El momento de conocer que uno mismo o una persona muy querida tiene una enfermedad grave es tremendamente difícil. Es habitual que surjan distintas emociones y se viva un proceso de aceptación largo y muy complejo. La sensación de pérdida y de que “todo está cambiando” es conocida como “duelo anticipado” y genera un impacto emocional muy estresante para la persona y su familia. Este fenómeno, agravado por el envejecimiento poblacional, pone de manifiesto la creciente complejidad de las enfermedades crónicas en los adultos mayores y sus profundas consecuencias al final de la vida.
El Envejecimiento Poblacional y la Prevalencia de Enfermedades Crónicas
El envejecimiento de la población es un fenómeno que debe contemplarse como un éxito de la salud en general y de la salud pública en particular. Se estima que para 2050, el número de personas mayores de 80 años en todo el mundo podría triplicarse con respecto a 2015. En España, por ejemplo, la esperanza de vida para la mujer ha alcanzado los 84,1 años y para el hombre, los 77,8 años, siendo uno de los países más destacados de Europa en este indicador. La previsión de este envejecimiento es que se mantenga una proyección constante, afectando ponderalmente tanto al grupo de los mayores de 65 como al de los mayores de 80, lo que se conoce como el “sobreenvejecimiento de la población”.
La heterogeneidad en la población de adultos mayores está influenciada por diferentes aspectos, entre ellos las condiciones socioeconómicas y la condición epigenética. A la carga hereditaria se le suman los estilos de vida, las influencias sociales y psicológicas, la voluntad política, las posibilidades económicas y el cuadro epidemiológico de cada región. El incremento de la expectativa de vida, junto al desarrollo de las tecnologías médicas, ha provocado no solo un aumento vertiginoso de pacientes que reciben tratamientos antes impensables, sino también de la complejidad de estos.
El cuadro de salud cubano, tanto a finales del siglo XX como en los inicios del siglo XXI, se ha caracterizado por una disminución de la mayoría de las enfermedades infectocontagiosas y un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). La prevalencia de ECNT es tan alta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera una pandemia desde la primera década del siglo XXI. El número de personas diabéticas y con otras enfermedades crónicas va en aumento, con un mayor número de pacientes con diversas enfermedades asociadas, pues los adultos mayores de 65 años tienen una morbilidad entre 2 y 7 veces mayor que los menores de 50 años (Torres, 2013). La mortalidad provocada directamente por estas causas tiene una tendencia a la disminución, aunque favorecen el incremento de las enfermedades renales crónicas, estableciendo una relación bidireccional.
Definición y Tipos de "Edades"
Un individuo puede tener varias “edades” al unísono: la edad cronológica, la biológica y la psicológica. Solo la primera de estas edades es fija, pero precisamente la edad cronológica es la menos fiable en relación con la salud y las capacidades cognitivas y motoras. El término “edad funcional” fue establecido por McFarland en 1953 y aceptado por la OMS en 1963, mientras que el concepto de “edad biológica” fue desarrollado por Confort en 1969, incluyendo parámetros funcionales y no funcionales.
La edad biológica, una apreciación subjetiva difícil de cuantificar, se evalúa cualitativamente en relación con la edad cronológica. Es evidente que algunas personas llegan a la vejez conservándose mejor que otras; aquellas con una edad biológica inferior a la cronológica corren un menor riesgo de mortalidad y de sufrir enfermedades relacionadas con la edad. La edad biológica se puede cambiar.
Factores que Influyen en la Edad Biológica
- Calidad del sueño: Tratar de no dormir menos de siete horas diarias es fundamental. Varios estudios correlacionan la falta de sueño de calidad con una aceleración del acortamiento de los telómeros (extremos del ADN que se acortan con cada duplicación celular), especialmente en niños. En adultos, los mayores de 70 años con insomnio frecuente son los que presentan los telómeros más cortos.
- Ejercicio aeróbico: Los estudios apuntan al ejercicio aeróbico como la mejor opción para el antienvejecimiento y para retrasar el acortamiento de los telómeros.
- Estrés: El estrés acorta los telómeros. Las personas con desregulación de las respuestas emocionales, especialmente en casos de depresión, presentan una longitud de telómeros inferior a la de personas que nunca han sufrido este tipo de trastornos.
