La Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos: Un Enfoque Integral

La vía subcutánea se ha consolidado como una herramienta fundamental en los cuidados paliativos, ofreciendo confort y soporte a pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal. Su uso permite optimizar la calidad de vida, prevenir el sufrimiento y gestionar eficazmente los síntomas, especialmente cuando la vía oral se ve comprometida.

Introducción a los Cuidados Paliativos y la Vía Subcutánea

En las últimas décadas, hemos sido testigos de un aumento gradual en la prevalencia de enfermedades crónicas, junto con el envejecimiento progresivo de la población. Aunque los avances en el tratamiento del cáncer han mejorado la supervivencia y la calidad de vida, un grupo significativo de enfermos terminales requiere una atención especializada. La mejora de la atención a estos pacientes es uno de los retos de la sanidad, y la facilitación del uso de analgésicos opioides es vital para ello, recomendada unánimemente por expertos y la OMS.

Definición y Objetivos de los Cuidados Paliativos

Cuando la enfermedad no se puede curar, aún queda mucho por hacer por el enfermo. El error de pensar que "ya no se puede hacer nada más" debe ser desterrado del pensamiento de profesionales, enfermos, familias y la sociedad en general. Los cuidados paliativos se encargan de ayudar a los enfermos con cáncer en fases terminales y a sus familias.

Basándonos en lo que dice la OMS, los cuidados paliativos son la atención específica, activa e integral que deben recibir los enfermos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y sus familias, atendiendo a todas sus necesidades. Esta atención consiste en cuidar al enfermo y a su familia, y persigue los siguientes objetivos:

• Disminuir el sufrimiento del enfermo y su familia.
• Mejorar la calidad de vida del enfermo y su familia.
• Fomentar la autonomía del enfermo.
• Potenciar la participación activa de la familia, haciéndola sentir útil y dándole recursos para afrontar y controlar situaciones difíciles.
• Ayudar a los familiares a elaborar su duelo antes y después del fallecimiento del ser querido.

Según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), estos cuidados están diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal. Su objetivo principal es ayudar a las personas con un problema de salud grave a sentirse mejor, previniendo los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad.

Historia de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos

A mediados del siglo XIX, Alexander Wood utilizó opioides por vía subcutánea. En 1913, una revista publicó un artículo sobre la hipodermoclisis en niños con gastroenteritis aguda. En los años 70, los médicos de cuidados paliativos británicos comenzaron a usar la infusión continua subcutánea en el tratamiento del dolor oncológico.

La vía subcutánea ocupa toda la superficie corporal, no está limitada por su acceso y está altamente vascularizada, lo que favorece la absorción de los fármacos. Además, tiene una gran capacidad de distensión, permitiendo administrar grandes volúmenes.

Indicaciones y Contraindicaciones de la Vía Subcutánea

La vía de elección para la administración de fármacos en el paciente oncológico en situación terminal siempre debe ser la vía oral. Sin embargo, en muchas ocasiones esta vía puede ser impracticable, lo que requiere valorar otras vías de administración.

En estos casos, la vía subcutánea debe considerarse como una vía alternativa. Presenta muchas ventajas debido a sus pocas complicaciones y a la comodidad que ofrece tanto para el paciente como para la familia. Es una técnica de fácil aplicación en el domicilio, controla los síntomas y mejora la calidad de vida del paciente, objetivo primordial en los enfermos en situación terminal, permitiendo su estancia en casa durante el mayor tiempo posible y manteniendo su autonomía.

Causas que Impiden el Uso de la Vía Oral

Las causas que pueden imposibilitar la vía oral incluyen, entre otras:

• Pacientes incapaces de deglutir, como en casos de náuseas y vómitos persistentes.
• Disfagia de causa orgánica o funcional.
• Disminución o alteración del nivel de conciencia.
• Debilidad extrema.
• Síndrome de malabsorción intestinal.
• Pacientes en coma, inconsciencia o agonía.

Aproximadamente un 60% de los pacientes terminales serán candidatos al uso de esta vía. En España, el uso de esta vía se debe casi exclusivamente a cuidados paliativos, especialmente en pacientes que se encuentran en su domicilio, lo que la convierte en una herramienta principal para el control de síntomas cuando la vía oral está imposibilitada.

Técnica y Modos de Administración de la Vía Subcutánea

La OMS recomienda evitar las inyecciones repetidas, ya que producen malestar en el paciente y limitan su autonomía. El objetivo de confort y calidad de vida no se conseguiría si tuviéramos que realizar una punción cada vez que fuera necesario administrar un medicamento.

Formas de Administración

Existen dos formas principales de administración del fármaco por vía subcutánea:

• En bolos: Presenta un efecto en picos, que aumenta hasta alcanzar su máxima eficacia y luego disminuye. Los bolos se pueden administrar de forma puntual o periódica.
• En infusión continua: El efecto es constante. Se administra mediante diferentes tipos de infusores, según su mecanismo de liberación de la medicación. La infusión continua se puede complementar con dosis extras en bolos (aproximadamente un 10% de la dosis total de 24 horas) cuando sea preciso.

