El ser humano posee la facultad para desarrollar capacidades cognitivas, incluso desde antes de su nacimiento, lo que le permite adquirir y fortalecer funciones cerebrales esenciales para interactuar en sus actividades cotidianas, como mantener la atención, ejercitar su memoria y concentrarse. El envejecimiento, por su parte, es un proceso continuo, universal e irreversible que determina cambios morfológicos, funcionales y psicológicos, llevando a una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación.
El envejecimiento saludable consiste en llegar a la etapa de adulto mayor en las mejores condiciones posibles, tanto físicas, psicológicas como sociales. Para lograrlo, es crucial promover en adultos y jóvenes la salud física y mental a través de ejercicios regulares, una alimentación saludable, descanso y la realización de actividades mentales como la lectura, el estudio o la resolución de problemas matemáticos. Plataformas como PruébaT ofrecen juegos que ayudan a ejercitar conocimientos y capacidades cognitivas mediante retos de lógica, comprensión lectora y habilidades matemáticas.
Actividades de estimulación cognitiva para disminuir el deterioro mental en adultos mayores
Cambio Demográfico y la Necesidad de Atención
El acelerado crecimiento de la población de adultos mayores es una realidad global que genera profundas repercusiones sociales, económicas, políticas, culturales y de salud. Se estima que cada segundo dos personas cumplen 60 años. En América Latina y el Caribe, las tendencias son similares; se espera que la población de adultos mayores alcance los 100 millones (15%) para el 2025 y el 25% (183,7 millones) para el 2050. En el Perú, los adultos mayores representaron el 10.4% de la población total en 2018 y se proyecta que alcanzarán el 12.4% para el 2025 y el 21.3% para el 2050.
Chile también experimenta una disminución progresiva del grupo de población de 15 años y menos, que del 28,45% en 2001 se reduce al 22,16% en 2025, mientras que el grupo de 60 años o más aumenta del 10,6% en 2001 al 19% en 2025. Además, las personas que hoy tienen 60 años vivirán en promedio hasta los 78 años. Este aumento poblacional demanda más cuidados y una preocupación organizada de todos los sectores nacionales, quienes deben asumir esta responsabilidad desde una perspectiva activa y positiva, viéndolos no como un problema, sino como una oportunidad para actuar en beneficio de los demás.
Políticas y Programas para el Adulto Mayor
El Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 2002 describe y analiza los retos planteados por el envejecimiento mundial de la población, proponiendo líneas de acción para las políticas sobre envejecimiento de organismos nacionales e internacionales. Los programas esenciales para el apoyo integral del anciano se orientan a la salud y los servicios sociales. En 1996, la "Política Nacional del Adulto Mayor" en Chile planteaba como objetivo principal "lograr un cambio cultural que dé un mejor trato a la población adulta mayor", buscando una percepción distinta del envejecimiento y la necesidad de crear medios para facilitar el desarrollo integral del adulto mayor y el mantenimiento o recuperación de su funcionalidad.
Los gerontólogos han acuñado el término "edaismo" (Butler y Lewis, 1982) para referirse peyorativamente a las personas de edad avanzada, implicando una visión tópica y despectiva que las considera diferentes en sus opiniones, afectos y necesidades. La vejez, además de ser un proceso biológico, es también una construcción cultural (Beauvoir, 1970), donde las reacciones de los demás influyen en la autoimagen y el comportamiento esperado. Por lo tanto, este grupo requiere atención y cuidados que superen las limitaciones del paradigma biomédico.
Definición de Adulto Mayor Sano: Un Enfoque en la Funcionalidad
La vejez es una etapa de la vida que experimenta un gran número de personas. La función se conceptualiza como la capacidad de los seres humanos para llevar a cabo de manera autónoma actividades de diferente complejidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un adulto mayor sano es aquel que es autónomo, considerando la autonomía como el principal parámetro de salud en este grupo. Este concepto incluye la idea de funcionalidad, definiendo el estado de salud no en términos de déficit, sino de mantenimiento de la capacidad funcional. De esta manera, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambios con un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal.
