Prevención de Caídas en Adultos Mayores

Las caídas representan un problema significativo de salud pública para la población de adultos mayores, siendo la principal causa de lesiones fatales y no fatales en personas de 65 años o más. Se estima que anualmente, más de 14 millones de adultos mayores de 65 años informan de caídas, lo que suma aproximadamente 36 millones de caídas en total en Estados Unidos. Estas caídas resultan en 2.8 millones de visitas a urgencias anualmente, y un 25% de ellas causan lesiones graves como fracturas o traumatismos craneoencefálicos. El riesgo de caídas y las lesiones resultantes aumenta con la edad, y las mujeres tienen más probabilidades de caerse que los hombres. Además, las caídas son más comunes en quienes viven en entornos rurales en comparación con los urbanos.

Una caída se define como un evento en el que una persona se mueve inadvertidamente de arriba abajo por la acción de su propio peso, llegando al suelo u otro nivel inferior. El hecho de que se incrementen las caídas hace que aumente el número de lesiones y patologías asociadas de forma constante, poniendo en riesgo la independencia de los ancianos y causando una cascada de problemas individuales y socioeconómicos.

Actualmente, el grupo de población de adultos mayores se está incrementando, lo que produce un envejecimiento paulatino de la población. En esta etapa, conocida como tercera edad o senectud, se presenta un descenso de las estructuras desarrolladas en etapas anteriores, dando lugar a cambios a niveles físico, cognitivo, emocional y social. Este incremento de la población de la tercera edad conlleva un aumento de las caídas, ya que es el grupo más propenso a ellas.

La Importancia de la Detección y Prevención

A menudo, los médicos no detectan las caídas en un paciente que no presenta lesiones evidentes porque la anamnesis y el examen físico no suelen incluir una búsqueda específica de este evento. Muchas personas ancianas se muestran reticentes a informar una caída, atribuyéndola al proceso de envejecimiento o por miedo a que se limiten sus actividades o sean internadas. Sin embargo, es necesario informar las caídas a los médicos para prevenir futuras. Cuando no se informan y no se implementan medidas preventivas, los pacientes tienen un alto riesgo de volver a caer, lo que supone una carga significativa para el sistema de salud. Esta carga se espera que aumente dado el crecimiento proyectado de la población que envejece, por lo que resulta imperativo implementar intervenciones como educación para la prevención de caídas y ejercicios funcionales, así como estrategias de mitigación de lesiones.

Etiología y Factores de Riesgo de las Caídas

El predictor más consistente de una caída es una caída previa. No obstante, las caídas en las personas ancianas rara vez tienen una única causa o factor de riesgo. Una caída suele ser el resultado de una interacción compleja y multifactorial entre elementos intrínsecos, extrínsecos y situacionales.

Factores Intrínsecos

Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas comprometidos en mantener el equilibrio y la estabilidad, aumentando el riesgo de caídas. La agudeza visual, la percepción de contrastes y profundidad, y la adaptación a la oscuridad se reducen. La pérdida o los trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales y afectar el equilibrio. Los cambios en los patrones de activación muscular y la capacidad de generar suficiente potencia y velocidad muscular pueden afectar la habilidad de mantener o recuperar el equilibrio en respuesta a alteraciones, como al caminar sobre una superficie irregular o al recibir un golpe. La debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas. A medida que el deterioro cognitivo aumenta con la edad, también lo hace el riesgo de caídas, en parte porque los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no recordar que deben tomar medidas de seguridad.

Los trastornos crónicos y agudos, así como el uso de fármacos, son factores de riesgo principales. Este riesgo se incrementa en función del número de medicamentos que recibe el paciente. Varias clases de medicamentos aumentan el riesgo, pero los medicamentos psicoactivos son los reportados con mayor frecuencia como causantes de un aumento tanto del riesgo de caídas como de las lesiones relacionadas.

El riesgo de una caída traumática que provoca una fractura se incrementa debido a:

• Osteoporosis y cambios en la calidad ósea relacionados con la edad, que aumentan la fragilidad ósea.
• Pérdida de músculo (sarcopenia), que reduce las respuestas protectoras a las perturbaciones.

