Valores de Hemoglobina y Anemia en Adultos Mayores

La anemia es un problema frecuente en las personas mayores y está relacionada con un aumento de la morbilidad y mortalidad. Aunque la anemia tiene una prevalencia elevada en la población anciana, la identificación de sus causas y el umbral de hemoglobina por debajo del cual debemos preocuparnos no son fáciles de establecer. Es crucial entender que la anemia en esta población no es un hecho fisiológico del envejecimiento, sino que es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a un mal pronóstico vital y funcional a medio y largo plazo. La presente revisión se centra en los niveles de hemoglobina considerados normales en adultos mayores, las causas más frecuentes de la anemia, sus posibles consecuencias, el diagnóstico y las aproximaciones al tratamiento, incluyendo nuevas posibilidades terapéuticas.

Definición de Anemia y Valores de Referencia

¿Qué es la Anemia?

Para la correcta definición de anemia, se utiliza la concentración plasmática de hemoglobina (Hb), rechazando otros parámetros como el hematocrito, ya que este se halla sometido a variaciones en función de la volemia. La anemia se define como una reducción significativa de la masa de glóbulos rojos, provocando una disminución en el transporte de oxígeno y la imposibilidad de cubrir las demandas metabólicas del organismo.

Criterios Diagnósticos y Umbrales de Hemoglobina

Los puntos de corte empleados para definir la anemia son específicos de género y se basan en la distribución estadística de las cifras de Hb de una población "aparentemente" sana. Los criterios diagnósticos más conocidos y utilizados son los de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que datan de 1958. Sin embargo, existen otros criterios más recientes, obtenidos de bases de datos americanas como NHANES III y Scripps-Kaiser, donde las cifras de Hb son discretamente más elevadas que en las de la OMS.

• Según la OMS, la cifra de Hb para establecer la existencia de anemia en ancianos es igual o menor a 12 g/dL para las mujeres y 13 g/dL en los hombres.
• En los criterios de NHANES III y Scripps-Kaiser, se ha recogido un mayor consenso en los últimos años, sugiriendo que los criterios de la OMS pueden ser excesivamente permisivos.

Es importante subrayar que los criterios de anemia que se utilicen deben ser los mismos tanto en la población anciana como en la población joven. Aunque la concentración de Hb es discretamente inferior en mujeres mayores de 65 años respecto a varones de su misma edad, algunos autores plantean dudas sobre si, desde el punto de vista clínico, tiene sentido mantener criterios diagnósticos de anemia diferentes según el sexo en personas mayores de 65 años, especialmente en mujeres postmenopáusicas.

Existen evidencias experimentales que aportan relevancia clínica a estas cifras: cuando la Hb desciende por debajo de 12 g/dL, la producción de eritropoyetina se incrementa significativamente, al igual que las complicaciones en pacientes posquirúrgicos, mientras que la sensación de calidad de vida global evaluada con escalas validadas (SF-36, EuroQol-5D, etc.) desciende de forma importante.

Para la población adulta en general, la anemia se define como:

• En hombres adultos:
  • Hemoglobina < 13,6 g/dL (136 g/L)
  • Hematocrito < 40% (< 0,40)
  • Eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10¹²/L)
• En mujeres adultas:
  • Hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L)
  • Hematocrito < 37% (< 0,37)
  • Eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 10¹²/L)

Prevalencia de la Anemia en la Población Geriátrica

La prevalencia de anemia se incrementa con la edad y según las características específicas de los ancianos analizados, por lo que los datos disponibles ofrecen una enorme variabilidad.

• En ancianos de la comunidad, se detecta entre el 5 y 10% en pacientes de 65 a 70 años.
• Esta cifra se incrementa hasta 15-25% en pacientes de más de 80 años.
• En ancianos (≥65 años) que cumplen criterios de fragilidad, la prevalencia es mucho mayor, oscilando entre el 48 y el 60%.

