Introducción
El creciente consumo de fármacos en las sociedades desarrolladas se centra especialmente en el grupo etario de los adultos mayores. Este colectivo, que representa alrededor del 10% de la población, recibe el 30% de los fármacos prescritos. Además, se estima que entre el 69% y el 95% de las personas mayores se automedica, siendo los analgésicos los fármacos más frecuentemente utilizados.
La polimedicación, es decir, el consumo simultáneo de varios medicamentos, se ha explicado clásicamente por el aumento de enfermedades crónicas asociado al envejecimiento. Los adultos mayores son tributarios de recibir terapias de larga duración, con el riesgo de que surjan interacciones, efectos adversos y problemas iatrogénicos secundarios.
Promover el uso racional y responsable de los medicamentos en las personas mayores es un objetivo crucial. En respuesta a esta necesidad, se han desarrollado iniciativas, como un manual digital elaborado por Claudia Herrera, egresada de Química y Farmacia de la Universidad de Valparaíso, con el acompañamiento del Centro Gerópolis de la misma casa de estudios. Este manual, dirigido a personas mayores, utiliza un lenguaje entendible y didáctico para democratizar el conocimiento y contribuir al uso responsable de la medicación y la seguridad de las terapias.
Situación Actual del Consumo de Fármacos en Adultos Mayores
Los adultos mayores presentan un patrón de consumo de medicamentos significativamente elevado. Según la Encuesta Nacional de Medicamentos 2017, el 89,4% de las personas de 65 años y más consume al menos un fármaco al día. Respecto a la polifarmacia, casi un tercio de este segmento de la población consume cinco o más productos farmacéuticos simultáneamente.
Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) advierten que el 50% de los usuarios utiliza de forma inadecuada sus medicamentos. En el adulto mayor, el consumo diario medio de fármacos oscila entre dos y más de tres. Es significativo que, al valorar la toma de medicamentos no prescritos, se observa un consumo adicional casi similar al de fármacos con receta.
Patrones de Consumo por Grupos Terapéuticos y Residencia
Por grupos terapéuticos, a pesar de que existen grandes diferencias entre estudios, la mayoría coinciden en señalar que los fármacos para el aparato cardiovascular (incluidos los hipotensores), los psicotropos y los analgésicos son los medicamentos más utilizados.
El patrón de consumo es distinto atendiendo al lugar de residencia. Las personas institucionalizadas presentan un consumo superior, la práctica totalidad consume medicamentos, y la mitad de ellos toma cuatro o más fármacos. Además, estas personas toman más psicotropos. Por ejemplo, en Estados Unidos, el 74% de los individuos institucionalizados tomaban fármacos activos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y el 43% antipsicóticos, mientras que en la comunidad solo el 36% y el 9%, respectivamente. El gasto farmacéutico generado por la población institucionalizada puede ser hasta tres veces superior al de su misma edad que vive en la comunidad.
Factores Asociados al Consumo de Fármacos
Está comúnmente aceptado que existe una asociación entre la edad y el consumo de fármacos, debido a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en el anciano y a la mayor frecuentación de los servicios sanitarios en este colectivo. Asimismo, se ha observado una relación directa entre el consumo de fármacos y la presencia de síntomas asociados a enfermedades crónicas.
Influencia del Sexo y la Automedicación
El sexo es otro factor asociado al consumo de fármacos en el anciano. Algunos estudios destacan a las mujeres como las mayores consumidoras, seguramente porque manifiestan más síntomas que los varones. La ansiedad o la depresión, más comunes en el sexo femenino, se han asociado al consumo de benzodiazepinas, uno de los fármacos más prescritos entre la gente anciana.
Otros factores que pueden afectar el uso de un medicamento incluyen el consumo de nicotina, cafeína o alcohol, la alimentación y los cambios en la afección médica que se tiene. La automedicación, a menudo la primera respuesta a la enfermedad, especialmente para síntomas menores o transitorios, es prevalente. Los adultos mayores prefieren tratarse con medicinas o remedios caseros a realizar tratamientos médicos, atribuyendo a menudo los síntomas a las inevitables consecuencias de la edad.
