Información Completa sobre las Lesiones por Presión (Úlceras por Decúbito)

Las lesiones por presión son un problema de salud significativo, definidas como una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión aislada o en combinación con cizallamiento. Estas lesiones, también conocidas como úlceras por presión o escaras, se producen por la presión constante contra la piel que limita el flujo sanguíneo a los tejidos.

El término "lesión por presión" ha reemplazado a "úlcera por presión" como la terminología preferida recomendada por el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), ya que la lesión cutánea relacionada con la presión puede no conducir a una úlcera de la piel en las etapas iniciales.

Etiología y Factores de Riesgo de las Lesiones por Presión

Las lesiones por presión son causadas principalmente por la presión mecánica no aliviada, combinada con otras fuerzas. Varios factores contribuyen a su desarrollo, aumentando el riesgo en poblaciones vulnerables.

Factores Contribuyentes Mecánicos

• Presión: La presión constante en cualquier parte del cuerpo disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos. Cuando los tejidos blandos se comprimen durante períodos prolongados entre las prominencias óseas y las superficies externas, se produce oclusión microvascular con isquemia e hipoxia tisular. Las presiones que exceden la presión capilar normal (12 a 32 mmHg) reducen la oxigenación y comprometen la microcirculación, pudiendo desarrollar una lesión por presión en 3 a 4 horas si no se alivia la compresión. Esto ocurre con mayor frecuencia sobre el sacro, las tuberosidades isquiáticas, trocánteres, maléolos y talones.
• Fricción: Se produce cuando la piel roza contra la ropa o la ropa de cama. Puede llevar a la ulceración de la piel causando erosión local y roturas en la epidermis y la dermis superficial.
• Fuerzas de Cizallamiento: Estas fuerzas se experimentan cuando un paciente se desliza por una superficie inclinada (por ejemplo, al elevar la cabecera de la cama). Estresan y dañan los tejidos de soporte al hacer que los tejidos más profundos (músculos y capas subcutáneas) se muevan con la gravedad contra la resistencia de los tejidos más superficiales que permanecen en contacto con la superficie externa. Esta oposición de fuerzas puede impedir el flujo sanguíneo al área afectada, lo que puede ocasionar una lesión.
• Humedad: El exceso de humedad (por ejemplo, sudoración o incontinencia) puede contribuir a la descomposición y maceración de la piel, iniciando la ulceración y empeorando las lesiones por presión.

Factores de Riesgo Intrínsecos y Extrínsecos

• Edad: Personas mayores de 65 años corren mayor riesgo, posiblemente debido a la reducción de la grasa subcutánea, la disminución del flujo sanguíneo capilar y otros cambios cutáneos degenerativos relacionados con la edad. En niños, pueden verse con alteraciones neurológicas graves como espina bífida, parálisis cerebral y lesión de la médula espinal.
• Inmovilidad: Dificultad para moverse y cambiar de posición fácilmente, ya sea por hospitalización prolongada, reposo en cama, coma, lesión de la médula espinal, sedación, debilidad o deterioro cognitivo.
• Incontinencia: La exposición a sustancias irritantes de la piel (orina y/o heces) por incontinencia urinaria y/o fecal.
• Pérdida de la Percepción Sensorial: Las lesiones de la médula espinal, los trastornos neurológicos y otras afecciones pueden ocasionar una pérdida de la sensibilidad, impidiendo que el paciente sienta dolor y tenga el reflejo de cambiar de postura.
• Nutrición e Hidratación Deficientes: La desnutrición y la deshidratación alteran la capacidad para la cicatrización de heridas.
• Enfermedades que Afectan el Flujo Sanguíneo: Problemas de salud como la diabetes, la enfermedad arterial periférica o la insuficiencia venosa, que comprometen la perfusión tisular.
• Calidad de la Piel: Una piel más fina es más sensible a la fricción, la fuerza de cizalla y la presión.

Existen varias escalas, como la Escala de Braden y la Escala de Norton, desarrolladas para predecir el riesgo de lesiones por presión. Se recomienda su uso junto con una evaluación clínica especializada.

Fisiopatología de las Lesiones por Presión

Debido a que el músculo es más susceptible a la isquemia por compresión en comparación con la piel, la isquemia y la necrosis muscular pueden iniciar algunas lesiones por presión resultantes de una compresión prolongada. Las presiones que exceden la presión capilar normal reducen la oxigenación y comprometen la microcirculación en el tejido afectado.