Evaluación Geriátrica Integral y Capacidad Funcional
La valoración de la capacidad funcional se incluye dentro del concepto más genérico de Evaluación Geriátrica (EG), entendida como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar, dirigido a las capacidades funcionales, médicas y psicosociales de un anciano, para desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento. Va más allá del examen médico de rutina, enfatizando los aspectos funcionales y la calidad de vida, su exhaustividad, el uso de instrumentos estandarizados de medida y la utilización de equipos multidisciplinares.
Como parte de la EG, la evaluación funcional participa de todos sus objetivos: mejorar la certeza diagnóstica, optimizar el tratamiento médico, mejorar los resultados evolutivos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, optimizar la ubicación, reducir la utilización innecesaria de servicios y permitir la gestión de casos. La capacidad funcional en el anciano es el indicador más potente utilizado en la evaluación geriátrica, con los primeros instrumentos para su medición (Kast; Barthel) creados a principios de los sesenta y que han sido corregidos y reformulados a través del tiempo.
Impacto de la Discapacidad en la Calidad de Vida
El impacto de la discapacidad sobre la calidad de vida va más allá de lo meramente descriptivo. Conforme avanza el grado de discapacidad, el riesgo de mortalidad se eleva, como demuestran estudios poblacionales y prospectivos. El consumo de recursos, como la frecuentación hospitalaria (número de ingresos, estancia media, reingresos), visitas médicas o utilización de fármacos, se relaciona con el grado de discapacidad. La institucionalización, especialmente en EE. UU., se incrementa notablemente con el deterioro funcional. Además, los costos del cuidado personal y de ayuda doméstica para individuos mayores de 75 años aumentan conforme lo hace el nivel de dependencia.
La discapacidad es un estado dinámico que puede mejorar, mantenerse estable o empeorar. La pérdida de autonomía funcional es una condición frecuente en geriatría.
Clasificación de Adultos Mayores según Funcionalidad en Chile
En Chile, la población de adultos mayores se puede clasificar en tres grupos según su nivel de funcionalidad o autovalencia:
- Adulto Mayor Autovalente sin enfermedad crónica (57%): Estas personas, por lo general, viven en sus viviendas (con familiares, solos o allegados) y pocos en hogares o casas de reposo. Muchos están integrados en organizaciones de tercera edad como clubes, talleres o parroquias, donde buscan compañía, sano esparcimiento, aprenden y comparten experiencias, expresando sus deseos de vivir.
- Adultos Mayores Frágiles (30%): Este grupo sufre ciertas limitaciones que, a pesar de los tratamientos, no mejoran su descompensación, requiriendo ayuda profesional para mantener su estado de salud. Necesitan ayuda de terceros para realizar actividades de la vida diaria, generalmente de sus familiares o centros de atención, no siempre especializados, o de otros grupos de apoyo.
- Adultos Mayores Dependientes (3-5%): Este segmento corresponde a personas que requieren ayuda para todas sus actividades de la vida diaria, su condición de invalidez los mantiene postrados, con un deterioro ostensible de su calidad de vida y la de su grupo familiar. Los familiares cuidadores, en muchos casos, carecen de preparación para estas tareas, necesitando mayores recursos para afrontar la situación, lo que genera más gastos y estrés. Dependen de servicios especializados que incluyan cuidados continuos y de larga estancia, paliativos o curativos. La mayoría de estas personas se encuentran en sus casas, y muy pocas en hogares o asilos.