Múltiples Prescriptores y Síntomas de Efectos Secundarios
La intervención de múltiples prescriptores provoca en ocasiones la duplicidad en ciertos tratamientos, como antiinflamatorios, antiulcerosos o antiácidos. Es importante recordar que en muchas ocasiones los síntomas pueden ser efectos secundarios de antiguas prescripciones. Por ejemplo, un paciente que consulta por sensación de mareo podría estar experimentando hipotensión ortostática causada por fármacos vasodilatadores o antihipertensivos, como los diuréticos. Por ello, antes de hacer nuevas prescripciones es imprescindible revisar las previas y ver si estas pueden ser las causantes del síntoma que refiere el paciente.
Cambios Fisiológicos del Envejecimiento y su Impacto en la Farmacología
Los cambios asociados al envejecimiento en la función y composición corporal requieren ser considerados para la selección de fármaco y dosis a utilizar en el adulto mayor. Estos cambios afectan tanto la farmacocinética como la farmacodinamia.
Cambios Farmacocinéticos
La farmacocinética se refiere a la disposición de la droga en el organismo y consta de cuatro pasos: absorción, distribución, metabolismo y excreción. Cada uno de ellos se modifica de distinta forma con el proceso de envejecimiento.
Absorción
A pesar de que la superficie total epitelial intestinal, la función motora del intestino, el flujo esplácnico y la secreción ácida disminuyen con la edad, la absorción de la mayoría de las drogas que pasan por el epitelio gastrointestinal por difusión no disminuye significativamente en el adulto mayor. Sin embargo, existe una reducción de la absorción de pocas drogas, como la indometacina, prazosina y digoxina. Se debe considerar además la presencia de fármacos concomitantes que podrían interferir con la absorción de otros fármacos. También hay una reducción en la absorción de drogas transdérmicas, subcutáneas e intramusculares debido a la disminución de la perfusión tisular y la masa muscular o tejido subcutáneo.
Distribución
La distribución de una droga depende del volumen de distribución y del grado de unión a proteínas. Con la edad se producen modificaciones en la composición corporal que afectan la distribución:
- Disminución del agua corporal total en un 10-15%: esto, sumado a una menor sensación de sed, favorece estados hipovolémicos. La disminución del agua corporal hace que los fármacos hidrosolubles (como digoxina, litio, aminoglucósidos, cimetidina) tengan menor volumen de distribución, alcancen su máximo de concentración plasmática más rápido y aumente el riesgo de intoxicación.
- Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce aumento de grasa abdominal, con menor grasa subcutánea y en extremidades. El aumento de grasa corporal provoca que los fármacos liposolubles (como diazepam) tengan un mayor volumen de distribución y, por ende, mayor vida media, prolongando sus efectos.
- El descenso fisiológico de la seroalbúmina provoca un incremento en los valores circulantes de aquellos fármacos que se unen a proteínas.
Metabolismo
El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel hepático, disminuyendo las reacciones enzimáticas de fase I (oxidación, reducción, hidrólisis). Las reacciones enzimáticas de fase II (conjugación) no se ven afectadas. Es por esto que aquellos fármacos que requieren de reacciones de fase I verán disminuida su biotransformación, lo que podría llevar a la acumulación de fármaco y/o de metabolitos activos.
Excreción
La excreción renal se ve disminuida por la reducción del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular y de la reabsorción tubular, ya que todos estos procesos se enlentecen con la edad. Esto es de mayor importancia en aquellos fármacos con un índice terapéutico estrecho, como es el caso de la digoxina. Se debe tener en consideración que la creatinina no es tan fiable para estimar la función renal en el adulto mayor, ya que depende de la masa muscular, que disminuye con la edad. Por ello, se recomienda calcular el aclaramiento de creatinina previo a la administración de un fármaco, utilizando fórmulas como Cockcroft-Gault, CKD-EPI o MDRD.
Cambios Farmacodinámicos
La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo. En el adulto mayor existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general y, por lo tanto, se requieren dosis más bajas en comparación con adultos jóvenes. Esto se debe principalmente a cambios en los receptores de las drogas y la alteración en mecanismos homeostáticos.
