A medida que envejecemos, nuestro cuerpo experimenta numerosos cambios que a menudo requieren intervenciones médicas. Para muchos ancianos, los medicamentos recetados pasan a formar parte de la vida cotidiana para controlar las enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida en general. Aunque estos medicamentos son vitales, es importante ser consciente de los posibles efectos secundarios que pueden acompañarlos. Una gestión adecuada de la medicación y una comunicación abierta con los profesionales sanitarios pueden ayudar a mitigar los riesgos y garantizar que la salud de una persona mayor se mantenga en condiciones óptimas.
El interés por el creciente consumo de fármacos en las sociedades desarrolladas se centra especialmente en el anciano. Como grupo poblacional, los ancianos sufren una mayor cantidad de enfermedades que las personas jóvenes, por lo que consumen significativamente más medicamentos.
Panorama del Consumo de Medicamentos en la Población Anciana
Los mayores de 65 años reciben el 30% de los fármacos prescritos, cuando este colectivo solo supone el 10% de la población. En los Estados Unidos de América, un estudio indica que aproximadamente el 77% de las personas de 65 años y más toman al menos un medicamento y, aunque representan solo el 12% de la población, consumen aproximadamente el 30% de todos los que se venden. En promedio, el número de medicamentos que dicha población recibe al mismo tiempo varían entre 1,5 y 4,2.
En Costa Rica, se ha establecido el uso crónico de medicamentos en una inmensa proporción de adultos mayores (83-90%), y el 60% de estos utilizan cuatro o más productos distintos. Además, estos pacientes pueden tener hasta 20 medicamentos diferentes en sus casas, aunque solo consuman de forma cotidiana unos 10-12 de la variedad existente en su hogar, y almacenan sin utilizar aproximadamente 4 de ellos. Al momento de un estudio en Pavas, Costa Rica, el 44% de los hombres y el 57% de las mujeres mayores de 65 años utilizaban cinco o más medicamentos por semana, y un 12% de este grupo poblacional empleaba 10 o más fármacos en igual periodo.
La población senescente puede tener alto riesgo de intoxicación al tomar medicamentos, dado que se sabe que cuatro de cada cinco personas mayores de 75 años toman al menos una medicina y el 36% de este grupo de edad toma cuatro o más medicinas. El organismo durante el proceso de envejecimiento puede ser más susceptible a los efectos colaterales de los medicamentos.
Polifarmacia: Definición y Riesgos Asociados
Además de ser costoso, el uso múltiple de medicamentos, conocido como polifarmacia, representa un riesgo clínico importante. Los adultos mayores con múltiples enfermedades pueden terminar tomando muchos fármacos al mismo tiempo, lo cual incrementa los riesgos de toxicidad o de fracaso terapéutico por interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas entre medicamentos.
Se estima que si un paciente mayor de 65 años está tomando cinco medicamentos, existe un 50% de probabilidad de que sufra una interacción clínica importante; no obstante, si toma siete, la probabilidad se incrementaría al 100%, con el agravante de que en un 20% de los casos podría manifestarse como una reacción adversa grave.
Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos en el Envejecimiento
Con el paso de los años, el organismo experimenta una serie de modificaciones que dan lugar a que la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos en el anciano sean diferentes. Estos cambios pueden provocar que la absorción gastrointestinal esté disminuida; sin embargo, en la mayoría de los casos, no se producen consecuencias clínicas.
Las reducciones rápidas o severas de albúmina en sangre pueden potenciar los efectos adversos de medicamentos, ya que aumenta la fracción de medicamento libre en sangre (no unido a las proteínas plasmáticas), que es la que presenta acción farmacológica. El incremento de la grasa corporal aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos, como las benzodiacepinas, y puede prolongar el tiempo que estos permanecen en el organismo. Por ejemplo, el diazepam posee una semivida de eliminación de 20 horas en el adulto joven.
Los cambios en el metabolismo son consecuencia de la disminución del flujo de sangre que llega al hígado, de la masa hepática y de su capacidad metabólica que se producen con la edad. Esta variación afecta más a unos fármacos que a otros; aquellos que se metabolizan mediante reacciones de conjugación no se verán afectados, mientras que los que se metabolizan por reacciones de oxidación o reducción sí. El metabolismo de primer paso también se ve afectado por el envejecimiento, lo que puede resultar en niveles más altos de medicamentos en la circulación para una dosis oral determinada.