A nivel celular y subcelular, el proceso de envejecimiento prematuro puede llevar a acortamiento de los telómeros, disfunción mitocondrial, daño al metabolismo energético, inhibición de los procesos anabólicos y estimulación de los catabólicos. A ello se unen los estilos de vida y la epigenética, un incremento de la inflamación crónica y de factores pro-envejecimiento como el fosfato, y un daño a factores anti-envejecimiento y protectores renales como la proteína Klotho. Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), por ejemplo, tienen una edad cronológica muy superior a la biológica, caracterizándose por alteraciones en diferentes órganos y sistemas, como la hipertrofia cardiaca, el incremento de la rigidez arterial y la elevación de la fragilidad (Gutiérrez, 2015).
El regulador del ritmo circadiano se localiza en los núcleos supraquiasmáticos, y existen relojes periféricos, incluso en los riñones, que regulan procesos fisiológicos como la filtración glomerular y la excreción de sodio. El ritmo circadiano de la presión sanguínea, por su parte, consiste en un fenómeno complejo en el cual intervienen múltiples factores endógenos y exógenos.
Principales Enfermedades Crónicas en la Vejez
Con la edad aumenta la probabilidad de desarrollo y descompensación de la mayoría de las enfermedades crónicas. Se sabe que el envejecimiento es el factor de riesgo predominante para la mayoría de las enfermedades y afecciones que limitan la esperanza de vida. Las enfermedades crónicas causan múltiples problemas de salud y, por lo tanto, son un determinante importante de la calidad de vida.
Enfermedades Cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte en las personas mayores, incluyendo la cardiopatía isquémica crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias. El envejecimiento normal incluye remodelación y rigidez vascular. La aterosclerosis causa inflamación y consiguientes cambios vasculares, aumentando el riesgo de eventos cardíacos, eventos cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica y deterioro cognitivo.
En las personas mayores, los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias son más difíciles de detectar. Los pacientes de edad avanzada suelen ser sedentarios y es posible que no presenten síntomas provocados por el ejercicio. Aunque el malestar torácico sigue siendo la queja más común, los ancianos tienen un mayor porcentaje de quejas de dolores torácicos atípicos, así como dolor fuera del tórax, debilidad/malestar general, dificultad para respirar, dolor abdominal, náuseas y vómitos o desmayo. En Europa, alrededor del 56% de los pacientes mayores de 70 años tienen estenosis de la válvula mitral o aórtica, pero muchos pacientes de edad avanzada tienen enfermedades concomitantes graves que los exponen a un riesgo quirúrgico excesivo.
Hipertensión Arterial
La hipertensión es la enfermedad crónica más común en los ancianos y la principal causa de aterosclerosis. La hipertensión sistólica aislada es especialmente prevalente y se asocia a la mortalidad. Es un factor de riesgo modificable de la enfermedad cardiovascular (ECV) y su prevalencia y gravedad aumentan con la edad, afectando al 70% de los adultos mayores de 65 años. A pesar de ser más susceptibles a padecer hipertensión y tener un mayor riesgo de ECV y mortalidad, los ancianos pueden no estar recibiendo el tratamiento adecuado. La reducción de los riesgos asociados a la hipertensión radica en una adecuada terapia y control de la presión arterial. El uso de farmacoterapia intensiva para la hipertensión en personas mayores de 75 años sigue siendo objeto de controversia, aunque la evidencia sugiere que puede ser necesario ofrecer y continuar un tratamiento agresivo siempre que sea bien tolerado y compatible con los objetivos del paciente.
Cáncer
El cáncer es la segunda de las principales causas de muerte en las personas mayores. Sin embargo, a la edad de 85 años, las muertes por cáncer comienzan a disminuir, y los tumores de crecimiento lento son más comunes en este grupo de edad. Esto se debe a que la respuesta al tratamiento contra el cáncer depende del estado funcional, no de la edad. No se debe negar un tratamiento agresivo a personas en su novena o décima década de vida debido a su edad.
Con respecto al diagnóstico y detección, no se recomienda el cribado del cáncer de mama después de los 75 años por evidencia insuficiente de sus beneficios. Para personas mayores de 75 años, la detección del cáncer de colon se recomienda solo en casos con esperanza de vida prolongada y gran capacidad para tolerar el tratamiento. El cribado del cáncer de próstata no se recomienda debido a los frecuentes resultados falsos positivos.
Osteoartritis y Osteoporosis
La osteoartritis es la segunda dolencia crónica más común entre los ancianos y una causa frecuente de dolor crónico y discapacidad. Afecta a un 52% de las personas de 85 años. La obesidad, común en los ancianos, es un factor de riesgo. El alivio del dolor sigue siendo un problema clínico y de salud pública importante, dado que la mayoría de los analgésicos representan un riesgo significativo para los mayores.