En el estudio de De Rui et al. (2019), se expone que la pérdida de la densidad mineral ósea, la disminución de la masa muscular, la fuerza y la función definen el escenario de osteosarcopenia, que se asocia con un mayor riesgo de caídas y fracturas en ancianos. El estudio de Arlati et al. (2019) indica que la fragilidad es una condición clínica que afecta a la población de edad avanzada y que aumenta el riesgo de caídas.

Factores Extrínsecos

Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de caídas de forma independiente o, lo que es más importante, a través de la interacción con los factores intrínsecos. El riesgo es máximo cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) y cuando el entorno no resulta familiar (tras una mudanza a un nuevo domicilio). Los adultos mayores que usan dispositivos de asistencia para la movilidad tienen más probabilidades de informar un historial de caídas, lo que refleja las limitaciones de movilidad subyacentes y las comorbilidades que llevaron a la prescripción del dispositivo, en lugar de que los dispositivos sean inherentemente promotores de caídas.

Factores Situacionales

Algunas actividades o decisiones pueden aumentar el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas. Algunos ejemplos incluyen:

• Estar distraído (p. ej., caminar mientras se habla o se mira un teléfono inteligente) y no notar un peligro ambiental (p. ej., un bordillo o un escalón).
• Correr al baño (especialmente por la noche cuando no se está completamente despierto o cuando la iluminación puede ser inadecuada).
• Usar una escalera.

La demencia puede exacerbar muchas de estas situaciones peligrosas que causan caídas. El deterioro de la cognición, el juicio y la conciencia de los peligros puede hacer que los adultos mayores se distraigan, se apresuren y no noten los peligros ambientales, lo que aumenta significativamente el riesgo de caídas.

Evaluación de los Riesgos de Caídas

Los médicos deben preguntar sobre caídas previas, así como sobre las condiciones, los medicamentos y los factores situacionales que aumentan el riesgo de caídas. La evaluación del riesgo de caídas tiene como objetivo identificar adultos mayores que pueden presentar alto riesgo de caídas para implementar estrategias preventivas. Esta evaluación no es un examen físico exhaustivo, sino una revisión estructurada usando cuestionarios, observación y herramientas de detección dirigidas.

Las organizaciones como la American Geriatrics Society (AGS) y British Geriatrics Society (BGS) recomiendan que todos los adultos mayores de 65 años sean examinados anualmente para detectar antecedentes de caídas o deterioro del equilibrio. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) y la American Academy of Family Physicians (AAFP) también recomiendan el ejercicio o la fisioterapia y la suplementación con vitamina D para prevenir caídas en adultos mayores que viven en la comunidad y tienen un mayor riesgo de caídas.

Si bien el USPSTF y la AAFP no recomiendan una intervención multifactorial rutinaria para todos los adultos mayores que viven en la comunidad, sí afirman que puede ser apropiada en casos individuales. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron un algoritmo, el kit de herramientas STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries), para ayudar en la implementación de la guía AGS/BGS, que sugiere una evaluación e intervención multifactorial para aquellos que han tenido dos o más caídas o una lesión relacionada con una caída. El kit de herramientas incluye recursos como un algoritmo para la evaluación del riesgo de caídas e intervenciones, y el Modelo de Etapas del Cambio.

Es importante para los médicos obtener un historial de caídas, ya que, en un estudio, solo el 36% de los hombres y el 50% de las mujeres que cayeron el año anterior hablaron con su médico al respecto. Los pacientes y cuidadores deben ser educados sobre el aumento del riesgo de caídas con la polifarmacia y ciertos medicamentos.

Anamnesis y Examen Físico

Cuando se requiere una evaluación más completa de los factores de riesgo de caída, esta debe centrarse en la identificación de los factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que pueden reducirse mediante intervenciones específicas. Sin embargo, puede ser imposible eliminar por completo el riesgo de futuras caídas.

