Úlceras, Llagas y Aftas Múltiples en Personas Mayores: Diagnóstico y Tratamiento

Las aftas orales recurrentes (AOR), conocidas también como úlceras o llagas bucales, son lesiones inflamatorias dolorosas que afectan la mucosa bucal. Si bien pueden comenzar en la niñez, su aparición en edades avanzadas sugiere la posible presencia de una enfermedad sistémica asociada. Estas lesiones alteran significativamente la calidad de vida de los pacientes al comprometer su capacidad para hablar, comer y deglutir.

Definición y Características Clínicas

El término "afta" fue acuñado por Hipócrates. Las AOR se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubierto por una pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo eritematoso. El afta es la lesión vesiculosa por antonomasia, definida como un estado vesículo-ulceroso sobre una base eritematosa y fondo amarillento que pasa por distintos periodos.

Periodos de Desarrollo del Afta

• Periodo Vesiculoso: Presenta un diámetro de 2 a 5 mm con elevación del epitelio que recubre un punto amarillento rodeado por un halo eritematoso, volviéndose opaco en 2-3 días.
• Periodo Ulceroso: Ocurre tras el desgarro del techo epitelial. El fondo presenta detritus celulares y fibrina e infiltrado de neutrófilos. Es un periodo muy doloroso, causando sensación de quemazón, dificultad en masticación, deglución e incluso fonación, pudiendo darse linfadenitis regionales.
• Periodo de Cicatrización: La úlcera se limpia y reepiteliza sin dejar cicatriz, salvo en el afta de Sutton.

Clasificación de las Aftas Orales Recurrentes (AOR)

Las AOR se clasifican según su tamaño y gravedad, y no son contagiosas, a diferencia del herpes labial.

Clasificación según Tamaño

1. Aftas Menores (de Mikulicz): Son las más frecuentes (75%-85% de los casos). Miden entre 5 y 10 mm, duran de 10 a 14 días y no dejan cicatriz. Afectan la mucosa oral móvil y no queratinizada (mejillas, labios, piso de boca, superficie ventral y lateral de la lengua).
2. Aftas Mayores (periadenitis mucosa necrótica recurrente o enfermedad de Sutton): Son de tamaño mayor a 10 mm, duran más de 14 días, afectan mucosas queratinizadas y no queratinizadas. Presentan un borde irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz (10%-15% de las AOR). Pueden durar semanas a meses, asociarse a dolor intenso, fiebre, disfagia y compromiso del estado general. Se presentan preferentemente en la parte posterior de la cavidad oral (paladar blando, pared faríngea y tonsilas). En úlceras solitarias con borde solevantado, se debe sospechar una lesión maligna.
3. Aftas Herpetiformes: Son las más pequeñas (menor de 5 mm), duran de 10 a 14 días y no dejan cicatriz (5%-10% del total). Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes (10 a 100 úlceras pequeñas de 2 a 3 mm) que tienden a unirse, similares a infecciones virales. Afectan la mucosa móvil y no queratinizada. La edad de inicio es más tardía, presentándose durante la segunda o tercera década de la vida.

Clasificación según Gravedad y Duración

• Aftas Simples: Escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no se asocian a factores sistémicos.
• Aftas Complejas: Además de la cavidad oral, pueden comprometer los genitales, con actividad continua de la enfermedad (aparición de nuevas lesiones a medida que curan las antiguas).
• Aftas Agudas: Duran menos de seis semanas.
• Aftas Crónicas: Duran más de seis semanas.

Etiopatogenia y Factores Asociados

La etiología de las aftas aún es desconocida, atribuyéndosele una causa multifactorial. Se ha postulado una respuesta inmune predominantemente celular, con un papel importante del factor de necrosis tumoral α (TNFα) y otras citoquinas. La bibliografía menciona varios factores predisponentes:

Factores Biológicos

• Inmunopatogénesis: Involucra la respuesta inmune celular, con linfocitos T y TNFα.
• Herencia: Más del 45% de los pacientes con aftas recurrentes tienen parientes de primer grado afectados. Se ha asociado con antígenos HLA-DR2 y HLA-B12.
• Factores Inmunológicos: Niveles aumentados de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgE), reactividad cruzada de antígenos de la mucosa oral y bacterianos, desproporción de linfocitos CD4 y CD8, aumento del TNF-α y descenso del VEGF.
• Factores Víricos y Bacterianos: Pueden actuar como sobreinfección de la mucosa ulcerada. La erradicación de Helicobacter pylori ha llevado a la desaparición de aftas en un alto porcentaje de pacientes. El origen viral no se ha demostrado concluyentemente, a diferencia de las lesiones herpéticas.
• Inmunodeficiencias: La infección por VIH se asocia a aftas, especialmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100.

