Visita Domiciliaria Integral en Atención Primaria de Salud

Introducción

La atención en el domicilio del paciente, conocida como visita domiciliaria integral (VDI), representa una alternativa de salud de gran valor, con múltiples beneficios demostrados, especialmente para aquellos pacientes que enfrentan dificultades de acceso a centros de atención médica. El propósito fundamental de una VDI es promover el autocuidado en salud. Esto se logra a través de una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a los servicios de salud y a las redes de apoyo. En última instancia, se busca mejorar la calidad de vida y potenciar la recuperación y rehabilitación del paciente.

Una VDI se estructura en tres etapas clave: Planificación previa, Ejecución de la visita y Monitoreo y evaluación. El objetivo principal de este tipo de visita es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención de salud centrada en la persona y su familia, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Este artículo busca ofrecer una sistematización concisa para el equipo de salud de atención primaria, facilitando la comprensión de la relevancia y el proceso del desarrollo de una VDI, junto con la síntesis de buenas prácticas para un trabajo en equipo eficiente.

Historia y Evolución de la Visita Domiciliaria

Orígenes Históricos

La visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y desde su origen tuvo una connotación biopsicosocial. Esta práctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos históricos; por ejemplo, en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad se describe la evaluación en el domicilio del enfermo y el proceso de negociación del cuidado. En Chile, desde la década de 1930, las visitas domiciliarias han sido un pilar fundamental en la atención de salud, abarcando aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias, reconociendo la miseria en que vivían las familias pobres chilenas. La literatura rápidamente demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, haciéndola partícipe del cuidado del paciente.

La VDI en Chile: Un Hito en la APS

Chile atraviesa una transición demográfica caracterizada por un envejecimiento acelerado de la población. Este fenómeno, sumado al aumento de enfermedades crónicas y la dependencia funcional, incrementa la necesidad de servicios de atención domiciliaria. Datos de 2016 revelaron que se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo las más frecuentes aquellas relacionadas con familias con integrantes con dependencia severa.

Existen diversos programas en la atención primaria de salud (APS) que incluyen atenciones domiciliarias, como "Chile Crece Contigo", programas de rehabilitación comunitaria y otros dirigidos a poblaciones vulnerables. En el contexto de la pandemia por COVID-19 en 2020, se observó un aumento de la atención domiciliaria con fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia vital para el cuidado de adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado.

Un hito importante en la APS chilena fue la creación en 2006 del programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, garantizando una atención integral en el hogar y mejorando la calidad de vida de estos pacientes.

Diferenciación de Conceptos: VDI frente a Otros Tipos de Visitas Domiciliarias

Es importante precisar algunos términos, ya que no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria; son conceptos distintos.

Visita Domiciliaria Integral (VDI)

La VDI es una estrategia de atención de salud integral que se lleva a cabo en el propio domicilio del paciente, familiar o cuidador, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo. Se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral. Se podría agregar que tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.

Atención de Salud Domiciliaria

La atención en domicilio es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. Está centrada en el proceso de enfermedad e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atención primaria, así como la atención a postrados. Estas acciones se realizan según una evaluación previa y un plan de atención que debiera ser negociado y concordado con la familia y no impuesto desde el equipo de salud.

Visita Epidemiológica

La visita epidemiológica es una actividad programada destinada principalmente a hacer una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad que está bajo vigilancia, de un evento emergente o de algún evento de riesgo para la población. Se puede realizar en el domicilio, pero no es indispensable, siendo una actividad distinta a la VDI y con registros específicos.

La Importancia de la VDI en Medicina Familiar

La medicina de familia es narrativa: es un cuento o relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a través de los años, estableciendo un principio de continuidad, ya que el equipo de cabecera y el médico acompañan a esa familia en la historia de su vida y participan en los hitos relacionados con los procesos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo que el médico sostiene con las familias está marcado por los hitos históricos de la salud de éstas, hitos que constituyen una parte importante de su narrativa.