Algunos ejemplos de cambios farmacodinámicos incluyen:
- Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas (isoproterenol) como antagonistas (propranolol).
- Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos, neurolépticos y agentes antiparkinsonianos, debido a la disminución de sensibilidad de los barorreceptores.
- La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, permitiendo acceso a medicamentos que en edades más tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a la disminución del número de neuronas y receptores colinérgicos, hace que se potencien los efectos anticolinérgicos de las drogas. Un ejemplo es el caso de la clorfenamina, que es altamente anticolinérgica y produce en los adultos mayores somnolencia, fallas de memoria, delirium y caídas.
- En el sistema nervioso central, el número de neuronas dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D2 disminuye, produciéndose mayor sensibilidad a agentes antidopaminérgicos como metoclopramida, con el consiguiente riesgo de parkinsonismo asociado a su uso.
Problemas Generados por el Consumo de Fármacos en el Anciano
El elevado consumo de fármacos en el anciano, en gran medida condicionado por su alto nivel de patología, genera diversos problemas de salud importantes.
Aumento de Reacciones Adversas por Medicamentos (RAM)
Aunque la debilidad, el cansancio, la visión borrosa y los mareos han sido identificados como los síntomas más frecuentemente observados como secundarios a reacciones adversas, estas son un problema sanitario importante, ya que suponen el 10% de los ingresos hospitalarios del anciano. El factor edad y, especialmente la polifarmacia, son los responsables de este mayor número de reacciones adversas.
Los adultos mayores tienen el doble de probabilidades de presentar efectos secundarios ocasionados por un medicamento, y estos efectos también pueden ser más intensos. Los fármacos más prescritos, como diuréticos, laxantes, agentes cardiovasculares, analgésicos y psicofármacos, producen por sí mismos importantes efectos adversos e interacciones con otros medicamentos.
Existen dos tipos de reacciones adversas por medicamentos: tipo A y tipo B. Las RAM tipo A se producen por acentuación de una reacción farmacológica conocida, son predecibles y se relacionan con la dosis administrada (ej. intoxicación digitálica, sedación excesiva por hipnóticos). Más del 90% de las RAM en adultos mayores son tipo A y pueden modificarse disminuyendo la dosis. Las RAM tipo B son idiosincrásicas, no predecibles, no relacionadas con la dosis y con mecanismos desconocidos (ej. alergias, anemia aplásica).
Es importante mencionar que las RAM en los adultos mayores se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica, al igual que la enfermedad en este grupo etario. Algunas formas de presentación clásicas de RAM en el adulto mayor son quiebre en la funcionalidad, incontinencia urinaria, constipación, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas, fracturas, delirium y fallas de memoria.
La Cascada de la Prescripción
Puede ocurrir que un fármaco produzca una reacción adversa que sea interpretada como una segunda enfermedad, llevando al clínico a prescribir medicamentos adicionales para esta RAM. Esta situación, denominada "cascada de la prescripción", pone en riesgo al paciente de desarrollar RAM adicionales, relacionadas con este nuevo tratamiento innecesario. Por ejemplo, si un paciente con diurético tiazídico desarrolla hiperuricemia, en lugar de cambiar el antihipertensivo, se le indica alopurinol. Para prevenir esto, siempre se debe considerar cualquier signo o síntoma nuevo como posible consecuencia del tratamiento farmacológico actual.
Hipotensión Ortostática y Efectos Anticolinérgicos
Un efecto adverso clásico es la hipotensión ortostática, facilitada en el adulto mayor por la disminución de la respuesta del reflejo barorreceptor y la elasticidad arterial, pudiendo producir caídas y síncopes. Se debe tener precaución con algunos fármacos antihipertensivos vasodilatadores y con los diuréticos, y es crucial descartarla midiendo la presión arterial en diferentes posiciones.
Otros efectos adversos muy frecuentes son aquellos relacionados con el uso de fármacos anticolinérgicos. Estos medicamentos bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor clave para la memoria, el aprendizaje, la concentración y funciones de órganos como el corazón, vías respiratorias y órganos urinarios y digestivos. El bloqueo de la acetilcolina afecta las funciones regulares de estos órganos.