La prevalencia de anemia grave (Hb < 10 g/dL) es relativamente baja (11-13%) en esta población. Sin embargo, no se debe cometer el error de pensar que la anemia es un hecho fisiológico del envejecimiento. Al contrario, es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a mal pronóstico vital y funcional a medio y largo plazo. La anemia en ancianos es ligeramente más común en hombres (11%) que en mujeres (10.2%).

Repercusiones y Consecuencias de la Anemia en Adultos Mayores

En los últimos años, grandes estudios epidemiológicos han documentado que la existencia de anemia en el anciano, aunque no sea grave, es un factor predictivo de mal pronóstico funcional y vital a medio y largo plazo. Esta afirmación es válida tanto para ancianos aparentemente sanos como para aquellos que cumplen criterios de fragilidad.

Pronóstico Funcional y Vital

Se ha demostrado una fuerte asociación entre anemia y las características fenotípicas del síndrome de fragilidad, como sarcopenia, reducción de la fuerza muscular y problemas de movilidad. La anemia leve es, además, un factor predictivo de fragilidad. Se ha descrito una relación en U o en J invertida entre la cifra de Hb y el pronóstico (vital y/o funcional) del paciente anciano, de tal forma que aquellos con peor pronóstico son los que presentan cifras de Hb en el primer (anémicos) o quinto quintil (poliglobúlicos).

Movilidad y Riesgo de Caídas

La existencia de anemia se asocia a menor resistencia física y mayor riesgo de discapacidad, ambos factores de riesgo independiente de caídas. En el estudio Women's Health and Aging Studies (WHAS) realizado en mujeres mayores de 70 años, se observó que las pacientes con Hb alrededor de 14 g/dL obtenían mejores puntuaciones en la evaluación objetiva de la movilidad. La anemia leve se asociaba con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad y multiplica por 3 el riesgo de padecer una caída, que suele ser más grave por asociarse con mayor frecuencia a fracturas. Se ha cuantificado que un incremento de 1 g/dL en la concentración plasmática de Hb puede reducir hasta en un 45% el riesgo de fractura. Además, la anemia al ingreso hospitalario en pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a corto-medio plazo, aumentando la morbimortalidad y prolongando la estancia hospitalaria.

Alteraciones Cognitivas

Algunos estudios han analizado la relación entre anemia y alteraciones cognitivas subclínicas, como la función ejecutiva, un marcador precoz de discapacidad en actividades instrumentales. Pacientes anémicas han mostrado un riesgo 4 veces superior de obtener peores puntuaciones en tests cognitivos específicos. Asimismo, la anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados, y su corrección contribuye a la normalización de las alteraciones cognitivas. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis, donde la anemia es muy frecuente, se observa una mayor prevalencia de alteraciones cognitivas (confusión, pérdida de memoria, pérdida de atención) entre aquellos con anemia no corregida.

Calidad de Vida

La anemia induce una peor percepción de calidad de vida. Un estudio en ancianos de la comunidad observó que aquellos con anemia tenían una peor percepción de calidad de vida, medida mediante escalas validadas (SF-36 y FACIT-An). Además, existía un descenso progresivo en estas puntuaciones cuando la Hb caía por debajo de 15 g/dL. Los ancianos anémicos presentaban también peor estado funcional y resistencia física.

Enfermedad Cardiovascular

La anemia se asocia a la reducción del transporte de oxígeno a los tejidos periféricos, lo que activa mecanismos compensatorios hemodinámicos (aumento de la precarga, reducción de la postcarga e incremento de la función del ventrículo izquierdo) para aumentar el gasto cardiaco. Si la causa de la anemia no se corrige, estos mecanismos pueden conducir al desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo, favoreciendo la aparición de disfunción cardiaca y prediciendo eventos vasculares futuros. Tratar la anemia en pacientes con cardiopatía de base es una diana terapéutica importante, ya que su corrección reduce las necesidades de diuréticos y los ingresos hospitalarios, mejora la función cardiaca global y la capacidad de esfuerzo, y reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca estable o infarto agudo de miocardio en fase aguda.