Muchas personas mayores de 85 años sufren de osteoporosis, una disminución severa de la densidad ósea asociada con una mayor incidencia de fracturas. Se recomienda el examen de densidad ósea para mujeres mayores de 65 años. Aunque la prevalencia de fracturas en hombres aumenta a los 85 años, el valor del cribado de osteoporosis en hombres no se ha demostrado claramente.
Diabetes Mellitus
El número de pacientes con diabetes aumenta a medida que la población envejece y adquiere sobrepeso. Un estudio predice que la prevalencia de diabetes entre los adultos mayores en Estados Unidos podría aumentar en más del 400% para 2050. La diabetes sigue siendo un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares a los 85 años, y se asocia a enfermedad arterial periférica y neuropatía periférica, contribuyendo a complicaciones graves y significativas como úlceras del pie diabético y amputaciones. El manejo de la diabetes debe tener un enfoque individualizado.
Otras Afecciones Geriátricas Comunes
- Hipoacusia (presbiacusia): La prevalencia de la pérdida auditiva aumenta con la edad y acumulación de factores de riesgo, afectando a casi el 50% de los adultos mayores de 85 años. Se asocia con una disminución de la calidad de vida y un mayor aislamiento social, lo que puede conducir a la depresión y disminución de funciones cognitivas. A pesar de los beneficios, solo el 14,6% reporta el uso de audífonos.
- Presbicia: La agudeza visual suele disminuir con la edad. Un estudio encontró que la prevalencia de discapacidad visual severa fue del 23% en el grupo de edad de 85-89 años y llegó al 37% a los 90 años.
- Vértigo: Es un síndrome geriátrico multifactorial común que a menudo conduce a caídas, ya que la función vestibular puede disminuir con la edad. Se recomienda la rehabilitación vestibular.
- Sarcopenia: En pacientes mayores, la masa y la fuerza muscular disminuyen. A los 85 años, aproximadamente el 20% cumple con los criterios de pérdida significativa, a lo que contribuyen la inflamación crónica, la disminución de los niveles hormonales, la disfunción mitocondrial y de las células madre.
- Inmunosenescencia: Los cambios en el sistema inmunológico están condicionados por una inflamación crónica y afecciones pro-inflamatorias crónicas. Se observa una disminución de la función de las células B y la producción y activación de células T, debilitando la capacidad del cuerpo para combatir infecciones como la gripe y el herpes zóster. Las vacunas generalmente no son tan efectivas en personas mayores.
- Bacteriuria asintomática: Se cree que en las personas mayores la vejiga a menudo está “poblada” de bacterias que no causan infecciones. Es más común en mujeres y pacientes hospitalizados. El uso de antibióticos en esta situación no está justificado y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.
La Pluripatología y sus Desafíos
La prevalencia de pluripatologías crónicas está aumentando debido al envejecimiento de la población y al incremento de la tasa de morbilidad. Se estima que el 62% de los estadounidenses mayores de 65 años tienen más de una enfermedad crónica. La atención a estas personas corresponde a una parte significativa de los gastos de atención médica. La prevalencia de comorbilidad en Europa es alta; la mayoría de los pacientes de 60 años o más son pluripatológicos. El manejo de estos pacientes es un desafío debido a su vulnerabilidad y mayor riesgo de muerte, y el tratamiento se vuelve más complejo cuando desarrollan una enfermedad infecciosa aguda.
Las afecciones tan comunes en la vejez como hipertensión, enfermedades respiratorias y cardiovasculares, en pacientes con COVID-19 se asocian con un alto riesgo de un estado más grave. La necesidad de hospitalización aumenta con la edad, al igual que la prevalencia de comorbilidades. Estudios han demostrado que la prediabetes, la enfermedad cardiovascular o renal crónica pueden aumentar el riesgo de COVID-19 grave y se asocian con un mayor riesgo de muerte hospitalaria.
Impacto Emocional y Psicológico al Final de la Vida
Puede ocurrir, tanto en la persona afectada como en su familia o cuidador principal, que observe cómo van cambiando sus prioridades, su sentido de vida y que comiencen a ver la muerte de otra manera. Muchas personas se dan cuenta que aquellas cosas que antes daban por sentadas ahora se vuelven más inciertas, desvaneciéndose muchas veces las esperanzas del futuro o incluso puede que el sentido de la vida no se encuentre durante algún tiempo.