Funcionalidad y Cuidado Enfermero
El sector salud experimenta un verdadero cambio de paradigma hacia una atención más centrada en la funcionalidad del adulto mayor. Para el logro del mantenimiento de la funcionalidad, el Ministerio de Salud ha iniciado programas de capacitación y sensibilización masiva en diferentes niveles asistenciales y equipos de salud. Los cambios naturales y problemas de salud que experimenta el adulto mayor se manifiestan en la declinación de sus capacidades funcionales, que tienen su mayor pico en la adultez y una notoria disminución en el estado envejecido.
Para aumentar los niveles de funcionalidad en los ancianos, es fundamental "detectar" de forma anticipada aquellas situaciones presentes en el adulto mayor que pongan en riesgo su mantenimiento. El ser humano, como ser social, intercambia experiencias y conocimientos en todas las etapas de su vida, por lo tanto, el aprendizaje no es algo relegado solo a los grupos jóvenes de la población.
Evolución del Concepto de Funcionalidad
El concepto de salud ha evolucionado desde una noción negativa (ausencia de enfermedades) a una concepción más positiva: "un estado de bienestar físico, mental y social". Menéndez (1975) refiere que la OMS intentó una definición operacional de salud que incluyera la función como "un estado o calidad del organismo humano que expresa su funcionamiento adecuado en condiciones dadas, genéticas o ambientales".
A través del tiempo, la OMS, mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), considera el funcionamiento "como una relación compleja o interacción entre las condiciones de salud y los factores contextuales (ambientales y personales)". Esta interrelación compleja implica la integridad funcional y estructural del hombre, actividades y participación, culminando en la capacidad para realizar tareas o el desempeño en un entorno real, facilitado por factores ambientales, en contraposición a la deficiencia (funcional o estructural), la limitación en la actividad o la restricción en la participación que genera la discapacidad, propiciada por barreras u obstáculos ambientales.
Un sujeto puede tener deficiencia sin limitación en la actividad, limitaciones en la actividad sin deficiencias evidentes, o problemas de participación sin deficiencias o limitaciones en la actividad. Esta complejidad de interacción es confirmada por Querejeta (2003), quien también involucra los factores sociales en el concepto de funcionalidad y considera la discapacidad como un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación.
Dimensiones de la Evaluación Funcional
Hazzard (2007) concuerda con una visión holística, mencionando la interacción de diferentes dimensiones para la evaluación geriátrica: no solo el aspecto médico, sino también los aspectos cognitivo, afectivo, medioambiental, soporte social, económico y espiritualidad. Pérez del Molino (2008) refiere que deben incluirse las esferas física, mental y social en la valoración geriátrica, y la integración de estas resultará en la función o situación funcional de un sujeto, expresando su capacidad para vivir de forma independiente. Kirk y Mayfield (1998) ya consideraban los mismos aspectos, sumando la situación económica al grado de actuación del individuo en las actividades cotidianas para descubrir la fuente potencial de incapacidad o deterioro y sus necesidades. Pedrero y Pichardo (2009) identifican la funcionalidad en geriatría holísticamente, integrando los aspectos físico, mental, sociofamiliar y económico, abarcando no solo la funcionalidad, sino también la discapacidad, desacondicionamiento o grado de incapacidad del adulto mayor.
Por lo tanto, se considera anciano sano al que se mueve y toma sus propias decisiones, independientemente de sus enfermedades, y anciano enfermo al que deja de moverse y de tomar sus propias decisiones, volviéndose dependiente y requiriendo mayor atención y gastos. La función también depende de aspectos relacionados con el paciente y su enfermedad, la gravedad de esta, su impacto sobre el estado físico, la cognición o el ánimo, la motivación por mejorar y las expectativas personales.
Funcionalidad Física y Actividades de la Vida Diaria
Para el aspecto particular de la funcionalidad física, Rikli R (en Lobo y cols., 2007) la considera como "la capacidad fisiológica y/o física para ejecutar las actividades de la vida diaria de forma segura y autónoma, sin provocar cansancio". La funcionalidad o independencia funcional es la capacidad de cumplir acciones requeridas en el vivir diario para mantener el cuerpo y subsistir independientemente. Cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana, se dice que la capacidad funcional está indemne.