La isquemia desencadena una cascada de respuestas inflamatorias, que incluyen infiltrado de neutrófilos y edema. Además, tras la reperfusión, el estrés mecánico agrava aún más la lesión tisular, particularmente en los tejidos muscular y subcutáneo, con la extensión y profundidad de la lesión moduladas por factores intrínsecos como el espesor de la piel, la rigidez del tejido y la reactividad vascular.

Síntomas y Primeras Señales

Las primeras señales de una posible lesión por presión en la piel incluyen un área enrojecida, descolorida u oscurecida. En personas de piel oscura, la zona tal vez luzca de color púrpura, azulada o reluciente, o con un color distinto al de la piel de alrededor, pero no necesariamente roja. Una lesión por presión ha comenzado si se remueve la presión de un área enrojecida por 10 a 30 minutos y el color de la piel no vuelve a su color normal después de ese tiempo.

Puede examinar su piel con la prueba de palidecimiento: presione el área enrojecida, color rosa u oscura con su dedo. El área debe tornarse blanca; si al remover la presión, el área no se torna de color rojo, rosa u oscuro en cuestión de segundos, indica un flujo sanguíneo comprometido.

Las lesiones por presión en cualquier estadio pueden ser pruriginosas o dolorosas, pero típicamente pasan inadvertidas para el paciente con alteraciones de la consciencia o de la percepción. Con frecuencia, lo que se ve en la superficie de la piel es la parte más pequeña de una úlcera, ya que el daño en la piel debido a presión no comienza en la superficie, sino en los tejidos profundos, como los músculos y tejidos cerca del hueso, que sufren el mayor daño.

Clasificación y Estadios de las Lesiones por Presión

El sistema más utilizado para clasificar las lesiones por presión es el del National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), que las categoriza en estadios (o categorías) de acuerdo con la profundidad del daño tisular. Es importante notar que la estadificación numérica no implica una progresión lineal; una lesión puede presentarse directamente en un estadio avanzado.

Estadio 1: Eritema no blanqueante en piel intacta

Se manifiesta con piel sana que presenta un eritema que no palidece a la presión, y suele aparecer sobre una prominencia ósea. La piel intacta presenta decoloración (puede no ser tan visible en pieles oscuras), calor, edema, endurecimiento o dolor. No existe aún una úlcera real (un defecto de la piel que afecta la dermis).

Otras características:

• El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o fría en comparación con los tejidos adyacentes.
• Puede ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel.

Estadio 2: Pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla

Se caracteriza por la pérdida de piel de espesor parcial, con pérdida de la epidermis (erosión o ampolla) con o sin ulceración real (defecto debajo de la epidermis). El tejido subcutáneo no está expuesto. La lesión es superficial, con una base de color rosado a rojizo, sin tejido necrótico.

Otras características:

• Puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento.
• Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas.
• Excluye causas no relacionadas como desgarros cutáneos, quemaduras por cinta, maceración y excoriación.

Estadio 3: Pérdida total del grosor de la piel (grasa visible)

Se manifiesta con pérdida de piel de espesor total con afectación del tejido subcutáneo que se extiende hasta (pero sin incluir) la fascia subyacente. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos.

Otras características:

• Pueden aparecer esfacelos (tejido muerto).
• Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.
• La profundidad varía según la localización anatómica. En zonas como el puente nasal, las orejas, el occipital y el maléolo, donde hay mínimo tejido subcutáneo, las úlceras pueden ser poco profundas, pero igualmente significativas.

Estadio 4: Pérdida total del espesor de los tejidos (músculo / hueso visible)

Se caracteriza por la pérdida total del espesor del tejido con destrucción extensa, necrosis tisular y exposición del músculo, el tendón o el hueso subyacentes.

Otras características:

• Pueden aparecer esfacelos o escaras.
• Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
• La profundidad varía según la localización. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (fascia, tendón o cápsula de la articulación), pudiendo provocar osteomielitis u osteítis si hay infección.