Semiología Ampliada y Contexto del Paciente

La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología. Para co-construir esta narrativa con las familias, se debe considerar la semiología como el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana constituyen las pistas sobre el problema que se enfrenta; la semiología es el arte de saber leer en ellos y de expandir la comprensión, estableciendo nexos entre variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar. Por lo tanto, la clínica no es otra cosa que un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema que ha decidido abordar.

La medicina de familia trabaja con esta semiología ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla. La semiología ampliada permite ver al individuo y más allá de este, porque incluye todo su contexto: dónde vive, con quiénes vive, las personas, sus relaciones y las circunstancias en las que se desarrolla su acontecer mental. En este contexto, siempre se debe recordar que es una de las actividades más invasivas que puedan realizar los profesionales de la salud, por lo tanto, es una actividad de riesgo y no se puede hacer sin una preparación previa. Es imprescindible que exista un vínculo previo al menos con uno de los integrantes del equipo, para que la actividad se pueda enmarcar en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención.

Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son: conocer el hogar, el entorno y la situación familiar; detectar necesidades, recursos y redes; evaluar a la familia como unidad de cuidado; mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.

Beneficios Comprobados de la VDI

Estudios científicos demuestran múltiples beneficios de las VDI, que incluyen:

• Mejora en la adherencia al tratamiento.
• Mayor detección de problemas de salud.
• Optimización del uso de recursos sanitarios.
• Aumento de la satisfacción del paciente y la familia.
• Mejora en la calidad de vida.
• Reducción de hospitalizaciones.

Perfil de Pacientes Beneficiarios de la VDI

Existe un perfil de pacientes que más se beneficiarían de una VDI en comparación con una atención en un centro de salud, tales como:

• Pacientes con movilidad reducida o dependencia severa.
• Adultos mayores con fragilidad o múltiples patologías crónicas.
• Pacientes con dificultades de acceso a centros de salud (geográficas, económicas, etc.).
• Pacientes con necesidades de apoyo psicosocial o familiar.
• Pacientes en etapas finales de la vida.

Etapas Clave en la Realización de una VDI en APS

El proceso de una VDI en APS se estructura en cuatro grandes etapas: Programación, Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.

1. Programación Institucional

A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad en la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.

2. Planificación de la Visita

Esta etapa inicial es fundamental para el éxito de la visita y requiere:

1. Contacto inicial: Establecer comunicación con familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta principales y la pertinencia de la visita. Se debe obtener el consentimiento verbal.
2. Verificación de datos: Corroborar datos del domicilio y contacto telefónico ante contingencias.
3. Acuerdo de visita: Definir fecha y horario, así como el miembro de la familia o cuidador que estará presente.
4. Revisión de antecedentes: Consultar la ficha clínica del paciente.
5. Coordinación del equipo: Organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI.
6. Logística: Coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
7. Negociación de objetivos: A la familia le interesan ciertos aspectos y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, de modo que se debe negociar y lograr los puntos comunes. Así se logrará que la visita al domicilio sea verdaderamente integral.

3. Ejecución de la Visita

La ejecución de la visita se divide en tres fases, comenzando incluso al caminar hacia el hogar para observar las características del sector:

1. Fase inicial: Generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia. Observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. Esta primera parte de la visita es una fase social y muy importante, porque en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesario para entrar en temas de mayor profundidad.
2. Fase de desarrollo:
   • Explicar el o los objetivos de la visita.
   • Preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas de la visita.
   • Consensuar los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores.
   • Realizar una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados.
   • Evaluar la estructura familiar y sus relaciones (uso de genograma) y las redes de apoyo (uso de ecomapa).
   • Educar a la familia y realizar intervenciones en el momento si es necesario.
   • Observar elementos estructurales (la casa, su estado, objetos, ambiente) y relacionales (dinámica familiar, quién interactúa, quién escucha, quién decide).
3. Fase de cierre:
   • Realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones.
   • Aclarar el plan de acción inicial de forma verbal y escrita.
   • Explicitar los temas pendientes para una próxima visita.
   • Educar sobre el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias.
   • Al regresar al centro de salud, registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.

