estadía prolongada (60 o más días) con baja necesidad de atención médica hospitalaria en personas de 60 años o más. De acuerdo con datos del DEIS/2017, el 1% del total de egresos de personas mayores de 60 años correspondieron a hospitalizaciones sociales, representando el 15% del total de días-cama. El 59% de estas hospitalizaciones correspondieron a hombres, el 80% a beneficiarios grupo A y B de Fonasa, y el 45% ocurrieron en establecimientos de la Región Metropolitana. Existe una gran dispersión en los diagnósticos de egreso, pero las estadías más prolongadas (>150 días) se asociaron con enfermedades mentales, demencias, síndrome de carencias sociales y fragilidad. Cerca del 50% de estos egresos fueron de servicios médico-quirúrgicos básicos y medios, y menos del 2,5% fueron de servicios sociosanitarios o de geriatría. El 4% de las hospitalizaciones sociales tuvieron un año o más de estadía, con un caso extremo de un hombre de 76 años con Enfermedad de Alzheimer que permaneció más de 15 años en un servicio de Psiquiatría Adulto de una clínica privada.

El gasto estimado en días-cama por estas hospitalizaciones sociales fue de MM$15.473 para Fonasa y de MM$20.146 para Isapres, lo que demuestra la significativa carga económica y la ineficiencia de este tipo de atención.

Uso de Hospitales por Adultos Mayores

Los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que los más jóvenes, quedan internados en un mayor porcentaje de consultas al departamento de urgencias, requieren más internaciones, que son más prolongadas, y usan más recursos. Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tiene ≥ 65 años, y se espera que esta proporción aumente. Se estima que los hospitales, los centros de enfermería especializada, la internación domiciliaria y la atención en un centro de cuidados paliativos costarán a Medicare alrededor de $212,6 mil millones en 2025.

Atención en el Departamento de Urgencias

En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por 100 personas, en comparación con los pacientes en grupos de edad entre 1 y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas (1). Los ancianos tienden a enfermarse más. Más de la mitad de ellos recibe nuevas recetas de medicamentos.

Los ancianos pueden usar el departamento de urgencias como reemplazo del médico de atención primaria o pueden llegar porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causadas por una avería en la estructura social de un paciente anciano frágil, por ejemplo, en caso de ausencia o enfermedad de su cuidador, el paciente puede llamar a una ambulancia en lugar de ir al consultorio de su médico. Sin embargo, en muchos casos, el motivo de consulta es una verdadera emergencia.

Desafíos en la Atención de Urgencias Geriátricas

La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto anciano porque, en general, no cuenta con adaptaciones especiales para ellos (p. ej., habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales, iluminación indirecta). Algunos hospitales ahora tienen salas de urgencias geriátricas especiales con enfermeras y médicos entrenados en geriatría, lo que puede estar contribuyendo a la reducción de los ingresos hospitalarios (2, 3). Estos servicios de urgencias geriátricas cuentan con equipos especializados, como camillas con reductores de presión y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición.

La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos ancianos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico (4).

Ciertos factores no evidentes (p. ej., polimedicación, efectos adversos de fármacos) pueden afectar la presentación de una enfermedad. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a un abuso, un efecto adverso de un fármaco (p. ej., sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (p. ej., trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico.

Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo, pero no tienen un diagnóstico formal de demencia registrado en su historia clínica; en algunos pacientes, el deterioro cognitivo más compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado (5). Cuando corresponda, debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada en el departamento de emergencias. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación, y debe tenerse en cuenta cuando se planea la derivación. Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en la web para dispositivos móviles emPOC del American College of Emergency Physicians (ACEP), puede ayudar a los prestadores a asegurar una evaluación organizada e integral (6). El compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.

En el departamento de emergencias también debe averiguarse el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia y el estado nutricional y el estado de vacunación, de manera de planificar el seguimiento adecuado.

Comunicación entre los Profesionales de la Salud

Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, los cuidadores, los miembros de la familia, los médicos de atención primaria y el personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complicados. Las instrucciones establecidas por el paciente por adelantado deben comunicarse en forma rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples, porque estas pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente.

Alta Hospitalaria

La planificación del alta puede ser compleja porque una enfermedad o una lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores. Un simple esguince de tobillo que representaría solo un inconveniente para una persona de 20 años puede ser incapacitante para una persona mayor que no tiene un soporte adecuado en el hogar. En la planificación del alta, deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria. Se deben incluir los siguientes elementos:

• Evaluación del estado funcional.
• Estrategias para manejar los problemas (p. ej., depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen en el departamento de urgencias.
• Determinar si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente.
• Evaluación de las capacidades del cuidador (p. ej., si requiere servicios de relevo).

Muchos ancianos se internan tras su evaluación en el departamento de emergencias. Muchas veces, el paciente anciano ingresa traído por un cuidador que se niega a volver a llevarlo a su casa o que se va y lo abandona en el hospital. Esta situación resalta la necesidad de sistemas de alerta, redes comunitarias, servicios domiciliarios, apoyo a cuidadores y una institucionalidad capaz de actuar antes de que la situación se vuelva extrema.

