Alteraciones del Sueño en Adultos Mayores: Causas y Manejo

Los trastornos del sueño son afecciones que alteran el patrón de descanso, lo que puede manifestarse como dificultad para conciliar o mantener el sueño, exceso de somnolencia o comportamientos anormales durante este período. Estos problemas son frecuentes en las personas mayores y afectan su salud, seguridad y calidad de vida. Un descanso reparador es fundamental para la salud física y mental, pero con la edad, lograrlo puede convertirse en un desafío.

En general, la cantidad de sueño necesaria permanece constante a lo largo de la vida adulta, y los médicos recomiendan que los adultos duerman de 7 a 8 horas cada noche. Sin embargo, no es tan importante calcular la cantidad de horas necesarias, sino evaluar cómo se siente la persona al despertar. Si se siente descansada y vital, ha dormido lo suficiente; si persiste el cansancio, la calidad del sueño puede ser deficiente.

Cambios Normales del Sueño con el Envejecimiento

Con el paso de los años, es habitual que las personas mayores noten cambios en su sueño. El envejecimiento se acompaña de modificaciones en la estructura del sueño, el ritmo circadiano vigilia-sueño, la temperatura corporal y los cambios hormonales. Estos cambios incluyen:

• Reducción de la duración del sueño profundo (fases 3 y 4 del sueño no-REM).
• Disminución de la eficiencia del sueño (tiempo real de sueño en relación con el tiempo total en cama).
• Aumento de la frecuencia de despertares nocturnos.
• Mayor latencia de sueño (tardan más en quedarse dormidos).
• Quejas más frecuentes de insomnio.
• Tendencia a dormir siestas durante el día, repartiendo el sueño a lo largo de 24 horas.
• Tendencia a dormirse y despertar más temprano (madrugadores).
• El cuerpo produce menos melatonina, la hormona que regula los ciclos de sueño.
• Se reducen las fases de sueño profundo y aumentan las fases ligeras, lo que facilita los despertares nocturnos.

Un metaanálisis sobre los parámetros del sueño encontró que la mayoría de estos cambios están presentes desde la edad media de la vida y persisten en edades avanzadas. El tiempo total de sueño comienza a disminuir entre los 18 y 40 años, sin mayores cambios después de los 70, pero la eficiencia del sueño sigue disminuyendo significativamente después de los 70 años.

Principales Trastornos del Sueño en Adultos Mayores

Los trastornos del sueño en las personas mayores son variados, multifactoriales y pueden contribuir a una mayor utilización de los servicios de salud.

Insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población adulta mayor, afectando a cerca del 50% y siendo considerado un problema de salud pública. Puede manifestarse como:

• Dificultad para conciliar el sueño (latencia de sueño de 30 minutos o más en adultos mayores).
• Despertares frecuentes durante la noche o períodos de vigilia de 30 minutos o más.
• Sensación de sueño no reparador.
• Despertar muy temprano por la mañana, antes de lo planeado.

El insomnio agudo o de ajuste se precipita por un factor estresante claramente identificado, no dura más de un mes y se presenta en individuos con un patrón de sueño previo normal. El insomnio crónico se diagnostica cuando los síntomas están presentes al menos 3 veces por semana durante 3 meses o más y no están relacionados con un ambiente inadecuado o problemas específicos de sueño. Un estudio en atención primaria mostró que el 69% de los pacientes padecía insomnio, 50% ocasional y 19% crónico.

Tipos de insomnio crónico:

• Psicofisiológico: Se acompaña de un estado de hiperalerta, ansiedad relacionada con el acto de dormir y síntomas neurocognitivos.
• Idiopático: Inicia antes de la pubertad, persiste toda la vida adulta y a menudo tiene historia familiar.
• Paradójico: El paciente se queja de mala calidad de sueño, aunque la polisomnografía no muestra alteraciones objetivas.
• Por trastorno mental: Relacionado temporal y causalmente con un trastorno mental subyacente.
• Por hábitos inadecuados: Actividades estresantes, consumo de cafeína, nicotina, alcohol, comidas copiosas, ejercicio vigoroso antes de dormir, horarios inconsistentes, siestas largas o tardías.

Apnea del Sueño

En la apnea del sueño, la respiración se interrumpe varias veces durante la noche debido a la obstrucción parcial o total de las vías respiratorias superiores. Esto provoca microdespertares que la persona no recuerda, pero que fragmentan el descanso, resultando en ronquidos fuertes y somnolencia excesiva diurna. La prevalencia de la apnea del sueño aumenta con la edad. Un paciente típico es obeso, roncador e hipertenso, aunque la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia de apnea del sueño se reduce al aumentar la edad.

Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) y Movimientos Periódicos de Extremidades Durante el Sueño (SMPES)

El síndrome de piernas inquietas genera una necesidad imperiosa de mover las piernas, especialmente al acostarse, debido a una sensación incómoda o desagradable que impide conciliar el sueño y empeora en reposo. Se alivia parcial o totalmente con el movimiento. El SMPES usualmente acompaña al SPI, se caracteriza por movimientos repetitivos y estereotipados de una pierna durante el sueño no-REM, fragmentando el descanso y afectando su calidad. El diagnóstico del SPI es clínico, mientras que el SMPES se confirma con polisomnografía. La prevalencia del SPI es de 9.8% en adultos mayores.

Trastorno Conductual del Sueño REM (TCSM)

Es una alteración relevante donde, durante la fase REM del sueño (cuando soñamos), el cuerpo debería permanecer inmóvil, pero el paciente presenta conductas motoras vigorosas y sueños vívidos, sin la atonía muscular característica. La forma más común de presentación son las lesiones que el paciente se inflige a sí mismo o a su compañero de cama. El 85% de los casos se presenta en hombres adultos mayores y se asocia a sinucleinopatías como la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistémica.

Alteraciones del Ritmo Circadiano del Sueño

Estos trastornos se producen cuando el ciclo sueño-vigilia es alterado por intentar mantenerse despierto cuando la condición fisiológica favorece el sueño (fase atrasada) o intentar dormir cuando se favorece el mantenerse despierto (fase adelantada).

Otros Trastornos

Aunque menos frecuente, el sonambulismo en ancianos puede presentarse como parte de otras alteraciones cognitivas, como la demencia.

Causas y Factores de Riesgo de los Trastornos del Sueño

Los trastornos del sueño en adultos mayores son multifactoriales. Es fundamental investigar causas específicas y la mezcla de factores en cada caso particular.

Factores Fisiológicos y del Envejecimiento

• Cambios hormonales: Reducción en la producción de melatonina y variaciones en otras hormonas. Las mujeres en el período menopáusico y premenopáusico tienen mayor probabilidad de presentar trastornos del sueño, que pueden deberse a la presencia de bochornos.
• Reducción del sueño profundo: Disminución de las fases 3 y 4 del sueño no-REM.
• Ritmo circadiano: Modificaciones que afectan la sincronización del ciclo sueño-vigilia.

Enfermedades y Comorbilidades

Una gran cantidad de entidades nosológicas favorecen los trastornos del sueño, ya sea directamente o a través de su manejo farmacológico. Los trastornos neuropsiquiátricos son una causa muy frecuente, siendo los trastornos del ánimo de importancia sustancial.

• Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson (se ha encontrado que la mitad de los pacientes tienen somnolencia diurna excesiva, y la duración prolongada de la enfermedad, etapa avanzada, sexo masculino y uso de agonistas dopaminérgicos son factores predictores), demencia (como la enfermedad de Alzheimer, secuelas de enfermedad vascular cerebral), esclerosis múltiple y lesiones cerebrales por traumatismo.
• Trastornos mentales: Depresión, ansiedad, duelo y estrés son causas muy comunes. La depresión causa insomnio, aumentando la latencia, la vigilia nocturna y reduciendo el tiempo total de sueño, además de reducir la profundidad y asociarse a aumento de la actividad REM.
• Enfermedades cardíacas y pulmonares: Enfermedades cardíacas (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio), enfermedades pulmonares (EPOC), tos o disnea.
• Dolor crónico: Tiende a exacerbarse durante la noche, afectando el descanso.
• Diabetes: Puede causar parestesias que dificultan el sueño.
• Reflujo gastroesofágico: Puede causar sensación de ardor en el pecho durante la noche.
• Nicturia: Muy frecuente en hombres y mujeres mayores, interrumpe el sueño.
• Síntomas menopáusicos: Como los bochornos, pueden causar despertares nocturnos.
• Sobrepeso y obesidad: Aumentan el riesgo de apnea obstructiva del sueño.
• Anemia: Puede estar relacionada con el síndrome de piernas inquietas.

Medicamentos y Sustancias

Muchos fármacos pueden alterar el patrón normal de descanso. Es crucial revisar la medicación del paciente.

• Alcohol: Causa sedación inicial, pero interfiere con la arquitectura del sueño y provoca despertares nocturnos.
• Cafeína y Nicotina: Ambas sustancias alteran el sueño debido a su vida media relativamente larga.
• Diuréticos: Furosemida, clortalidona.
• Antidepresivos: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden dificultar el sueño o aumentar la somnolencia. Los tricíclicos como doxepina y amitriptilina pueden tener un efecto sobre el sueño.
• Corticoides, bloqueadores H2 y betabloqueadores: Pueden causar pesadillas.
• Analgésicos narcóticos, algunos antidepresivos (imipramina, trazodona), antihistamínicos y clonidina: Causan somnolencia diurna, lo que dificulta el sueño nocturno.
• Benzodiacepinas: Aunque disminuyen el insomnio, reducen el tono muscular de las vías aéreas y la respuesta ventilatoria a la hipoxemia, por lo que se consideran inapropiados para tratar la apnea del sueño.