La vía principal de excreción de medicamentos es la renal. Los cambios relacionados con la edad disminuyen la eliminación renal de muchos fármacos. La depuración de creatinina se usa para guiar la dosificación, siendo necesario disminuir la dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación renal. No hay que olvidar que las alteraciones fisiológicas se manifiestan en el anciano en forma de diferentes patologías que llevan a un mayor consumo de medicamentos con respecto al adulto joven.
Factores Asociados al Consumo y Problemas Derivados
Prevalencia de Enfermedades Crónicas
Está comúnmente aceptado que existe una asociación entre edad y consumo de fármacos, debido a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en el anciano. A medida que se envejece, el consumo de medicamentos se incrementa en el afán de tratar padecimientos que resultan del mismo proceso de envejecimiento. Asimismo, se ha observado una relación directa entre el consumo de fármacos y la presencia de síntomas asociados a enfermedades crónicas.
Género y Patrones de Consumo
El sexo es otro factor asociado al consumo de fármacos en el anciano. Generalmente, las mujeres consumen más medicamentos que los hombres, aunque se ha observado que a edades mayores, esta asociación se pierde. Lo que probablemente se deba a que están más incapacitadas, perciben peor su salud, tienen mayor prevalencia de dolor y síntomas de la esfera neurológica y afectiva como pérdida de memoria, tristeza o insomnio en comparación con los hombres. Sin embargo, al excluir los que no consumen medicamentos, el promedio es en general igual en los varones que en las mujeres, lo que indica que el consumo se produce en personas enfermas y sintomáticas en igual medida, independientemente del género y que la morbilidad prevalece más en las mujeres.
Intervención de Múltiples Prescriptores
La intervención de múltiples prescriptores provoca en ocasiones la duplicidad en ciertos tratamientos, como antiinflamatorios, antiulcerosos o antiácidos. Algunos fármacos considerados de segundo orden son en ocasiones prescritos por farmacéuticos u otros profesionales sanitarios.
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
El elevado consumo de fármacos en el anciano genera un aumento de reacciones adversas. Aunque la debilidad, el cansancio, la visión borrosa y los mareos han sido identificados como los síntomas más frecuentemente observados como secundarios a reacciones adversas, estas son un problema sanitario importante, ya que suponen el 10% de los ingresos hospitalarios del anciano. Se considera que el factor edad, y especialmente la polifarmacia, son los responsables de este mayor número de reacciones adversas. Las reacciones adversas son tres veces más frecuentes en esta población que en otros grupos etarios y motivan entre un 5% y un 17% de la admisión hospitalaria.
Interacciones Farmacológicas
El mayor número de interacciones estaría en relación directa con el número de medicamentos y serían más frecuentes en los pacientes institucionalizados, con múltiples patologías, mayores de 60 años y que toman 2 o más fármacos.
Incumplimiento de las Prescripciones y Automedicación
En los pacientes geriátricos que viven en la comunidad, el pobre cumplimiento de las prescripciones suele ser el factor que compromete el tratamiento. Se ha estimado que el 40-45% de los ancianos no consumen los medicamentos como se les ha indicado. Los errores en la toma de la medicación parecen estar relacionados con el número de fármacos tomados, la complejidad de los regímenes de medicación, la capacidad para leer los prospectos y la dificultad para abrir los envases.
En México, la automedicación es muy común en este grupo de edad. Los ancianos prefieren tratarse con medicinas o remedios caseros a realizar tratamientos médicos, especialmente aquellos que implican cambios en el estilo de vida. Este patrón de conducta refleja la existencia de una alta prevalencia de enfermedades crónicas y una tendencia a atribuir los síntomas a las inevitables consecuencias de la edad. Tienden a desatender especialmente aquellas molestias que les causan escaso dolor o disconfort.
Según un estudio, un 22% de las mujeres y un 25% de los varones admiten que fallan en la ingesta continua de sus medicamentos. Un 13% de las mujeres y un 13% de los hombres toman los medicamentos sin horario establecido. Un 3% de las mujeres y un 25% de los varones dejan de tomar sus medicinas si se sienten bien (no se los toman ese día), aun cuando se trata de medicamentos para enfermedades crónicas. Un 16% de las mujeres y un 25% de los varones suspenden la medicación si se sienten mal (abandono del tratamiento).