Lesión por Presión Inestadiable / Sin Clasificar

Se caracteriza por una pérdida total de piel en la que no se puede determinar el alcance del daño tisular debido a que está oculto por escombros, tejido descamado o escaras (amarillos, de color bronceado, grises, verdes, marrones o negros) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o escaras, no puede determinarse su verdadera profundidad; pero será bien de Categoría/Estadio III o IV. Sin embargo, no deben desbridarse las lesiones estables no fluctuantes con escaras secas únicamente para poder estadificarlas.

Lesión por Presión del Tejido Profundo

Se caracteriza por piel indemne o dañada con un área localizada de lesión del tejido subyacente como resultado de la presión excesiva y/o de las fuerzas de cizallamiento en la interfaz músculo-hueso. Los hallazgos incluyen piel indemne con anomalías de coloración persistentes al púrpura o granate que no palidecen a la vitropresión, y vesículas o ampollas llenas de sangre. El área puede sentirse más firme, más blanda, más cálida o más fría en comparación con el tejido circundante. Una lesión de tejido profundo pudiera ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Su evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida de coloración oscura y la herida puede evolucionar y llegar a cubrirse por una fina escara.

Lesiones por Presión Relacionadas con Dispositivos Médicos

Se deben al uso de dispositivos diseñados y aplicados con fines terapéuticos (p. ej., yesos, férulas, barbijos, mascarillas de CPAP). El uso prolongado de dispositivos médicos mal colocados y mal adaptados puede causar lesiones por presión en la piel o las membranas mucosas. La lesión generalmente coincide con el patrón o la forma del dispositivo y debe ser estadificada usando el sistema del NPIAP.

Lesión por Presión en la Membrana Mucosa

Aparece en las membranas mucosas donde se han utilizado dispositivos médicos (p. ej., dentaduras postizas mal ajustadas, tubos endotraqueales). Debido a la anatomía del tejido, estas lesiones no se pueden estadificar.

Tratamiento y Prevención de las Lesiones por Presión

El tratamiento y la prevención de las lesiones por presión son cruciales para evitar complicaciones graves, que pueden incluir infecciones óseas, celulitis, y en casos severos, septicemia. La mayoría de las llagas se recuperan con tratamiento, pero algunas nunca lo hacen completamente.

Principios Generales del Tratamiento

Independientemente de la fase en la que se encuentre la úlcera por presión, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Lo primero y fundamental es eliminar la presión de la zona afectada.

• Alivio de la Presión: Realizar cambios posturales del paciente cada 2 o 3 horas. Utilizar protecciones locales o superficies especiales de alivio de la presión, como colchones antiescaras o almohadones, que permiten aliviar y distribuir la presión en las zonas de alto riesgo. Si la cama puede elevarse en la parte de la cabeza, subirla no más de 30 grados para reducir el cizallamiento.
• Cuidado de la Herida: Si existe una lesión visible, debe protegerse con el apósito adecuado. Cuando están afectadas tanto la epidermis como la dermis, el personal de enfermería debe limpiar y curar la herida, haciendo un seguimiento adecuado para evaluar su evolución.
• Nutrición e Hidratación: El tratamiento debe ir acompañado de unas pautas nutricionales adecuadas y una gestión de las distintas comorbilidades.

Medidas de Prevención

Las siguientes medidas de prevención resultan útiles para pacientes y cuidadores:

• Examen Diario de la Piel: Revisar siempre las zonas del cuerpo en las que es más probable que aparezcan úlceras por presión (zonas que soportan el peso, como talones, tobillos, caderas y cóccix).
• Movilidad y Posicionamiento: Mover al paciente y cambiarlo de posición con la ayuda de una enfermera o un fisioterapeuta si es necesario. Levántese, siempre que sea posible. Si tiene suficiente fuerza en la parte superior del cuerpo, haga flexiones en silla de ruedas.
• Higiene de la Piel: Mantener la piel limpia y seca. Lavarla con un limpiador suave y secarla con palmaditas, evitando el uso de tejidos ásperos y frotar. Limpiar la zona perianal cada vez que el paciente vaya al baño.
• Protección de la Piel: Usar cremas de barrera protectora para proteger la piel de la orina y las heces. Cambiar la ropa de cama y la ropa de vestir con frecuencia si es necesario.
• Equipamiento Adecuado: Buscar una silla de ruedas especial y seleccionar almohadones o un colchón que alivie la presión para asegurar que el cuerpo esté bien posicionado.

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