Los efectos anticolinérgicos pueden ser periféricos (estreñimiento, sequedad de boca, hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado) y centrales (confusión, visión borrosa, aturdimiento, pérdida de equilibrio, delirium, deterioro cognitivo). Los medicamentos anticolinérgicos, usados para tratar temblores, náuseas o vejiga hiperactiva, pueden tener efectos secundarios dañinos, especialmente en adultos mayores. Se ha desarrollado una escala de fármacos con distinta potencia anticolinérgica para prevenir estas RAM.
Así actúan los FÁRMACOS en tu CUERPO
Aumento de Interacciones entre Fármacos
El mayor número de interacciones entre fármacos está en relación directa con el número de medicamentos y serían más frecuentes en los pacientes institucionalizados, con múltiples patologías, mayores de 60 años y que toman dos o más fármacos. Las benzodiacepinas son un grupo muy estudiado, y el uso de las de vida larga se considera inadecuado en los ancianos, ya que potencian los efectos adversos y las interacciones. Las de acción corta y los antipsicóticos también se han relacionado con un incremento del riesgo de fractura de fémur.
Incumplimiento de las Prescripciones
En los pacientes geriátricos que viven en la comunidad, el pobre cumplimiento de las prescripciones suele ser el factor que compromete el tratamiento. Los errores en la toma de la medicación parecen estar relacionados con el número de fármacos tomados, la complejidad de los regímenes de medicación, la capacidad para leer los prospectos y la dificultad para abrir los envases. Las altas de los ingresos hospitalarios favorecen el riesgo de incumplimiento debido a una historia incompleta del consumo, información inadecuada al paciente, cambios en la dosificación o la adición/supresión de medicamentos.
Prescripción Excesiva e Inadecuada
La prescripción excesiva e inapropiada es una fuente importante de morbimortalidad y es prevenible. Estudios sobre prescripción excesiva destacan el mal uso de los antipsicóticos en los ancianos ingresados en residencias. Se han descrito criterios para determinar una "mala prescripción", citando fármacos a evitar o frecuencias/duraciones que no deben ser excesivas. Los estudios de calidad de consumo reflejan un mal uso de los inhibidores H2 y de los antibióticos, y una infrautilización de analgésicos en pacientes cancerosos, así como un infradiagnóstico de depresión.
Concepto de Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI)
Un fármaco se considera adecuado cuando presenta clara evidencia que apoya su uso, es bien tolerado y es costo-efectivo. Además, la prescripción adecuada en el adulto mayor debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con una relación beneficio/riesgo favorable.
Se considera una prescripción inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico (especialmente con alternativas más seguras), se usan fármacos con mayor frecuencia o duración de la indicada, existe un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, o se utilizan fármacos duplicados o de la misma clase. También se considera inapropiada la no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados.
Criterios de Beers
Para detectar medicamentos potencialmente inapropiados, se han desarrollado distintas herramientas, siendo una de las más conocidas los Criterios de Beers. Creados en 1991 en Estados Unidos y actualizados periódicamente (la última en 2012), estos criterios corresponden a un listado de medicamentos a evitar en el adulto mayor. Agrupan los medicamentos por familias y entregan recomendación, grado de evidencia y fuerza de la recomendación. Mencionan tres tipos de fármacos inapropiados: fármacos que deben ser evitados en el anciano por riesgo innecesariamente altos o ineficacia, medicamentos que no deben ser utilizados en estos pacientes por presentar una patología específica, y medicamentos a usar con precaución. También destacan fármacos con fuerte efecto anticolinérgico. Aunque ampliamente utilizados, tienen la desventaja de solo mencionar medicamentos a evitar y no incluir otros patrones de prescripción inapropiada como interacciones, duplicidad terapéutica o la omisión de fármacos.
Criterios STOPP/START
Otra herramienta para detectar prescripción inapropiada son los Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Estos criterios, originados en Reino Unido, utilizan consenso Delphi y metodología basada en evidencia. La ventaja es que no solo mencionan los medicamentos a evitar (STOPP, total de 65 fármacos), sino que también enumeran los medicamentos que deberían ser considerados a utilizar en mayores de 65 años (START).