Prescripción Inadecuada y Excesiva
La prescripción inadecuada de medicamentos a los ancianos es un problema ampliamente conocido, aunque su magnitud se desconoce. Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society® se emplean con mayor frecuencia para detectar medicamentos potencialmente inapropiados en adultos ≥ 65 años (excepto para aquellos en cuidados paliativos o del final de la vida). Los criterios clasifican a los fármacos potencialmente inapropiados en 5 grupos:
- Medicamentos que se deben evitar en adultos mayores.
- Medicamentos que pueden exacerbar la enfermedad o el síndrome de una persona debido a interacciones entre medicamentos y enfermedades o síndromes.
- Medicamentos que deben usarse con precaución debido a la probabilidad de efectos adversos.
- Medicamentos con interacciones farmacológicas potencialmente importantes que deben evitarse.
- Medicamentos que deben evitarse o en los que debe reducirse la dosis en función del nivel de función renal.
Cuáles son los riesgos y los efectos adversos de la polimedicación
Categorías de Medicamentos Frecuentemente Usados y sus Consideraciones en Adultos Mayores
Estudios en asilos para ancianos en la Ciudad de México y otras poblaciones han encontrado una distribución por grupos terapéuticos donde el mayor consumo se observa en fármacos para tratar padecimientos cardiovasculares, dirigidos al sistema nervioso central y analgésicos/antiinflamatorios.
Fármacos para el Sistema Cardiovascular e Hipertensión
Estatinas (Medicamentos para el colesterol)
Las estatinas, como la atorvastatina, la simvastatina y la rosuvastatina, se recetan con frecuencia a los ancianos para controlar los niveles altos de colesterol y reducir el riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular. Estos medicamentos actúan bloqueando la capacidad del hígado para producir colesterol.
- Posibles efectos secundarios: Dolor o debilidad muscular, daños hepáticos (en raras ocasiones, es importante realizar pruebas periódicas de la función hepática), problemas digestivos (dolor de estómago, estreñimiento o indigestión) y problemas de memoria (asociados a problemas cognitivos menores).
- Control de efectos secundarios: Control regular de las enzimas hepáticas. Se debe comentar con el médico cualquier dolor o debilidad muscular, ya que puede ser necesario ajustar la dosis. Si persisten los problemas digestivos, se puede sugerir una estatina diferente.
Antihipertensivos
Los medicamentos antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la ECA (como el Lisinopril), los betabloqueantes (como el Metoprolol) y los antagonistas del calcio (como el Amlodipino), se utilizan para controlar la hipertensión, reduciendo el riesgo de infarto de miocardio, ictus y daño renal. En muchos pacientes ancianos, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas para reducir el riesgo de efectos adversos.
- Posibles efectos secundarios: Mareo o aturdimiento (por descenso de la tensión arterial, especialmente al ponerse de pie rápidamente, lo que puede provocar caídas), cansancio, tos (con inhibidores de la ECA) e hinchazón (con antagonistas del calcio).
- Control de efectos secundarios: Levantarse lentamente desde una posición sentada o tumbada. Si la fatiga se vuelve molesta, el médico puede ajustar la dosis. En caso de tos persistente o hinchazón, se deben comentar las posibles alternativas con el profesional sanitario.
Se debe controlar la presión arterial en posición sentada y de pie, sobre todo cuando se usan varios antihipertensivos, para poder detectar una hipotensión ortostática, que puede incrementar el riesgo de caídas y fracturas.
Medicamentos para la Diabetes (Hipoglucemiantes)
Para los ancianos que controlan la diabetes, medicamentos como la Metformina, las Sulfonilureas (por ejemplo, la Glipizida) o las inyecciones de insulina ayudan a regular los niveles de azúcar en sangre y a prevenir las complicaciones de la enfermedad.
- Posibles efectos secundarios: Bajada de azúcar en sangre (hipoglucemia), problemas estomacales (náuseas, diarrea o malestar estomacal, especialmente con metformina) y aumento de peso (particularmente con la insulina).