Los Últimos Días del Enfermo Terminal
Otras reacciones esperables y normales cuando se percibe la muerte como una realidad cercana incluyen: estar en shock, sentirse aturdido/a o estar incrédulo/a frente a lo que se está viviendo, entrar en pánico, sentirse desesperanzado e indefenso/a. Además, se pueden experimentar cambios en los roles familiares, la imagen corporal, la sexualidad, la situación financiera, y surgir la sensación de pérdida de control sobre la propia vida y lo que ocurre alrededor. Puede aparecer un sufrimiento incontrolable y miedo a la muerte. Las emociones experimentadas pueden cambiar constantemente, pasando por la rabia, la tristeza o la culpa, existiendo momentos de negación o de mayor aceptación hacia lo que está ocurriendo, así como momentos en los que la realidad que se vive no se puede soportar.
También es natural que surjan muchas preguntas: ¿Por qué me está pasando esto a mí?, ¿Cómo será mi vida de ahora en adelante?, ¿Cómo se lo diré a mis seres queridos?, ¿Podré trabajar y mantenerme activo? Todas estas reacciones son distintas en cada persona, varían día a día, minuto a minuto, siendo normales y esperables. Cada persona tiene una forma única e individual de vivir el duelo que se produce antes y después de la muerte. A medida que la enfermedad avanza, son esperables algunos cambios en la persona cuidada y en el cuidador, incluyendo cambios de humor, así como que el cuidador pueda encontrarse perdido o tener olvidos debido a la sobrecarga del cuidado.
Cuidados Paliativos y Atención al Final de la Vida
El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de personas que padecen muchos tipos de enfermedades y enfermedades crónicas. Los especialistas en cuidados paliativos tratan a personas con cáncer, enfermedades cardíacas como insuficiencia cardiaca, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), insuficiencia renal, Alzheimer, Parkinson, Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y muchas más. Los cuidados paliativos se centran en los síntomas y el estrés de la enfermedad y el tratamiento, y los equipos que los ofrecen mejoran la calidad de vida de los pacientes.
Consideraciones en los Últimos Momentos
Todo paciente que desee fallecer en su domicilio debería poder hacerlo con el soporte asistencial necesario. Sin embargo, existen importantes diferencias de acceso a los cuidados paliativos en las distintas comunidades autónomas e incluso dentro de un mismo sector sanitario, por lo que no siempre es la mejor opción para el paciente. Esta decisión debería tomarse previamente al inicio de los síntomas, y en consenso familiar con el equipo de profesionales médicos que llevan al paciente, empezando por su médico de Atención Primaria.
Apoyo en la Fase de Agonía (en casa o en el hospital)
Hay que preservar la intimidad del paciente y permitir el acompañamiento constante, pero teniendo en cuenta no estar muchas personas a la vez. Los últimos sentidos que se pierden son el tacto y el oído. Cogerles de la mano y hablarles despacio y tranquilos, muy probablemente ayude al paciente y también a su familia a ir elaborando el duelo.
- A menudo es necesario iniciar tratamiento para bajar el nivel de conciencia y que los síntomas puedan ser menos perceptibles y más llevaderos para el paciente.
- No es precisa la oxigenoterapia. Seca las mucosas excesivamente, con irritación y posibilidad de lesiones en un paciente ya de por sí deshidratado.
- No es preciso tomar constantes vitales, salvo que el equipo médico las requiera por algo concreto.
- No insistir en aspirar secreciones. No suele ser efectivo para retirarlas y sí para inducir reflejo nauseoso e incluso broncoaspiraciones. Los estertores pre-mortem se tratan con medicación y si el paciente tiene un buen nivel de sedación no les afecta "aunque se le oigan".
Ante cualquier duda o inquietud, es fundamental mantener una comunicación abierta y constante con el equipo médico.
Desafíos Éticos y Sociales
A diario se enfrentan situaciones con pacientes en la etapa final de su vida, y cada vez en un mayor número de casos en cualquier nivel de atención. Este problema se agrava por el envejecimiento poblacional, lo que hace necesario una mayor cantidad de cuidadores, lo que a su vez contrasta con un cada vez menor número de integrantes de la familia producido por la disminución de la natalidad y el aumento de las emigraciones. Los cuidadores de estos pacientes sufren y realizan un esfuerzo extraordinario y deben recibir todo el reconocimiento y consideración.