Factores Ambientales y de Estilo de Vida

• Traumatismos: Actúan como factores precipitantes (cepillado, alimentos duros, anestesia brusca, dientes o aparatos dentales, mordeduras). Es importante derivar al paciente a un dentista para evaluar la oclusión dental.
• Estrés: La tensión emocional se asocia comúnmente con la aparición de aftas. Se han observado mayores concentraciones de cortisol y niveles de ansiedad en pacientes afectados.
• Factores Alimentarios y Deficiencias Vitamínicas: Algunos alimentos (leche de vaca, chocolate, queso, crustáceos, café, cereales, frutos secos, piel de tomate, harina con gluten) pueden desencadenar un brote. Deficiencias de vitamina B12, ácido fólico, hierro, y vitaminas A, E y C han sido asociadas.
• Tabaquismo: La incidencia de aftas es menor en fumadores debido a la hiperqueratinización, y aumenta en quienes dejan de fumar.
• Factores Endocrinos: Mayor frecuencia en etapas premenstruales y disminución en los primeros meses de embarazo. Algunos autores sugieren que disminuyen durante el tratamiento con anticonceptivos orales.

Enfermedades Sistémicas Asociadas

La aparición de aftas, especialmente las mayores o complejas, puede ser un signo de una enfermedad sistémica o una reacción a medicamentos. Es crucial investigar:

• Enfermedades Autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca. Se deben solicitar exámenes específicos (anticuerpos antinucleares, ANCA, antiendomisio, velocidad de hemosedimentación, test de patergia).
• Enfermedades Hematológicas: Neutropenia cíclica, síndromes anémicos, síndromes mielodisplásicos, síndrome de Sweet y síndrome de PFAPA. El hemograma puede orientar el diagnóstico.
• Hipersensibilidad: Inmediata a alimentos (mediante prick test, test de provocación labial y oral) o a materiales dentales como amalgamas o acrilato (mediante test de parche).
• Infecciones de la Mucosa Oral:
  • Virus Herpes Simplex tipo 1: Causa úlceras múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas (excepto en inmunocomprometidos). La primoinfección es la gingivoestomatitis herpética.
  • Virus Varicela Zoster: Afecta a pacientes inmunocomprometidos, con úlceras múltiples y urentes.
  • Virus Coxsackie A (Herpangina): En niños menores de diez años, con lesiones pápulo-vesiculares en tonsilas y úvula, acompañadas de cefalea y dolor abdominal.
• Enfermedades Mucocutáneas:
  • Líquen Plano: Lesión inflamatoria no infecciosa con estriaciones, pápulas o placas blanquecinas, a veces ampollas dolorosas. Puede ser una lesión premaligna.
  • Pénfigo: Enfermedad ampollar epitelial autoinmune, produce bulas y/o úlceras en mucosa bucal, palatina y labial. Tiene anticuerpos antidesmosomas positivos.
  • Penfigoide: Lesiones ampollares subepiteliales, predomina en mujeres desde la quinta década de la vida, con signo de Nikolsky positivo.
  • Estomatitis Ulcerativa Crónica: Mujeres entre la quinta y sexta década de la vida, con lesiones muy dolorosas en la lengua e inflamación de las encías. Responde bien a la hidroxicloroquina.
• Cáncer de la Boca: Una úlcera solitaria con borde solevantado, especialmente en aftas mayores, puede ser un indicio.
• Reacción a Medicamentos: Ácido acetilsalicílico (aspirina), betabloqueadores, quimioterapia, penicilamina, sulfamidas y fenitoína.

Diagnóstico de las Aftas Orales

Generalmente, el diagnóstico de las aftas orales recurrentes es clínico y no requiere exámenes de laboratorio de rutina, excepto para descartar enfermedades sistémicas subyacentes. El médico o dentista pueden identificarlas mediante un examen visual.

Tratamiento de las Úlceras, Llagas y Aftas Múltiples

No se dispone de una droga específica que cure totalmente las aftas. El tratamiento debe ser diseñado individualmente, buscando aliviar el dolor, reducir el número y tamaño de las úlceras, y disminuir la frecuencia de su aparición. Los tratamientos pueden ser sintomáticos y locales, o sistémicos en casos graves.