Desde una perspectiva funcional, un adulto mayor sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. Lazcano (2007) define función como "la capacidad para efectuar las actividades de la vida cotidiana", y Medina y cols. (2007) como "el grado de independencia o capacidad para valerse por sí mismo para la vida". La capacidad funcional del adulto mayor se define como "el conjunto de habilidades físicas, mentales y sociales que permiten al sujeto la realización de las actividades que exige su medio y/o entorno", determinada por habilidades psicomotoras, cognitivas y conductuales. La habilidad psicomotora es la ejecución de habilidades práxicas que requieren actividad muscular coordinada y un proceso cognitivo de intencionalidad, bases para las actividades de la vida diaria.
Sosa Ortiz y cols. identifican la funcionalidad desde la capacidad del sujeto para movilizarse en su entorno, realizar tareas físicas para su autocuidado, conductas y actividades para mantener su independencia y relaciones sociales. Para medir la funcionalidad en las esferas física, mental y social se utilizan numerosos instrumentos. Rodríguez y Alfonso (2006) consideran que la capacidad funcional debe tener en cuenta la evolución de patologías múltiples, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (incluida la polifarmacia y automedicación), la presencia de afecciones crónicas e invalidantes, y la influencia de factores sociales y psicológicos. Aunque es fácil confundir la disminución de la capacidad funcional con cambios propios del envejecimiento, Rodríguez y Alfonso aclaran que se debe principalmente a las patologías presentes.
Actividades de estimulación cognitiva para disminuir el deterioro mental en adultos mayores
Deterioro Funcional y Cognitivo
El deterioro funcional es común en el adulto mayor, con causas potenciales como cambios relacionados con la edad, factores sociales y/o enfermedades. Cerca del 25% de los pacientes adultos mayores de 65 años requieren ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): bañarse, vestirse, alimentarse, trasladarse, continencia y aseo. El 50% de los pacientes mayores de 85 años necesitan ayuda para estas ABVD. Además, se incluyen las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD): transporte, compras, cocinar, utilizar el teléfono, manejo del dinero, toma de medicamentos, tareas de limpieza doméstica y lavar ropa.
Estudios como los de Kasper (1990) han comprobado que el deterioro cognoscitivo severo conlleva a dificultades de autocuidado. Por ello, Fernández-Ballesteros (2009) subraya la importancia de identificar en el adulto mayor la diferencia entre el declive cognitivo normal del envejecimiento y un deterioro cognitivo de origen neuropatológico. Rubenstein y cols. (2007) sugieren integrar esta área a la evaluación geriátrica, ya que el estado cognitivo es clave en la discapacidad funcional del anciano, ayudando a identificar qué partes de la exploración física necesitan especial atención. La cognición al envejecer se considera normal siempre que no altere la funcionalidad del adulto mayor.
En la vejez, se generan cambios que se evidencian en una disfunción cognitiva, principalmente ejecutiva, afectando la memoria operativa, flexibilidad cognitiva y atención dividida o selectiva. Sin embargo, no parece disminuir la concentración, la memoria sobre hechos, el conocimiento de palabras y conceptos, la memoria del pasado y la procedimental. Así mismo, el lenguaje, la comprensión, la lectura y el vocabulario se mantienen estables. Aproximadamente el 15% de adultos mayores sufren algún trastorno mental, siendo la demencia una prioridad de salud pública con una prevalencia en las Américas entre 6.5-8.5%, y el Alzheimer ocupando un 60-70% de estas demencias.
La Valoración Funcional en la Práctica Clínica
La funcionalidad es fundamental en la evaluación geriátrica porque permite definir el nivel de dependencia y establecer objetivos de tratamiento y rehabilitación, así como medidas de prevención para evitar un mayor deterioro. La capacidad del paciente para funcionar puede verse como una medida resumen de los efectos globales de las condiciones de salud en su entorno y el sistema de apoyo social, y debe incorporarse progresivamente en la práctica clínica habitual como pilar fundamental para el cuidado enfermero.
