El Tratamiento del Insomnio en Adultos Mayores

El insomnio en adultos mayores es un problema frecuente que afecta directamente a su bienestar y calidad de vida. Conocer sus causas y aplicar un tratamiento adaptado es esencial para recuperar el descanso y el equilibrio diario. Hablamos de insomnio en las personas mayores cuando existe una dificultad persistente para iniciar o mantener el sueño, o una sensación constante de descanso no reparador. Esta alteración no es parte natural del envejecimiento, aunque su incidencia aumenta con la edad, pudiendo ascender en población geriátrica hasta el 20-75%.

El insomnio es uno de los trastornos del sueño más prevalentes de la población mundial. Se define por la incapacidad para iniciar o mantener el sueño a lo largo de la noche durante un periodo mínimo de tres meses y con una frecuencia mínima de tres días a la semana. Un mal patrón de sueño condiciona una sensación de malestar físico, fatiga, baja energía o motivación durante el día, así como alteraciones del estado de ánimo como irritabilidad y reducción del optimismo y la autoestima.

Características del Sueño en el Anciano

A lo largo de los años, el sueño sufre transformaciones. Estos cambios, aunque normales, pueden llevar a dificultades en la conciliación y mantenimiento del sueño. Las personas mayores tienen un sueño que difiere al de los adultos, ya que se va transformando gradualmente a lo largo de los años. Los ancianos tienden a acostarse más pronto y a levantarse más temprano, el tiempo que pasan en la cama sin dormir es mayor (sueño menos efectivo), el tiempo total de sueño es levemente menor y tardan más tiempo en conciliar el sueño al principio de la noche (mayor latencia de sueño).

¿Por qué es diferente el sueño en el anciano?

No se sabe muy bien cuál es el motivo de estos cambios a lo largo de los años, pero se cree que los factores que pueden influir en ellos son variados:

• Cambios hormonales: La producción de melatonina, una hormona clave en la regulación del sueño, disminuye con la edad, especialmente a partir de los 55 años. Esta disminución puede alterar nuestro reloj interno o ritmo circadiano, afectando los patrones de sueño.
• Medicación: Los ancianos, debido a diversas enfermedades médicas, suelen tomar varios medicamentos que pueden interferir con el sueño.
• Salud física y mental: Enfermedades como la artritis, enfermedad cardíaca, ansiedad o depresión pueden afectar la calidad del sueño.

Causas y Factores que Influyen en el Insomnio en Adultos Mayores

El origen del insomnio en adultos mayores suele ser multifactorial. Al envejecer, el cuerpo experimenta cambios fisiológicos que alteran el ciclo del sueño, como la disminución de la producción de melatonina y la reducción de las fases profundas del sueño.

Factores Médicos y Comorbilidades

Muchas enfermedades de salud física y mental pueden predisponer al insomnio, entre ellas:

• Patologías como la artritis, la insuficiencia cardíaca, la apnea del sueño, el reflujo gastroesofágico o la EPOC.
• Trastornos neuropsiquiátricos como depresión, ansiedad, demencia tipo Alzheimer, enfermedad de Parkinson o secuelas de enfermedad vascular cerebral.
• Otros trastornos primarios del sueño, como el síndrome de movimientos periódicos de extremidades durante el sueño (SMPES) y el síndrome de piernas inquietas (SPI).
• Alteraciones en el ritmo circadiano del sueño, cuando el ciclo sueño-vigilia es alterado.

Uso de Fármacos y Sustancias

Muchos fármacos utilizados en personas mayores provocan insomnio como efecto secundario. Es fundamental evaluar el consumo de estimulantes (café, té, chocolate y refrescos de cola), antihipertensivos (antagonistas del calcio, alfa y betabloqueantes), broncodilatadores (teofilina y salbutamol), esteroides, antidepresivos (fluoxetina, bupropión, venlafaxina) y el tabaco.

Factores Psicosociales y Ambientales

La soledad, las preocupaciones económicas o el miedo a la dependencia favorecen la aparición de ansiedad, un factor clave en el insomnio en los mayores. El insomnio crónico aparece en personas susceptibles que tienen una predisposición subyacente a presentarlo, a menudo con una alta tasa de depresión y ansiedad.