Factores Ambientales y Hábitos

• Malos hábitos al dormir: Cenar copiosamente, falta de ejercicio, hacer siestas prolongadas o tardías, acostarse temprano en la cama sin sueño, usar la cama para leer, ver televisión o cenar.
• Ambiente inadecuado: Exceso de ruido o luz, temperaturas extremas, poca exposición al sol, cama incómoda.
• Cambios psicosociales: El deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva, la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico juegan un papel importante. Los problemas de ocupación del tiempo libre pueden llevar a querer dormir más horas por falta de actividades o compañía.

Complicaciones de los Trastornos del Sueño No Tratados

Los trastornos del sueño no tratados están relacionados con complicaciones graves que pueden afectar la salud física y mental, así como la calidad de vida.

• Salud física: Aumento del riesgo o empeoramiento de enfermedades cardíacas (hipertensión, infarto, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular), accidentes cerebrovasculares (infarto cerebral, pronóstico negativo para la recuperación funcional), y diabetes.
• Salud mental: Incrementa la fatiga diurna, el desánimo, la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas depresivos.
• Deterioro cognitivo: Dificultad para la concentración y la atención, aumento del riesgo de deterioro cognoscitivo y demencia.
• Seguridad: Somnolencia diurna excesiva que puede afectar la capacidad de conducir o trabajar con seguridad, aumentando el riesgo de caídas y fracturas, y confusión.
• Calidad de vida: Muchas personas mayores dejan de realizar actividades o socializar por falta de energía.

Diagnóstico de los Trastornos del Sueño

El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico, aunque existen herramientas complementarias.

Entrevista Clínica

Se basa principalmente en las quejas proporcionadas por el paciente, familiares o cuidadores. El sujeto refiere que su sueño es inadecuado (demasiado corto, con demasiadas interrupciones o no suficientemente reparador). A consecuencia del trastorno del sueño, la capacidad para desempeñar las actividades diarias se ve afectada. La evaluación debe tener un enfoque amplio, englobando las características médicas, psicológicas y sociales del paciente.

Registro Diario de Sueño

Es una herramienta muy útil en la cual el paciente anota las características de su patrón de sueño durante varios días (generalmente dos semanas): hora de acostarse, hora de levantarse, despertares nocturnos, qué los despierta, medicación y siestas diurnas. Este registro debe hacerse por la mañana para evitar angustia.

Evaluación Psicosocial

Investiga el principal factor que precipita y perpetúa el insomnio dentro del contexto de la vida del paciente, incluyendo factores sociales, profesionales y familiares.

Estudios Paraclínicos

• Polisomnografía (PSG): Es el "estándar de oro" para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño. Se realiza en un laboratorio especializado donde se monitorizan simultáneamente múltiples variables biológicas durante una noche "típica" de sueño, como el electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma submentoniano (EMG), flujo de aire nasal u oral, esfuerzo respiratorio, oximetría, electrocardiograma (ECG), EMG del músculo tibial anterior y monitorización de la posición del paciente. Se recomienda como método auxiliar para investigar comorbilidades como la apnea obstructiva del sueño y para una evaluación objetiva en casos de duda diagnóstica.
• Actigrafía: Es el examen instrumental más simple y tolerable. Permite registrar la alternancia de estados de actividad y descanso durante 7-14 días.

Las escalas para la valoración del insomnio no son útiles para realizar un tamiz poblacional y no sustituyen a la historia clínica.

Manejo y Tratamiento de las Alteraciones del Sueño

El tratamiento ideal del insomnio en el adulto mayor es una combinación del manejo de las causas secundarias, terapias no farmacológicas y tratamiento farmacológico con agentes aprobados, siempre de manera individualizada.

Medidas No Farmacológicas (Higiene del Sueño)

En la tercera edad, siempre es preferible iniciar el tratamiento con medidas no farmacológicas.

• Establecer horarios regulares: Mantener un horario regular para acostarse y levantarse, incluso los fines de semana.
• Ambiente adecuado: Dormir en un lugar tranquilo en el que no haga demasiado calor o frío.
• Rutina relajante antes de acostarse: Realizar actividades relajantes como leer o escuchar música. Evitar la televisión si es un estímulo. Un refrigerio ligero antes de dormir puede ayudar.
• Uso de la cama: Quitar la asociación de la cama con el hecho de no dormir. Solo ir a la cama cuando se tenga sueño. No usarla para leer, ver televisión, cenar, etc. Si no se ha dormido 20 minutos después de acostarse, levantarse de la cama y salir del cuarto para realizar una actividad relajante.
• Evitar estimulantes: Cenar ligero y evitar bebidas estimulantes (cafeína, nicotina, alcohol) por la tarde y antes de acostarse.
• Ejercicio regular: Practicar ejercicio regularmente, pero no justo antes de dormir.
• Dieta balanceada y peso saludable: Contribuyen a regular el sueño.
• Evitar siestas: Si son inevitables, que sean cortas y no tardías.