Estrategias para Mejorar la Atención Hospitalaria de Adultos Mayores

La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro sitio deben hospitalizarse. La internación expone a los adultos mayores a riesgos generados por el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos. La internación aguda debe durar solo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio.

La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica a la hora de predecir los resultados. Los estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada mientras estaban en el hospital, en particular ejercicios que se centran en caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron ningún deterioro funcional durante su hospitalización (2). Esto destaca la importancia de asegurar que los adultos mayores comiencen la fisioterapia tan pronto como sea posible mientras están en el hospital.

Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:

• Equipo geriátrico interdisciplinario: Identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos y detectar y prevenir problemas frecuentes en esta población, que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
• Enfermero de atención primaria: Implementar el plan terapéutico del equipo, controlar la respuesta al tratamiento de enfermería y médico y educar y asesorar al paciente, el personal y la familia.
• Cambios en el ambiente hospitalario: Por ejemplo, llevar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto.
• Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Proporcionar una mejor atención personalizada, aliviar al personal de algunas tareas, reducir la ansiedad del paciente (en particular si tiene delirio o demencia) y permitirle a un miembro de la familia que participe en forma activa en la recuperación.
• Comunicación de alta calidad entre los profesionales: Prevenir errores y duplicación en las pruebas de diagnóstico y los tratamientos (específicamente, fármacos); implementar mejores sistemas de comunicación tales como recorridas y transferencias cálidas. Una transferencia cálida es una transferencia de la atención que se realiza en persona, entre 2 miembros del equipo de atención médica, en frente del paciente (y la familia, si está presente).
• Documentación del régimen farmacológico: Dejar asentada la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado cotidiano de los fármacos prescritos y recibidos por el paciente y, de esta manera, evitar el uso de fármacos innecesarios y prevenir las interacciones entre medicamentos.
• Directrices anticipadas: Sirven para documentar la elección por parte del paciente de un sustituto en la toma de decisiones relacionadas con la salud y para reducir la atención no deseada e innecesaria en el hospital, sobre todo para los pacientes con enfermedades avanzadas. A menudo, las conversaciones sobre directivas avanzadas se omiten durante las visitas, por lo que se pierde la oportunidad de identificar las preferencias de atención del paciente (3). Si las instrucciones por adelantado ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital tan pronto como sea posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si las instrucciones no se documentaron, los médicos deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar los deseos del paciente.
• Movilización temprana y participación en la actividad funcional: Para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización; estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional de los adultos mayores y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza en la medida tolerada por cada paciente (4).
• Planificación del alta: Para una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes y sus familiares, y el siguiente nivel de atención, de modo que los proveedores se aseguren de que la atención requerida continúe en el siguiente contexto, lo cual puede ayudar a prevenir los reingresos (5).
• Unidades de atención aguda del anciano (ACE por sus siglas en inglés): Sirven para proporcionar una atención eficaz para los adultos mayores hospitalizados mediante la mayoría de las estrategias mencionadas anteriormente (6).

Instituto Nacional de Geriatría (INGER)

El Instituto Nacional de Geriatría (INGER) en Chile presta servicios a personas mayores de 60 años, beneficiarias del sistema público de salud (FONASA). Para ser atendido, se requiere una interconsulta de un centro de salud público. Si el paciente es de la red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (Peñalolén, La Reina, Las Condes, Providencia, Macul, Ñuñoa, Lo Barnechea, Vitacura), la interconsulta se envía internamente por sistema. Si es de otras comunas no pertenecientes a la Red Oriente, el paciente debe acudir personalmente al SOME (Servicio de Orientación Médica y Estadística) a entregar la interconsulta. La atención en el INGER contempla los siguientes niveles de atención:

• Policlínico de Geriatría (CEA)
• Hospitalización (UGA)
• Hospital de Día
• Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos
• Unidad de Neuropsicogeriatría

Una vez que el médico del consultorio realiza una interconsulta a alguno de estos niveles de atención, esta llega al SOME del hospital, que llamará al número referido en la interconsulta o el registrado en los datos del consultorio. Si el paciente pertenece a un consultorio fuera del área oriente de salud (SSMO), debe dirigirse personalmente al SOME con la interconsulta en horario de Lunes a Jueves de 8:00 a 17:00 hrs. y Viernes de 8:00 a 16:00 hrs. La estación posee rampas especiales de acceso y ascensores para discapacitados y personas mayores.

Denunciar estos casos, llevarlos a tribunales y exigir el cumplimiento de la Convención no es confrontar al Estado, sino hacer valer los derechos fundamentales. Mientras no exista un sistema de cuidados suficientemente robusto, seguirán apareciendo situaciones límite que ponen en riesgo la dignidad de las personas mayores. Estamos frente a un incumplimiento del Estado.

tags: #adultos #mayores #en #hospitales