- Control de efectos secundarios: Vigilar atentamente los niveles de azúcar en sangre, sobre todo cuando se empiece una nueva medicación. Comer y merendar con regularidad para prevenir la hipoglucemia. Si persisten los problemas gastrointestinales, el médico puede recetarte un medicamento diferente para la diabetes o ajustar la dosis.
La clorpropamida no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido al aumento del riesgo de hipoglucemia e hiponatremia. El riesgo de hipoglucemia también es mayor con la gliburida y la glimepirida. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) pueden aumentar el riesgo de infecciones urinarias, micóticas e hipovolemia con hipotensión ortostática; deben evitarse en pacientes con compromiso de la función renal.
Analgésicos y Antiinflamatorios
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno, y los opiáceos de venta con receta, como la oxicodona, son utilizados habitualmente por las personas mayores para controlar el dolor de la artritis, las lesiones o las enfermedades crónicas. La aspirina fue el medicamento más prescrito en un estudio realizado en Costa Rica.
AINE (Antiinflamatorios no esteroideos)
Los AINE son utilizados frecuentemente por los adultos mayores y se comercializan con y sin receta. Los ancianos son más susceptibles a presentar efectos adversos de estos fármacos. Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo aumenta al iniciar el tratamiento y con el incremento de dosis. Los AINE también pueden elevar el riesgo de eventos cardiovasculares y causar retención de líquido y, a veces, nefropatía.
- Posibles efectos secundarios: Problemas gastrointestinales (úlceras de estómago, hemorragias o indigestión, sobre todo en ancianos con sistemas digestivos sensibles) y daño renal (el uso prolongado puede afectar a la función renal).
- Control de efectos secundarios: Tomar los AINE con comida para reducir la irritación estomacal. Las pruebas periódicas de la función renal son vitales para los ancianos que siguen un tratamiento prolongado con AINE.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib) causan menos irritación gastrointestinal, pero todavía comportan un riesgo de hemorragia digestiva, especialmente para pacientes con ciertos medicamentos concomitantes o antecedentes gastrointestinales. Los coxib como clase parecen incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares. Deben utilizarse alternativas de bajo riesgo (p. ej., paracetamol, gel de diclofenaco tópico) siempre que sea posible.
Opioides
La utilización de opioides para aliviar el dolor se justifica por la pérdida de las facultades físicas y psicológicas y la cercanía de la muerte, que dan como resultado síntomas de depresión, ansiedad, angustia. En estos casos, los opioides son de mayor consumo.
- Posibles efectos secundarios: Adicción y dependencia (conllevan un riesgo de adicción, sobre todo si se toman durante periodos prolongados o en dosis elevadas).
- Control de efectos secundarios: Utilizar la dosis efectiva más baja de opioides durante el periodo más breve que sea necesario, y seguir siempre las instrucciones del médico.
Fármacos para el Sistema Nervioso Central
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero, en general, no deben indicarse a ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), son tan eficaces como los ATC pero causan menos toxicidad. Sin embargo, todos los ISRS, los IRSN y los ATC pueden aumentar el riesgo de caídas e hiponatremia en los adultos mayores.
- Consideraciones específicas: Paroxetina (más sedante y efectos anticolinérgicos), Citalopram y escitalopram (limitar dosis por riesgo de prolongación del QT), Venlafaxina y duloxetina (pueden aumentar la tensión arterial), Mirtazapina (puede ser sedante y estimular el apetito), Sertralina (mayor riesgo de diarrea), Bupropión (reduce el umbral convulsivo).
Ansiolíticos e Hipnóticos
Las benzodiacepinas son el grupo más estudiado. El uso de las de vida larga se considera inadecuado en los ancianos, especialmente en aquellos de mayor edad, ya que surge una potenciación de los efectos adversos y múltiples interacciones. Las de acción corta, como el temazepam, y los antipsicóticos también se han relacionado con un incremento del riesgo de fractura de fémur.
Antipsicóticos
Los antipsicóticos deben usarse solo para psicosis o como adyuvante en pacientes seleccionados con trastorno depresivo mayor difícil de tratar. En los pacientes no psicóticos que experimentan agitación, los antipsicóticos logran controlar los síntomas solo un poco mejor que el placebo y producen efectos adversos graves. El uso de antipsicóticos para tratar problemas conductuales relacionados con la demencia ha llevado a la FDA a emitir una advertencia de recuadro negro sobre su uso en estos pacientes debido al aumento del riesgo de mortalidad.
