El manejo del tromboembolismo venoso (TEV), que se manifiesta clínicamente como trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), constituye la tercera causa de muerte cardiovascular a nivel mundial, después de la enfermedad coronaria y el ictus. La anticoagulación es fundamental en estos pacientes para reducir el riesgo de recurrencia, la progresión a EP y la mortalidad asociada.
Factores de riesgo del TEV
Los factores que predisponen a esta patología se clasifican según su naturaleza:
- Factores transitorios: Cirugía, cesárea, inmovilización prolongada o terapia con estrógenos.
- Factores permanentes/persistentes: Cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal.
- TEV idiopático: Se diagnostica cuando no se identifica una causa clara o factor de riesgo conocido (denominado "unprovoked").
Evolución de las opciones terapéuticas
Históricamente, el tratamiento del TEV consistía en la administración de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los primeros días. Posteriormente, se realizaba un solapamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) hasta alcanzar un cociente internacional normalizado (INR) terapéutico (entre 2 y 3), manteniendo el tratamiento con AVK por un periodo mínimo de 3 meses para la prevención secundaria.
La eficacia de los AVK depende directamente del tiempo que el paciente mantiene su INR en el rango terapéutico (superior al 60%, idealmente ≥ 70%). Las limitaciones de estos fármacos, como la necesidad de monitorización constante del INR y el riesgo de interacciones y hemorragias, han impulsado el desarrollo de los anticoagulantes orales directos (ACOD).
Anticoagulantes Orales Directos (ACOD)
En los últimos 15 años, se han autorizado cuatro ACOD principales, los cuales han demostrado un beneficio-riesgo favorable:
| Fármaco | Tipo |
|---|---|
| Dabigatrán etexilato | Inhibidor directo de la trombina |
| Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán | Inhibidores directos del factor X activado (FXa) |
Pautas de tratamiento y duración
La estrategia terapéutica actual varía según el fármaco seleccionado y el perfil del paciente:
- Inicio agudo: Apixabán (10 mg BID, 1 semana) o rivaroxabán (15 mg BID, 3 semanas) permiten un tratamiento inmediato. Dabigatrán y edoxabán requieren un tratamiento previo con anticoagulante parenteral durante al menos 5 días.
- Prevención secundaria: Se establece un periodo inicial de 3 meses ("long-term"). En pacientes con factores transitorios, este tiempo suele ser suficiente.
- Periodo de extensión: En pacientes con alto riesgo de recurrencia (como aquellos con TEV idiopático o cáncer activo), se considera la prolongación del tratamiento de forma indefinida, evaluando siempre el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente.
En casos de TEV asociado a cáncer, la HBPM se ha consolidado como el tratamiento convencional a largo plazo, habiéndose demostrado superior en eficacia frente a los AVK en esta población específica.
Cirugía dental a pacientes con tratamiento de anticoagulante y/o afecciones cardiacas
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