La infusión continua permite controlar la mayoría de los síntomas y mantiene adecuados niveles plasmáticos de medicación. Es un método poco cruento, de fácil ejecución y cómodo para el paciente. Los infusores son preferibles por su fácil manejo para el paciente y el cuidador, aumentando la calidad de vida al permitir la administración de distintos fármacos sin abandonar el domicilio y evitando problemas derivados de un ingreso hospitalario.

Material Necesario

El material necesario para la administración subcutánea de fármacos es:

• Palomilla de calibre pequeño (20G y 24G).
• Sistema de infusión.
• Batea.
• Apósito transparente.
• Antiséptico.
• Medicación.
• Suero fisiológico.
• Guantes (no es necesario que sean estériles).
• Algodón.
• Si se utiliza infusión continua: infusor y funda de tela para el infusor.

Zonas de Elección para la Inyección

Las zonas de elección para la inyección son:

• Cara externa del brazo.
• Cara anterior del muslo.
• Pared abdominal (evitando la zona periumbilical).
• Zona superior de la espalda.

Dadas las características de los pacientes en fase terminal (inmovilización, astenia, etc.), se recomienda utilizar preferentemente las zonas:

• Pectoral infraclavicular.
• Zona antero-externa del brazo.

Estas zonas permiten un fácil acceso para la manipulación y control, son las menos dolorosas y las más cómodas para el paciente. La aguja se situará en el tejido adiposo y conjuntivo laxo, justo debajo de la piel, evitando las zonas de piel alteradas.

Procedimiento de Administración

1. Es muy importante explicar al paciente, a su familia y a los cuidadores la técnica y la medicación que se va a administrar.
2. Realizar una limpieza previa de la zona de punción.
3. Pellizcar un pliegue de tejido subcutáneo y atravesar la dermis con una inclinación de la aguja (con el bisel hacia abajo) de aproximadamente 45º.
4. Fijar la aguja a la piel, preferentemente con un apósito transparente.
5. Purgar el sistema antes de conectarlo.
6. Se debe vigilar el lugar de punción diariamente, por lo que se recomienda el uso de apósitos transparentes.
7. Si aparece irritación local u otras complicaciones, se deberá cambiar la aguja. La duración media del mantenimiento de la aguja oscila entre 5 y 7 días. El motivo más frecuente del cambio es la salida accidental de la aguja.

Complicaciones y Prevención

La incidencia de complicaciones es muy baja. La más frecuente es la irritación local, que se resuelve habitualmente cambiando el lugar de punción. La infección en la zona de inyección es poco frecuente si se toman las medidas oportunas de asepsia: lavarse las manos, limpiar la zona de punción con una solución antiséptica y evitar manipulaciones innecesarias.

Otros efectos secundarios poco frecuentes son las hemorragias por lesión de algún vaso, que no suelen ser graves y se resuelven cambiando el lugar de inyección.

Fármacos Usados por Vía Subcutánea

La vía subcutánea permite la administración de una variedad de fármacos esenciales en cuidados paliativos.

Fármacos Comúnmente Utilizados

• Morfina: Indicada para el tratamiento del dolor, disnea, tos, diarrea y sedación. Si el paciente no usaba opioides, se inicia con 5-20 mg SC y se ajusta según necesidad. Si ya tomaba morfina oral, se usa la mitad de la dosis por vía subcutánea cada 4 horas. La dosis recomendada es de 30-60 mg cada 24 horas.
• Haloperidol: Indicado en el tratamiento de náuseas y vómitos, cuadros de agitación, confusión o sedación.
• Hioscina: Antiemético, antiespasmódico y reduce las secreciones respiratorias (estertores).
• Midazolam: Sedante, inductor del sueño y anticonvulsionante.
• Metoclopramida: Náuseas y vómitos.

Otros Fármacos Utilizados

• Dexametasona: Coadyuvante del dolor, cefaleas por síndrome de compresión intracraneal.
• Tramadol: Control del dolor como opioide débil.
• Ketorolaco: Dolor óseo y como coadyuvante del dolor.
• Diclofenaco: Coadyuvante en dolor óseo.
• Levomepromacina: Agitación, náuseas y vómitos.

Fármacos Contraindicados por Vía Subcutánea

No deben usarse por vía subcutánea los siguientes fármacos debido a su alto poder irritante local o reacciones dérmicas:

• Clorpromazina: Alto poder irritante local.
• Metamizol: Alto poder irritante local.
• Diazepam: Reacciones dérmicas locales.

Compatibilidad de Fármacos

Actualmente, no existe suficiente información sobre la compatibilidad de los fármacos utilizados por vía subcutánea con otros fármacos ni la estabilidad de las diluciones. Se recomienda no administrar mezclas superiores a 3 fármacos, aunque se conocen algunas combinaciones de cuatro o cinco que presentan alta compatibilidad y estabilidad.

Las combinaciones estables más habituales son:

• Morfina, butilescopolamina y midazolam para la agonía.
• Morfina, butilescopolamina y haloperidol para la oclusión intestinal.

Es importante destacar que mucha de la medicación utilizada en cuidados paliativos no está registrada como posible administración por esta vía en España y, por lo tanto, no estaría aprobado su uso por la Agencia Española del Medicamento. Sería interesante aumentar la investigación farmacéutica para incrementar la seguridad de los fármacos infundidos por esta vía.

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