Se debe preguntar a los adultos mayores sobre su caída o caídas más recientes, cuándo y dónde se produjo la caída, y qué estaban haciendo (factores de riesgo situacionales). También deben informar si percibieron síntomas premonitorios (p. ej., palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos) y si perdieron la consciencia. La anamnesis debe incluir preguntas sobre enfermedades, consumo de fármacos (con o sin receta), y alcohol. Se debe preguntar si pudieron volver a levantarse sin ayuda después de caer y si se produjo alguna lesión.

El examen físico debe ser bastante completo: medir la temperatura, frecuencia y ritmo cardíaco para detectar arritmias. La presión arterial debe medirse en decúbito supino y después de permanecer de pie durante 1 y 3 minutos para excluir hipotensión ortostática. La agudeza visual debe examinarse con lentes correctoras; si disminuida, se requiere un examen visual más detallado por un optometrista u oftalmólogo. El cuello, la columna vertebral y los miembros (especialmente las piernas y los pies) deben evaluarse para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento.

Un examen neurológico debe comenzar con un examen del estado mental para controlar el deterioro cognitivo. También comprende pruebas de la función motora (fuerza muscular, tono y amplitud de movimiento), sensibilidad (propiocepción), coordinación (función cerebelosa), equilibrio estacionario y marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg. Las pruebas para examinar el equilibrio son la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y lograr caminar 3 metros sin tambalear, la deficiencia del control postural intrínseco es mínima.

Pruebas de Desempeño

Existe una variedad de pruebas estandarizadas basadas en el rendimiento para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con riesgo elevado de caídas.

• La prueba básica de levantarse y andar (Timed Up and Go, TUG) es una prueba inicial comúnmente utilizada. Consiste en la observación del paciente mientras se levanta de un sillón, camina 3 metros en línea recta, gira, vuelve a caminar hacia la silla y vuelve a sentarse. Un tiempo de > 12 segundos indica un aumento significativo del riesgo de caídas.
• La Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño identifica problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos que pueden indicar un mayor riesgo de caídas.
• Otras pruebas incluyen el 30-Second Chair Stand test y el 4-Stage Balance test.

Pruebas de Laboratorio

No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para determinar la causa exacta de una caída. La evaluación debe basarse en la anamnesis y en los resultados del examen y ayuda a descartar varias causas. Algunas pruebas incluyen:

• Hemograma completo para excluir anemia o leucocitosis.
• Medición de glucemia para excluir hipoglucemia o hiperglucemia.
• Medición de electrolitos para excluir la deshidratación.
• En caso de neuropatías periféricas, solicitar hemograma completo, nivel de glucosa en sangre y electrolitos, así como niveles de folato, B12 y TSH.

Otras pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía se recomiendan solo cuando se sospecha una causa cardíaca. El masaje carotídeo puede identificar hipersensibilidad carotídea y detectar personas que pueden responder al tratamiento con un marcapasos. Las radiografías vertebrales, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de cráneo solo se solicitan cuando la anamnesis y el examen físico detectan trastornos neurológicos nuevos.

Estrategias e Intervenciones para la Prevención de Caídas

Los resultados de estudios recientes indican la importancia de la prevención de caídas en ancianos, tanto a nivel humano como para el mantenimiento del sistema sanitario. En estos estudios se proponen un conjunto de estrategias, técnicas e intervenciones eficaces y seguras para prevenir dichas caídas. Las intervenciones multifactoriales son clave, y deben incluir ejercicio, suplementación con vitamina D con o sin calcio, manejo de medicamentos, modificación del entorno doméstico y manejo de hipotensión postural, problemas de visión, problemas de pies y calzado.

Los pacientes de alto riesgo deben recibir una intervención multifactorial y seguir un seguimiento en 30 días. La prevención de caídas está cubierta como parte de la Visita Anual de Bienestar de Medicare.