Acciones Racionalizadoras y Recomendaciones para un Uso Seguro
Para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos en el anciano, se proponen diversas acciones racionalizadoras:
- Revisar exhaustiva e individualmente los tratamientos que llevan los ancianos con el fin de suprimir las medicaciones no indicadas y detectar posibles enfermedades iatrogénicas derivadas de la polimedicación innecesaria.
- Revisar las dosis y limitar la duración del tratamiento para evitar una sobredosificación, ajustándolas adecuadamente a los cambios fisiológicos del envejecimiento.
- Advertir al paciente que traiga siempre a la consulta toda la medicación que toma para detectar posibles fármacos que consume por iniciativa propia (automedicación), que también deberían controlarse en cada visita.
- Avisar a los pacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación indicada, con el fin de que ellos puedan relacionarlos y poder efectuar algún cambio para evitarlo, y no simplemente achacar el efecto adverso a fenómenos propios de la edad.
- Realizar siempre la prescripción por un solo médico y utilizar estrategias de prescripción, tales como calendarios, paquetes semanales o diarios de unidosis. Es fundamental educar al paciente, enseñándole técnicas para tomar correctamente la medicación, por ejemplo, asociando la toma del fármaco a actividades rutinarias de la vida diaria.
- En lo referente a las distintas familias de fármacos, conviene disminuir la prescripción de psicotropos, ya que se ha hallado una asociación significativa con las fracturas de cadera. Conviene, también, tratar correctamente la depresión en el anciano y usar antidepresivos cuando son necesarios, en lugar de prodigar el uso de benzodiazepinas. El uso de benzodiazepinas de acción prolongada en el anciano debería ser escrupulosamente indicado, valorando sus efectos adversos y las interacciones con otros fármacos.
- Los médicos de atención primaria deberían recibir más formación continuada en el área del tratamiento de los trastornos psiquiátricos del anciano, ya que los pacientes ancianos deprimidos a menudo presentan síntomas depresivos atípicos y síntomas de ansiedad que podrían explicar parcialmente la tendencia a tratarlos con benzodiazepinas.
- Crear una guía de prescripción de fármacos de atención primaria, la cual contenga una composición sistemática de los medicamentos seleccionados según su farmacología clínica, su uso específico en atención primaria, con los mínimos efectos adversos posibles.
- Instaurar medidas de racionalización políticas creando una ley de regularización de fármacos adecuada. Leyes como la de Regulación del Uso de Fármacos Psicotropos en residencias de ancianos en Minnesota mostraron una disminución del uso de antipsicóticos.
El manual digital desarrollado por la Universidad de Valparaíso, por ejemplo, describe qué son los medicamentos, formas de uso, vías de administración y almacenamiento adecuado, entre otros tópicos. También hace referencia a temas contingentes, tales como el consumo de medicamentos genéricos o bioequivalentes y los riesgos de la compra de fármacos en lugares no autorizados. Este material no solo está dirigido a personas mayores, sino que también puede ser un muy buen aporte para personas de otras edades, ya que utiliza un lenguaje entendible y didáctico. Además, se da a conocer el rol del químico farmacéutico y cómo pueden acudir a ellos para solicitar ayuda. En este punto es importante recalcar que las farmacias con debida autorización sanitaria deben incluir dentro de su equipo a un profesional químico farmacéutico.
Recomendaciones de Almacenamiento
Entre las recomendaciones contenidas en el manual, se aconseja evitar lugares con humedad para el almacenamiento. La humedad, al igual que las altas temperaturas, puede afectar las características de los medicamentos, alterando el efecto esperado del mismo. El baño y la cocina son los lugares menos adecuados para almacenar, porque sufren constantes cambios de temperatura y humedad.
Las académicas Moya y Olivares subrayan que los usuarios de medicamentos deben ejercer un rol activo en su autocuidado, adquiriendo conocimientos y desarrollando habilidades y destrezas. El manual entrega información confiable y didáctica, favoreciendo la toma de decisiones en torno a sus medicamentos y, por ende, promueve el empoderamiento en su terapia, lo cual es relevante ante la gran cantidad de información poco verídica.