Mortalidad

Diferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos. Un estudio de seguimiento de 11 años en 5.888 pacientes mayores de 65 años de la comunidad observó que la mortalidad total o de origen cardiovascular era significativamente más elevada entre aquellos con anemia diagnosticada al inicio del estudio (57% frente a 39%; p<0,001). En este trabajo, la mortalidad fue más elevada en el primer y quinto quintil de Hb, en una relación en J invertida. La presencia de anemia en sujetos de edades más extremas (>85 años) se asocia a un incremento significativo de la mortalidad (RR: 1,60 en mujeres y 2,3 en hombres) en un seguimiento a 5 años.

Etiología de la Anemia en Adultos Mayores

El estudio de la anemia en adultos mayores difiere del de la población más joven debido a los distintos condicionamientos físicos, funcionales y de comorbilidad. No obstante, el propósito siempre debe ser conocer su etiología, teniendo en cuenta que esta anomalía no es explicable simplemente por el envejecimiento.

Clasificación: La Regla de los Tercios

Las grandes revisiones agrupan las causas de la anemia en tres grandes categorías, cada una representando aproximadamente un tercio de los casos:

1. Anemias Deficitarias o Carenciales:
• Anemia ferropénica (casi el 18% de los casos): La causa más frecuente es la pérdida de sangre mínima, crónica y a veces inadvertida, a menudo relacionada con pérdidas digestivas (potenciadas por el uso de anticoagulantes y/o antiagregantes), esofagitis, gastritis, úlceras intestinales o enfermedades malignas del tubo digestivo. También puede ser de origen iatrogénico por el empleo prolongado de aspirina, clopidogrel o inhibidores de la acidez gástrica.
• Deficiencia de cobalamina (vitamina B12) y/o ácido fólico (aproximadamente 6% para cada subgrupo o combinadas): Menos frecuentes que la ferropenia y a menudo ocurren en combinación con falta de hierro.
2. Anemias Asociadas a Trastornos Crónicos:
• Anemia de la enfermedad crónica (más del 30% de los casos): Relacionada sobre todo con condiciones inflamatorias, como enfermedades infecciosas crónicas, trastornos autoinmunes o malignos. Los fenómenos inflamatorios inhiben la eritropoyesis por anomalías en el transporte y movilización del hierro, disminución de la secreción de eritropoyetina o eritropoyesis intramedular inefectiva. Factores como el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-a), el interferón-gamma (IFN-g) y la interleucina-6 (IL-6), y especialmente la hepcidina, participan en la instalación de estos cambios fisiopatogénicos.
• Insuficiencia Renal Crónica (IRC): Muy frecuente en ancianos, provoca anemia y es una causa principal en este grupo poblacional, debido principalmente a la disminución en la producción de eritropoyetina (EPO).
3. Anemias Inexplicadas:
• En aproximadamente el 30% o más de los ancianos con anemia, no se logra identificar la etiología. Esto puede deberse a etiologías aún no tomadas en cuenta o a una fisiopatogenia caracterizada de forma incompleta. En estos casos, se debe considerar la posibilidad de IRC temprana, etapas iniciales de una enfermedad inflamatoria, mielodisplasia o una neoplasia oculta.

Diagnóstico de la Anemia en Adultos Mayores

La anemia no es un diagnóstico en sí mismo, sino una manifestación de un trastorno subyacente. Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve y asintomática para diagnosticar y tratar el problema primario.

Sospecha Clínica

El diagnóstico se suele sospechar basándose en los antecedentes y el examen físico.