Ejercicio y Terapia Física

El ejercicio por sí solo o en combinación con otras intervenciones se asocia con reducciones en las caídas perjudiciales. Los programas de ejercicio deben incluir el fortalecimiento muscular, el entrenamiento de la marcha y el equilibrio. En el estudio de Tricco et al. (2017), se evaluó la efectividad de intervenciones para prevenir caídas, y se encontró que el ejercicio por sí solo y varias combinaciones de ejercicios se asociaron con reducciones en las caídas perjudiciales. En el estudio de Mat et al. (2015), se demostró que un programa de ejercicios de reentrenamiento de fuerza y equilibrio en el hogar impartido por un fisioterapeuta mejoró la situación en ancianos con osteoartritis de rodilla, un factor de riesgo de caídas. Además, la atención estándar (consejos de fisioterapia y folleto) comparada con un programa de ejercicios de fuerza y equilibrio adaptado de 12 semanas mostró una mejoría media ajustada en el equilibrio y redujo el miedo a caerse y el dolor en el grupo de ejercicios.

Suplementación

• Vitamina D: La suplementación con vitamina D, con o sin calcio, ha demostrado reducir el riesgo de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad y tienen un mayor riesgo de caídas.
• Calcio: La suplementación de calcio es otra intervención efectiva mencionada en diversos estudios.
• Otros suplementos como proteínas o magnesio también pueden ser considerados.

Revisión y Manejo de Medicamentos

Se debe realizar una revisión de medicamentos para identificar y, si es posible, limitar los medicamentos de alto riesgo y el número total de medicamentos. La educación de los pacientes y cuidadores sobre el aumento del riesgo de caídas con la polifarmacia y ciertos medicamentos, especialmente benzodiazepinas, opioides y medicamentos para dormir, es crucial. En un estudio, la retirada de psicotrópicos redujo la tasa de caídas en un 66%. Otro estudio mostró que educar a los médicos de familia sobre sus prácticas de prescripción puede reducir las caídas en un 39%. El estudio de Loke et al. (2018) destacó que la mayoría de los ancianos considera las caídas como una preocupación importante y prevenible, y aproximadamente el 69% conocía su medicación y el riesgo asociado de caídas.

Seguridad en el Hogar

La modificación del entorno doméstico es una intervención esencial. Esto incluye:

• Habilitar barras anticaídas en la cama y los baños.
• Marcar escaleras y desniveles con puntos de sujeción y luz en la noche.
• Promover el uso adecuado de dispositivos de asistencia para la movilidad.

El médico debe monitorear el progreso hacia la mejora de la seguridad en el hogar, lo que puede hacerse con la asistencia de una agencia de atención domiciliaria.

Cuidado de los Pies y Calzado

El cuidado de los pies para prevenir heridas o cortes, así como el uso de calzado adecuado, son componentes importantes de la prevención de caídas.

Corrección de la Visión

La mejora de la visión es una intervención efectiva. Las caídas se reducen cuando a los usuarios habituales de gafas multifocales que participan rutinariamente en actividades al aire libre se les proporcionan gafas de una sola lente. Los pacientes que usan gafas multifocales pueden beneficiarse de usar gafas de una sola lente para actividades como caminar o subir escaleras. El riesgo de caídas con lesiones aumenta después de una cirugía de cataratas en el primer ojo.

Manejo de Condiciones Específicas

El manejo de la hipotensión postural y otras condiciones como la hipersensibilidad del seno carotídeo (para lo cual se puede considerar un marcapasos) son fundamentales en pacientes con caídas recurrentes inexplicables.

Tecnología y Gamificación

Para tratar de mejorar la adherencia al tratamiento, la realidad virtual y las redes sociales se han propuesto como estrategias prometedoras para aumentar la motivación de los usuarios. El proyecto SocialBike, por ejemplo, propone un programa de entrenamiento de doble tarea, en el que los usuarios deben andar en bicicleta estacionaria mientras reconocen animales u objetos que aparecen en el camino. También implementa la posibilidad de capacitación con otros usuarios, reduciendo así el riesgo de aislamiento social.

¿Cómo Levantarse Después de una Caída?

Si una persona se cae y no puede levantarse por sí sola, es importante seguir estos pasos para hacerlo de manera segura o solicitar ayuda:

1. Debe ayudarse doblando una pierna y haciendo fuerza con el codo que queda pegado al suelo.
2. Después, adelantar la pierna más fuerte dejando una rodilla en el suelo y levantarse usando la fuerza de manos y piernas.
3. Si se requiere ayuda, la persona que ayuda se colocará frente a la persona caída con la pierna contraria a la suya apoyada en el suelo.