4. Monitoreo y Evaluación

Esta etapa es crucial para asegurar la continuidad del cuidado y contempla:

• Definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación.
• Presentación del caso en reunión de equipo, si el caso lo amerita.
• Realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita.
• Contar con un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso.
• Efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.

Factores Adicionales a Evaluar durante una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria:

Nutrición y Hábitos

La VDI permite observar directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador (con consentimiento previo), facilitando la evaluación de la alimentación familiar y el proceso de cambio de hábitos. También es posible observar la presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos, hábitos que muchas veces los pacientes minimizan al preguntarles directamente.

Consumo de Medicamentos

Permite objetivar de manera física todos los medicamentos que consume el paciente, incluyendo aquellos que pueda olvidar mencionar en consulta. Se evalúa la presencia de medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena, si utiliza pastilleros para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón.

Riesgos de Caída en el Hogar y Vecindario

Se observan en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar, se evalúa si existen barreras arquitectónicas, seguridad de escaleras, pasamanos, cables sueltos, la altura de la bañera, el alcance de artículos de cocina, alfombras móviles, entre otros.

Dinámica de Cuidados del Cuidador

En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, especialmente aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Esto ofrece una gran oportunidad para hacer correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.

Equipamiento Básico para la Atención Domiciliaria Médica

El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS incluye:

• Equipo de diagnóstico básico (estetoscopio, tensiómetro, termómetro, otoscopio, etc.).
• Material de curación y desinfección.
• Guantes y mascarillas.
• Medicamentos básicos de urgencia (si aplica).
• Material educativo.
• Ficha clínica o historial médico del paciente.

El Equipo de Salud en la VDI: Roles y Competencias

Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS. No existe un único perfil ideal de profesional, ya que depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales. Las VDI son realizadas tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud.

Competencias del Personal de Salud

Las competencias necesarias del personal de salud se dividen en:

• Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Detección de situaciones de riesgo, programación, planificación y evaluación de objetivos y planes de acción, vinculación de redes asistenciales y promoción de factores protectores.

Trabajo Interdisciplinario y Relación de Ayuda

No basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, lo que les permite ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, se enfatiza la importancia del trabajo en equipo y el establecimiento de un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar al personal en buenas prácticas de VDI, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.

Programas Específicos: El Caso de la Dependencia Severa en Chile

El programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa en Chile tiene como objetivo general otorgar a la persona con dependencia severa, a su cuidador y familia, una atención integral en su domicilio (en el ámbito físico, emocional y social), mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

Criterios de Ingreso y Apoyos

Los criterios de ingreso al programa incluyen:

• Persona en situación de discapacidad con dependencia severa.
• No estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
• Ser beneficiario de FONASA en tramos A o B, o estar clasificado en otras categorías específicas.

Existe un bono mensual para el cuidador, gestionado por el centro de salud correspondiente, el cual es depositado mensualmente en la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio son que la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores, además de ser beneficiario de FONASA en los tramos A o B, o estar clasificado en categorías alternativas.

Ejemplos de Roles en APS: El Asistente Técnico en Costa Rica (ATAPS)

La Atención Primaria de Salud (APS) representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, al acercar el tema de la salud al lugar donde residen y trabajan las personas. En Costa Rica, el asistente técnico de atención primaria en salud (ATAPS), es una pieza fundamental de los equipos básicos de atención primaria (EBAIS), encargados de brindar servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor complejidad.

El ATAPS ejecuta labores de atención en salud básica a nivel domiciliar y comunitario, tanto en zonas rurales como urbanas, brindando atención a todas las personas que habitan una comunidad, sin importar su condición de aseguramiento, nacionalidad, etnia o género. Su principal labor es proporcionar información y recomendaciones sobre educación en salud a las personas usuarias, con un enfoque en temas como el dengue, la vacunación, el lavado de manos, la citología vaginal y una alimentación saludable.

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