La Ética en la Atención al Final de la Vida
La formación ética de todas las personas involucradas en este proceso resulta indispensable. Se debe tener presente que la ética se enseña y construye con el ejemplo, la experiencia, la práctica y las discusiones grupales con amplios sectores. Se fomenta meditando, aumentando la cultura general, creando interrogantes, conociendo anécdotas y consultando críticamente la literatura especializada. Entonces resulta obvio que no se debe permitir ni la más pequeña de las malas hierbas, no solo con control y corrección, sino mucho más importante, con acciones preventivas que resulten de la formación correcta de valores éticos en todo el colectivo (Gutiérrez y Torres, 2019).
En el caso de los seres humanos, bajo ningún concepto el fin justificaría los medios, si para obtener un resultado científico, por importante que fuera, hubiera que dañar a los sujetos (nunca considerarlos objetos) sometidos a la investigación. Con frecuencia, grandes violaciones de las buenas prácticas se inician por “pequeñas” violaciones de sus protagonistas, que van degenerando e incrementan el número y la gravedad de los hechos, incluso contaminan con su mal ejemplo a los que los circundan.
El Debate sobre la Eutanasia
La eutanasia resulta una de las conductas propuestas y legalizadas en algunos países, ante personas que están en la etapa final de sus vidas, los cuales se definen como “terminales”. Surge la interrogante sobre la necesidad de legalizar la eutanasia o de tener en cuenta el insuficiente número de cuidadores. La respuesta a cada una de estas preguntas debe estar siempre presente antes que se brinde un voto a favor o en contra de la eutanasia, si algún día se solicita. Los profesionales de la salud presumiblemente estarían educados y solo se desempeñarían en hacer el mayor bien posible, no solo en la asistencia médica sino también en las investigaciones con los seres vivos.
El aumento en la incidencia y mortalidad por cáncer, junto al envejecimiento poblacional, presenta situaciones conflictivas que necesitan una “metodología” de conducta lo más uniforme posible, para garantizar decisiones científicas, justas, solidarias y sobre todo humanas. Para ello, algunos autores propusieron una evaluación cualitativa y por consenso que incluye al paciente y su familia, dividiéndolos en tres grupos de acuerdo al pronóstico ante determinada conducta: favorable, impreciso y desfavorable (Gutiérrez y Torres, 2019).
Vulnerabilidad y Desequilibrios Demográficos
La llamada "reestructuración de las edades" subsiguiente al proceso de envejecimiento altera profundamente las relaciones intergeneracionales. En España, por ejemplo, la inversión demográfica donde la población de 65 años y más supera en número a la de 0 a 14 años, pone en peligro la sostenibilidad del sistema de protección sociosanitaria. Además, la reducción diferencial progresiva de la esperanza de vida entre hombres y mujeres mayores a partir de los 65 años, evidencia un desequilibrio entre sexos que tendrá consecuencias sanitarias, sociales y vitales.
Se ha sostenido la tesis de que uno de los grupos más vulnerables para la ocurrencia de violencia de género es justamente el de las mujeres enfermas crónicas (Torres, 2016). Según la Encuesta Nacional de Salud de Cuba (2018-2020), las mujeres padecen diabetes mellitus e hipertensión arterial con mayor frecuencia que los hombres, lideran el grupo de personas recientemente diagnosticadas como diabéticas, y superan a los hombres en dolencias como las insuficiencias cardiacas y las arritmias, a la vez que tienen menor actividad física que ellos.
Perspectivas y Compromisos
El envejecimiento saludable es posible, siempre que la persona haga un compromiso con la vida, manteniéndose creciendo en cada momento. La participación social de la persona mayor la hará sentirse activa, acompañada y motivada, para disfrutar de esta etapa vital en las mejores condiciones. El hecho de percibirse útil resulta muy importante, aunque debe hacerlo de forma responsable para evitar una actividad excesiva que la desgaste y acelere el envejecimiento biológico. A nivel individual, las personas con estilos de vida sanos e integración social tienen una mayor esperanza de vida y una menor incidencia de discapacidad.
La atención médica domiciliaria prolongada para pacientes con enfermedades crónicas se presenta como una solución valiosa. Estos servicios pueden ser brindados por equipos de enfermería y profesionales de salud, incluyendo visitas de médicos especialistas que pueden trabajar de la mano con el médico de cabecera del paciente, desde cuidados postoperatorios hasta la mejora de la calidad de vida al final de la vida con cuidados paliativos.
tags: #abuelo #en #el #cementerioenfermedades #cronicas #del