Terapias No Farmacológicas Específicas

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio (TCC-I): Es una combinación de enfoques que ayuda a modificar pensamientos y comportamientos disfuncionales relacionados con el sueño. Los pacientes completan registros de sueño y aprenden estrategias.
• Técnicas de relajación: Como la relajación muscular progresiva, donde se aprende a relajar los músculos del cuerpo parte por parte, contrayendo y relajando.
• Terapia de restricción del sueño: Consiste en restringir el tiempo en cama (incluyendo siestas y otras actividades) a no menos de 5 horas diarias. Cuando se logra dormir más del 85% del tiempo en cama, se alarga el período permitido en 15 a 30 minutos, y así sucesivamente.
• Exposición a la luz: La exposición al sol o a luz brillante durante el día puede ayudar a regular el ritmo circadiano.

Tratamiento Farmacológico

Cuando se considera el uso de medicamentos, siempre debe ser a la menor dosis y por el menor tiempo posible, considerando el tipo de insomnio y los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia asociados a la edad.

• Agentes dopaminérgicos: Son la primera elección para el síndrome de piernas inquietas y SMPES, especialmente en pacientes mayores. Se puede usar levodopa o carbidopa según necesidad, o agonistas dopaminérgicos como pramiprexol y ropinirol para sintomatología crónica.
• Melatonina: La melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) ha demostrado eficacia en pacientes mayores de 55 años, mejorando la latencia del inicio del sueño, la calidad del sueño y la calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño y con un mejor estado de alerta al día siguiente. No se recomienda la melatonina de liberación inmediata debido a la variabilidad de las preparaciones.
• Antidepresivos con efecto sedante: Doxepina y amitriptilina (tricíclicos) pueden usarse en algunos casos. Si se detecta trastorno de ansiedad o depresión asociado al insomnio, se recomienda utilizar antidepresivos con efecto sedante.
• Agonistas de receptores benzodiacepínicos ("no benzodiacepínicos"): Como el zolpidem, tienen un rápido inicio de acción y vida media corta (2.5 a 2.8 horas), siendo útiles para el insomnio inicial. Presentan menor incidencia de amnesia retrógrada, somnolencia diurna, depresión respiratoria e hipotensión ortostática en comparación con las benzodiacepinas. Su uso a largo plazo aún requiere más estudios.
• Benzodiacepinas: Aunque efectivas a corto plazo, no se recomienda su uso a largo plazo debido a la falta de evidencia de eficacia prolongada y al incremento en el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, depresión, confusión, caídas y fracturas, además de la posibilidad de dependencia, tolerancia, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia. Deben retirarse gradualmente.
• Evitar:
  • Pastillas para dormir en general: Evitar su uso prolongado y consultar siempre con un proveedor de salud. No tomar alcohol cuando se usen.
  • Antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas: Difenhidramina y doxilamina no se recomiendan para tratar el insomnio crónico en el anciano, ya que predisponen a cuadros delirantes, deterioro cognitivo, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones de la marcha y caídas.
  • Neurolépticos (antipsicóticos): Haloperidol, olanzapina, risperidona no se recomiendan para el insomnio crónico en adultos mayores debido al incremento de riesgos contra beneficios, incluyendo un potencial riesgo de muerte súbita.

Tratamientos Específicos para Apnea del Sueño

El tratamiento principal de la apnea del sueño es el uso de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). La edad avanzada no es motivo para evitar este tratamiento, que ha demostrado ser eficaz, incluso en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Es crucial explicar claramente los beneficios y el uso correcto para mejorar la adhesión al tratamiento. Otras medidas incluyen reducir el peso, evitar el alcohol y sedantes por la noche, evitar la posición supina para dormir y usar dispositivos especiales para la mandíbula o la lengua. Si el CPAP es rechazado, se pueden considerar procedimientos quirúrgicos de la vía aérea alta.

Manejo de Comorbilidades

Es esencial identificar y tratar las condiciones psiquiátricas comórbidas, especialmente la ansiedad y la depresión, como parte del manejo del insomnio. Si las molestias del sueño se asocian al uso de fármacos, se debe considerar el uso de otras opciones terapéuticas cuando sea posible. En casos de deficiencia de hierro relacionada con SPI, el tratamiento con sulfato ferroso puede eliminar los síntomas.

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