Hallazgos Clave de Investigaciones Recientes

Una revisión de estudios científicos relacionados con la prevención de caídas en ancianos ha recopilado hallazgos importantes de diversas investigaciones:

• En el estudio de Tricco et al. (2017), realizado en Canadá, se evaluó la efectividad de intervenciones para prevenir caídas. Los resultados mostraron que el ejercicio por sí solo o combinado, el tratamiento de la visión, la evaluación y modificación ambiental, las estrategias combinadas de mejora de la calidad a nivel clínico, el tratamiento multifactorial y los suplementos de calcio y vitamina D, en comparación con la atención habitual, se asociaron con reducciones en las caídas perjudiciales.
• Taylor-Piliae et al. (2017), en Estados Unidos, destacaron que las caídas en adultos mayores son el resultado de varios factores de riesgo biológicos, de comportamiento y ambientales. Sugirieron que una evaluación clínica integral multifactorial junto con intervenciones personalizadas pueden tener un impacto importante en la salud pública y mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
• El estudio de Loke et al. (2018), en Malasia, evaluó el conocimiento y la percepción de las caídas relacionadas con la medicación. Concluyeron que la mayoría de los ancianos considera las caídas como una preocupación importante y prevenible, y que los pacientes con una afectación médica informaron un número significativamente mayor de caídas.
• Landi et al. (2017), en un estudio multicéntrico europeo, subrayaron la importancia de la prevención de caídas para el mantenimiento del sistema sanitario. Presentaron el proyecto SPRINTT (Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multi-componenT Treatment strategies), un ensayo controlado aleatorio que prueba una intervención multicomponente diseñada para prevenir la discapacidad de movilidad en personas mayores de alto riesgo.
• Mat et al. (2015), en Malasia, pusieron de manifiesto que la osteoartritis de rodilla es un factor de riesgo de caídas y un equilibrio reducido en los ancianos.
• Khalifa (2019), en Australia, exploró diversas estrategias para prevenir caídas en ancianos.
• De Rui et al. (2019), en Italia, expusieron que la osteosarcopenia (pérdida de densidad mineral ósea, disminución de masa muscular, fuerza y función) se asocia con un mayor riesgo de caídas y fracturas.
• Arlati et al. (2019), también en Italia, indicaron que la fragilidad aumenta el riesgo de caídas y propusieron el uso de realidad virtual y redes sociales, como el programa SocialBike, para mejorar la motivación y adherencia a programas de entrenamiento físico y cognitivo.

En resumen, las intervenciones multifactoriales en entornos comunitarios, hospitalarios y residencias de ancianos, que incluyen ejercicio (especialmente entrenamiento de equilibrio, fuerza y marcha), suplementación con vitamina D, manejo de medicamentos (sobre todo psicoactivos), modificación del entorno doméstico y manejo de hipotensión postural, problemas de visión y problemas de pies, disminuyen eficazmente las caídas. La administración por equipos multidisciplinares de la evaluación e intervención multifactorial en residencias reduce las caídas en un 33% y el número de caídas recurrentes en un 21%, incluyendo también la educación del personal.

El Rol de los Profesionales Sanitarios

Es función de los diferentes profesionales sanitarios la prevención de caídas, la promoción de todas estas estrategias, tanto de las más clásicas como de las más novedosas, en centros de salud, hospitales, residencias y centros de día. Esto incluye asesoramiento nutricional, promoción de un estilo de vida saludable, atención a las patologías médicas, control de los riesgos ambientales y educación del paciente y del personal.

Limitaciones de la Investigación

Entre las limitaciones de algunos estudios, cabe destacar que no siempre se ha tenido acceso a la totalidad de los artículos seleccionados inicialmente, por no encontrarse el texto completo disponible, lo que ha podido reducir el número de artículos escogidos para revisión. Además, es importante recordar que los estudios pueden estar sometidos a sesgos, lo cual compromete la validez y aplicación de los hallazgos.

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