Medidas de Estilo de Vida y Remedios Caseros

Para aliviar el dolor y acelerar la curación, se recomiendan las siguientes medidas:

• Enjuagues bucales: Con agua salada o agua con bicarbonato de sodio (1 cucharadita en 1/2 taza de agua tibia).
• Aplicaciones tópicas: Colocar una pequeña cantidad de leche de magnesia sobre el afta varias veces al día.
• Evitar irritantes: Alimentos ásperos, ácidos, picantes, muy calientes o muy salados que puedan causar más irritación y dolor (cítricos).
• Frío local: Aplicar hielo en las aftas, dejando que los trozos de hielo se disuelvan lentamente sobre las úlceras.
• Higiene bucal suave: Cepillarse los dientes con cuidado, utilizando un cepillo suave y un dentífrico sin agente espumante (como Biotene o Sensodyne ProNamel).
• Analgesia: Tomar analgésicos como el paracetamol.
• Reducir el estrés: Practicar técnicas de relajación como yoga o meditación.
• Protección bucal: Consultar al dentista ante un diente filoso o roto, o prótesis dentales flojas.

Tratamientos Médicos Tópicos

Son de preferencia en aftas menores y suelen ser la primera línea de tratamiento:

• Enjuagues bucales medicados:
  • Dexametasona: Para reducir el dolor y la inflamación en aftas múltiples.
  • Lidocaína: Para reducir el dolor (no usar en niños).
  • Gluconato de clorhexidina al 0.2%: En enjuague o gel al 1%, para un efecto antimicrobiano.
  • Doxiciclina: 100 mg disueltos en 10 ml de agua, usado 4 veces al día.
• Productos tópicos (pastas, cremas, geles o líquidos): Ayudan a aliviar el dolor y acelerar la curación si se aplican en las aftas individuales apenas aparecen. Algunos contienen ingredientes activos:
  • Benzocaína (Anbesol, Kank-A, Orabase, Zilactin-B).
  • Fluocinonida (Lidex, Vanos) o Clobetasol: Esteroides tópicos.
  • Peróxido de hidrógeno (enjuague antiséptico para aftas Orajel, Peroxyl).
  • Pasta de carboximetilcelulosa.
  • Ungüento de triamcinolona 0.1% o 0.2%: Aplicar 3 veces al día después de las comidas.
  • Blistex o Campho-Phenique: Pueden brindar alivio.
• Cauterización de aftas: Se usa un instrumento o sustancia química para quemar o destruir el tejido.
  • Debacterol: Solución tópica que reduce el tiempo de curación a aproximadamente una semana.
  • Nitrato de plata: Aunque no se ha demostrado que acelere la curación, puede aliviar el dolor.

Tratamientos Médicos Orales (Sistémicos)

Se utilizan cuando las aftas son graves, recurrentes o no responden a los tratamientos tópicos. Deben ser indicados por un especialista (dermatólogo u otorrinolaringólogo).

• Corticoesteroides orales (prednisona): Suelen ser el último recurso debido a los efectos secundarios graves, pero son efectivos en aftas graves que no responden a otros tratamientos. El médico debe asegurarse de que no haya una infección por herpes simple oral.
• Medicamentos no específicamente diseñados para aftas:
  • Sucralfato (Carafate): Utilizado para úlceras intestinales, actúa como agente protector.
  • Colchicina: Utilizada para tratar la gota.
• Inmunomoduladores:
  • Pentoxifilina: Agente anti-TNF alfa (400 mg cada 8 horas).
  • Talidomida: (50 a 200 mg/día por cuatro a ocho semanas).
  • Dapsona: Reduce la magnitud de las lesiones.
  • Levamisol.
• Antibióticos: Tetraciclina, doxiciclina.
• Otros: Antihistamínicos, antimicóticos, analgésicos, antiinflamatorios, antiácidos, ansiolíticos, antidepresivos, vitaminas y oligoelementos.

Prevención

Para reducir las probabilidades de padecer aftas bucales:

• Evitar alimentos y bebidas muy calientes.
• Reducir el estrés y practicar técnicas de relajación.
• Masticar lentamente.
• Usar un cepillo de dientes con cerdas suaves.
• Visitar al dentista si hay un diente filoso o roto, o dentaduras postizas flojas.
• Si las aftas son frecuentes, consultar al médico sobre la suplementación con folato y vitamina B12.

Prevención del Cáncer Bucal

• No fumar ni usar tabaco.
• Limitar el consumo de alcohol a 2 bebidas al día.
• Usar un sombrero de ala ancha para dar sombra a los labios.
• Usar un bálsamo para los labios con factor de protección de 15.

Cuándo Consultar al Médico o Dentista

Se debe consultar al proveedor de atención médica si:

• La úlcera aparece poco después de comenzar un nuevo medicamento.
• Se presentan parches blancos grandes en el paladar o la lengua (podría ser candidiasis u otra infección).
• La úlcera bucal persiste por más de 2 semanas.
• Se tiene un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, por VIH o cáncer).
• Se tienen otros síntomas como fiebre, erupciones cutáneas, babeo excesivo o dificultad para tragar.

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