• Síntomas de anemia: Incluyen fatiga general, debilidad, disnea de esfuerzo, palidez, mareos, angina, síncope. También pueden observarse vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos. Estos síntomas no son sensibles ni específicos y reflejan las respuestas compensadoras. Suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o cuando la anemia se desarrolla rápidamente.
• Síntomas que sugieren la causa subyacente:
  • Hemorragia: Melena, epistaxis, hematoquecia, hematemesis, hipermenorrea.
  • Hemólisis: Ictericia, orina oscura (en ausencia de enfermedad hepática).
  • Cáncer: Pérdida de peso.
  • Drepanocitosis: Dolor óseo o torácico intenso.
  • Deficiencia de vitamina B12: Parestesias en guante-calcetín.
• Examen Físico: Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos. La palidez es frecuente en caso de anemia intensa (hemoglobina < 7 g/dL). Signos más exactos para el diagnóstico del trastorno de base incluyen sangre oculta en materia fecal (hemorragia digestiva), shock hemorrágico, ictericia, esplenomegalia (en hemólisis, hemoglobinopatías, enfermedades reumáticas, trastornos mieloproliferativos, infecciones, cáncer), neuropatía periférica (deficiencia de vitamina B12), fiebre y soplos cardíacos (endocarditis infecciosas).

Pruebas de Laboratorio

La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, recuento de reticulocitos y un frotis periférico. Las pruebas subsiguientes se seleccionan según los resultados y la presunción clínica.

1. Hemograma Completo: Mide la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Incluye índices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y el ancho de distribución de los eritrocitos (RDW).
   • VCM: Clasifica las poblaciones de eritrocitos como microcíticas (< 80 fL), normocíticas (80-100 fL) o macrocíticas (> 100 fL). Un RDW alto puede indicar trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos.
   • HCM: Se utiliza para definir hipocromía (< 30%).
   • Los índices microcíticos sugieren alteración en la síntesis del hemo o la globina (deficiencia de hierro, talasemia).
   • Los índices macrocíticos se observan en alteración de la síntesis de ADN (deficiencia de B12 o ácido fólico, alcoholismo).
   • Los índices normocíticos aparecen en anemias por deficiencia o respuesta inadecuada a la eritropoyetina.
2. Recuento de Reticulocitos: Es crucial para evaluar la respuesta de la médula ósea. Valores elevados indican producción compensatoria (reticulocitosis), sugiriendo destrucción excesiva de eritrocitos o pérdida de sangre. Valores bajos o normales con anemia indican una producción insuficiente de eritrocitos.
3. Frotis de Sangre Periférica: Puede sugerir la causa de una anemia hemolítica, demostrar alteraciones en la estructura de los eritrocitos (esquistocitos, células "mordidas", falciformes, ovaladas, esferocíticas, dianocitos), y otras anomalías.

4. Perfil de Hierro:
   • Ferritina: Mide indirectamente los depósitos de hierro. Valores < 15-24 ng/mL sugieren anemia ferropénica. Sin embargo, la ferritina es una proteína de fase aguda, por lo que sus puntos de corte varían en presencia de enfermedades crónicas.
   • Capacidad total de fijación de hierro (TIBC): Aumentado en anemia por deficiencia de hierro y disminuido en anemia por enfermedades crónicas.
5. Receptor Soluble de Transferrina (sTfR): No se ve alterado ante la presencia de inflamación, siendo útil para diferenciar entre anemia ferropénica y anemia por enfermedad crónica, o para dilucidar si ambas están presentes.
6. Determinación de Vitamina B12 y Ácido Fólico: Para evaluar deficiencias nutricionales.
7. Otros Estudios:
   • Endoscopia y Colonoscopia: Para investigar sangrado en el tracto gastrointestinal superior e inferior.
   • Ecografía pélvica: En mujeres, para buscar causas de sangrado menstrual excesivo, como fibromas uterinos.
   • Aspiración y biopsia de médula ósea: Solo cuando hay anemia inexplicable, más de una anomalía en el linaje celular (anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente), o sospecha de trastorno primario de la médula ósea (leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico).

Tratamiento de la Anemia en Adultos Mayores

No existen lineamientos generales únicos para el tratamiento de la anemia en este grupo de individuos, y su selección puede ser compleja, especialmente si no se identifica la etiología (lo cual ocurre hasta en un 30% de los casos). Sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos por reconocer la fisiopatogenia y la etiología de la anemia bajo cualquier circunstancia.