La observación directa de la funcionalidad es el método más exacto, pero impráctico en los modelos de atención médica. Por ello, el autoinforme de las ABVD y AIVD debe corroborarse, si es posible, por un informante, acompañante o cuidador. Para la evaluación funcional, se debe interrogar sobre lo normal y anormal en su función social, ya que el deterioro funcional no debe atribuirse al proceso de envejecimiento, para no omitir su verdadero origen. Todos los cambios en el estado funcional deben conducir a una nueva evaluación diagnóstica.
El estado funcional, según Hazzard y cols., puede evaluarse en tres niveles:
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Actividades orientadas al cuidado del propio cuerpo (bañarse, vestirse, asearse, continencia, alimentación y transferencias).
- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Capacidad para mantener un hogar independiente (compras, conducir o usar transporte público, teléfono, preparación de comidas, tareas domésticas, reparaciones, lavandería, toma de medicación, manejo de finanzas).
- Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Capacidad para cumplir roles sociales, comunitarios y familiares, como participar en tareas recreativas u ocupacionales, variando considerablemente entre individuos.
Según Lazcano (2007), la clasificación habitual para la función es:
- Funcional o independiente: Capaz de cuidar de sí mismo y mantiene lazos sociales.
- Inicialmente dependiente: Requiere ayuda ocasional.
Estudios sobre Funcionalidad en Adultos Mayores
Un estudio descriptivo con 225 adultos mayores en la Clínica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chávez (ISSSTE) aplicó cuestionarios de funcionalidad (índice de Katz para ABVD, Lawton-Brody para AIVD, y evaluación de Tinetti para equilibrio y marcha). Los resultados mostraron que el 27.1% tuvo incapacidad leve en ABVD y 1.3% invalidez; el 16% mostró dependencia en AIVD y 15.6% deterioro funcional; y el 34.7% tuvo riesgo leve de caída en equilibrio y marcha, y 16% riesgo alto. Uno de cada tres pacientes presentó algún grado de disfunción, sugiriendo que a menor funcionalidad, mayor deterioro en la calidad de vida.
Una investigación descriptiva transversal, correlacional, realizada en 2015-2016 en La Libertad (Perú) con 1110 adultos mayores, utilizó el Mini-Mental State Examination (MMSE) para evaluación cognitiva y el índice de Katz para ABVD, y la escala de Lawton y Brody para AIVD. Los resultados caracterizaron a los adultos mayores como jóvenes, mayormente femeninos y con un nivel educativo medio. El 93.6% presentó cognición normal y un 6.4% deterioro. El 83.4% fueron independientes en ABVD y el 60% en AIVD. Estos resultados coinciden con estudios de Brasil, México y Chile. La capacidad cognitiva, aunque disminuye con la edad en aspectos como agilidad mental y resolución de problemas nuevos, el envejecimiento sano no se caracteriza por trastornos cognitivos y mentales.
La mayoría de personas mayores son capaces de tener una vida normal e independiente, con la posibilidad de intervenir para atenuar los efectos del desgaste y seguir desempeñando sus actividades diarias. Sin embargo, a medida que la edad avanza, la independencia funcional se compromete. Contribuyen a esto el aumento de la edad, el sexo femenino, la morbilidad crónica y degenerativa-incapacitante, la personalidad, el estado mental, emocional y social, el estilo de vida, la infraestructura de la vivienda y los factores culturales.
La evaluación de las funciones cognitivas es importante, ya que la disfunción ejecutiva es la característica cognitiva más significativa en el deterioro asociado a la edad. Así mismo, la capacidad funcional física tiene significancia en el diseño y cuantificación de rendimientos en tareas de evaluación neuropsicológica.