Cuando se usa un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse a la dosis efectiva más baja.
Fármacos Antiparkinsonianos
En los ancianos disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, en particular la hipotensión ortostática y la confusión. En consecuencia, los pacientes ancianos deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos. Se deben evitar los medicamentos con efectos anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina, benztropina, trihexifenidilo).
Anticoagulantes
La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes ancianos que consumen warfarina se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento o se cambia la dosis. Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, endoxabán) pueden ser más fáciles de dosificar y se informaron menos interacciones medicamentosas y con alimentos que con la warfarina; sin embargo, estos agentes siguen aumentando el riesgo de sangrado en pacientes mayores, especialmente aquellos con función renal alterada.
Diuréticos
El consumo de diuréticos fue menor en un estudio reciente (12,5%) que en otros realizados en la década de los 80 (36%), antes de la aparición de los nuevos antihipertensivos. Los diuréticos son uno de los fármacos que producen importantes efectos adversos e interacciones con otros medicamentos.
Estrategias para un Uso Racional de Medicamentos en el Anciano
Es necesario establecer políticas de salud dirigidas a favorecer un mejor uso de medicamentos en los ancianos, basados en una correcta indicación del medicamento, evaluar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento y en lo posible evitar la polifarmacia, que aseguren que el uso de fármacos contribuya a que el paciente mejore y a evitar los riesgos por un mal uso de los medicamentos. A medida que haya una mejor prescripción y adherencia al tratamiento será mejor su eficacia y seguridad.
Revisión Individualizada de Tratamientos
Se propone revisar exhaustiva e individualmente los tratamientos que llevan los ancianos con el fin de suprimir las medicaciones no indicadas y detectar posibles enfermedades iatrogénicas derivadas de la polimedicación innecesaria. Es imprescindible revisar las prescripciones previas y ver si estas pueden ser las causantes del síntoma que refiere el paciente antes de hacer nuevas prescripciones.
Ajuste de Dosis y Duración
Revisar las dosis y limitar la duración del tratamiento para evitar una sobredosificación. Se debe disminuir la dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación renal.
Educación y Comunicación con el Paciente
Advertir al paciente que traiga siempre a la consulta toda la medicación que toma para detectar posibles fármacos que consume por iniciativa propia (automedicación), que también deberían controlarse en cada visita. Avisar a los pacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación indicada, con el fin de que ellos lo puedan relacionar y poder efectuar algún cambio para evitarlo y no simplemente achacar el efecto adverso a fenómenos propios de la edad. Se debe mejorar la utilización a nivel domiciliar de los medicamentos, aprovechando que los adultos mayores son capaces de manejarlos, pero necesitan mayor información, intervención y supervisión para asegurar las buenas prácticas.
Coordinación entre Profesionales de la Salud
Realizar siempre la prescripción por un solo médico y utilizar estrategias de prescripción, tales como calendarios, paquetes semanales o diarios de unidosis, educar al paciente, enseñarle técnicas para tomar correctamente la medicación, caso, por ejemplo, de asociar la toma del fármaco a actividades rutinarias de la vida diaria.
Desarrollo de Guías de Prescripción
Conviene disminuir la prescripción de psicotropos y tratar correctamente la depresión en el anciano y usar antidepresivos cuando son necesarios en lugar de prodigar el uso de benzodiacepinas. Los médicos de atención primaria deberían recibir más formación continuada en el área del tratamiento de los trastornos psiquiátricos del anciano. Crear una guía de prescripción de fármacos de atención primaria, la cual contuviera una composición sistemática de los medicamentos seleccionados según su farmacología clínica, su uso específico en atención primaria, con los mínimos efectos adversos posibles.
Políticas de Regularización de Fármacos
Instaurar medidas de racionalización políticas creando una ley de regularización de fármacos adecuada. Leyes como la Ley Federal de Regulación del Uso de Fármacos Psicotropos en residencias de ancianos han demostrado reducir el uso de antipsicóticos.