Principios Generales del Tratamiento

Los pacientes en los que se identifica carencia de algún hematínico deben recibir el elemento específicamente faltante. Si se reconoce una deficiencia en la secreción de EPO, una condición inflamatoria o una enfermedad maligna que dificulta la eritropoyesis y el tratamiento de la condición subyacente no es satisfactorio, la terapia debe tener objetivos concretos, como permitir al paciente una vida tranquila, utilizando los avances terapéuticos y medidas de sostén.

Suplementos de Hierro

En el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, se recomienda la suplementación.

• Formulaciones: Las sales de hierro bivalentes, como el sulfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato ferroso, son las más utilizadas y preferibles por su buena biodisponibilidad (entre 10% y 15% de absorción), en comparación con las preparaciones de hierro férrico.
• Administración: Se recomienda tomar los comprimidos de hierro con el estómago vacío, aunque pueden tomarse con las comidas para mitigar el malestar estomacal. Es crucial evitar tomarlos con antiácidos, ya que estos interfieren con la absorción del hierro (se deben tomar dos horas antes o cuatro horas después). La vitamina C mejora la absorción del hierro.
• Efectos Adversos: Los suplementos de hierro pueden causar estreñimiento (se puede recomendar un laxante emoliente), náuseas, diarrea, dolor abdominal y pirosis. Las heces pueden volverse negras, lo cual es un efecto secundario inofensivo.
• Duración del Tratamiento: La deficiencia de hierro no se corrige de la noche a la mañana. Puede ser necesario tomar suplementos durante varios meses o incluso un año o más para reponer completamente las reservas de hierro.
• Nuevas Perspectivas (Rol de la Hepcidina): Investigaciones recientes sugieren que el uso de dosis bajas de hierro (entre 40 y 80 mg de hierro elemental) en días alternos (cada 48 horas) podría maximizar el porcentaje de absorción del hierro. Esto se debe a que la hepcidina, una hormona reguladora del hierro, aumenta significativamente a las 24 horas de una dosis, disminuyendo la absorción de dosis consecutivas. Dosis alternas permitirían que los niveles de hepcidina disminuyan, mejorando la biodisponibilidad, aumentando la eficacia, disminuyendo los efectos adversos gastrointestinales del hierro no absorbido y mejorando la tolerabilidad del paciente.

Hierro Parenteral y Transfusiones de Sangre

Si la deficiencia de hierro es grave, o si los suplementos orales no aumentan los niveles de hierro en sangre debido a problemas de absorción o una fuente de sangrado persistente, puede ser necesario administrar hierro por vía intravenosa. En casos de anemia muy grave que requiera una corrección rápida, pueden ser necesarias transfusiones de sangre.

Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (EPO)

Si se reconoce una deficiencia en la secreción de EPO (como en la insuficiencia renal crónica) o si una condición inflamatoria o maligna dificulta la eritropoyesis y el tratamiento de la causa subyacente no es posible, se puede aplicar EPO para corregir la anemia. Sin embargo, debe administrarse en dosis que eleven moderadamente la hemoglobina a niveles cercanos a 13 g/dL, ya que cifras mayores pueden aumentar la viscosidad sanguínea y dar lugar a trastornos potencialmente graves.

Tratamiento de la Anemia de las Enfermedades Crónicas

En el caso de la anemia por enfermedades crónicas, el tratamiento principal corresponde al de la patología subyacente. Si se presenta ferropenia asociada (ferritina < 50 μg/l), el empleo de sales ferrosas orales está justificado.

La anemia es un trastorno hematológico frecuente en individuos de edad avanzada y no debe aceptarse como una consecuencia del envejecimiento. La urgencia de su reconocimiento y tratamiento oportuno y adecuado es fundamental, ya que se relaciona con una pobre calidad de vida y mayor morbimortalidad, incluso en sus formas leves.

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