Consecuencias del Insomnio Crónico en Ancianos

El insomnio en las personas mayores puede tener una repercusión más grave que en las personas jóvenes, afectando negativamente la salud física y mental del paciente. Cuando una persona tarda más de 30 minutos en dormirse y/o duerme menos de 5 horas, puede estar bajo los efectos del insomnio, lo que puede reflejarse en:

• Deterioro cognitivo: El sueño inadecuado puede empeorar problemas existentes de memoria y atención, aumentando el riesgo de desarrollar enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.
• Salud emocional: El insomnio puede aumentar los síntomas de ansiedad y depresión en los ancianos.
• Problemas físicos: Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes tipo 2 y obesidad. La disfunción inmunológica derivada de un sueño inadecuado puede predisponer a infecciones frecuentes y a una recuperación más lenta.
• Riesgo de caídas aumentado: El cansancio y la fatiga hacen que el tiempo de reacción sea mayor y sus reflejos sean más lentos, lo cual puede favorecer caídas. Las caídas en los ancianos son muy graves por la debilidad de sus huesos.

Diagnóstico del Insomnio en Adultos Mayores

Un buen diagnóstico del insomnio es crucial para evitar las posibles consecuencias negativas para la salud del individuo. El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico y debe ser personalizado, investigando causas específicas y la mezcla de factores en cada caso particular.

Evaluación Clínica

El profesional de atención médica puede realizar un examen físico para observar signos de problemas médicos que puedan estar relacionados con el insomnio. Se requiere una historia clínica detallada que incluya:

• Descripción de comorbilidades médicas y/o psiquiátricas.
• Uso de fármacos y abuso de sustancias (alcohol, nicotina, cafeína, drogas ilícitas).
• Características del insomnio: dificultad de conciliación, de mantención o de despertar precoz.
• Hábitos de sueño, factores desencadenantes y observaciones del compañero de cama.
• Historia familiar de enfermedades psiquiátricas o genéticas.

Herramientas de Evaluación

• Revisión de los hábitos de sueño: Además de preguntas sobre cómo duermes, tu médico u otro profesional de atención médica pueden pedirte que llenes un formulario para conocer tu ciclo de sueño y vigilia, y el nivel de somnolencia durante el día. Un diario de sueño, registrado diariamente por 7 a 14 días, es un método de evaluación útil.
• Escalas de evaluación: Se utilizan instrumentos como el Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) o el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) para estimar subjetivamente la gravedad del insomnio y servir como estrategia de seguimiento.

Estudios Complementarios

Si la causa del insomnio no está definida, tienes signos de otros trastornos del sueño, o la respuesta a terapias iniciales es limitada, es probable que debas pasar una noche en un centro del sueño para un estudio del sueño (polisomnografía). Las pruebas se realizan para hacer un seguimiento y registrar diferentes actividades del cuerpo mientras duermes, analizando variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias.

También se pueden solicitar exámenes generales de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico, perfil tiroideo) para descartar comorbilidades médicas. La actigrafía está indicada especialmente en caso de sospecha de un ritmo circadiano irregular o trastornos del ritmo circadiano.

Tratamiento del Insomnio en Adultos Mayores

Muchas personas pueden lograr un sueño reparador cuando realizan cambios en los hábitos de sueño y se ocupan de otros problemas relacionados con el insomnio, como el estrés, enfermedades o medicamentos. El tratamiento del insomnio en ancianos debe ser personalizado, teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente. El tratamiento de primera línea incluye control de comorbilidades, higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual.

Enfoque No Farmacológico: Primera Línea de Tratamiento

Las medidas no farmacológicas constituyen la piedra angular del tratamiento y se recomienda su aplicación desde antes del inicio de la farmacoterapia. El médico de atención primaria deberá personalizar la intervención, incluyendo el control de factores de riesgo y comorbilidades, indicando medidas no farmacológicas como primera línea.

Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)

La TCC-I es el primer tratamiento que se recomienda y es muy eficaz para las personas con insomnio. Puede ayudarte a controlar o frenar pensamientos negativos y acciones que te mantienen despierto. Se ha recomendado en guías de práctica clínica como primera línea para manejo de insomnio crónico, con un beneficio comparable a los fármacos y menor riesgo de eventos adversos.

• Componente Cognitivo: Te enseña a detectar y modificar las creencias que afectan al sueño, reemplazando mitos y creencias negativas por expectativas realistas y pensamientos positivos.
• Componente Conductual: Busca romper la conexión desadaptativa entre irse a dormir y el estado de hiperactivación.
• Terapia de control de estímulos: Este método te ayuda a entrenar la mente y el cuerpo para dormir mejor. Por ejemplo, se te entrenará para programar un horario regular para ir a dormir y despertarte, para no dormir siestas y para usar la cama solo para dormir y tener relaciones sexuales.
• Terapia de restricción del sueño: Con este método, reduces el tiempo que pasas en la cama y evitas dormir siesta durante el día, lo que hace que estés más cansado la noche siguiente.
• Mantenerse pasivamente despierto (Intención paradójica): Esta estrategia tiene como objetivo reducir la preocupación y la ansiedad relacionadas con conciliar el sueño. Te acuestas y tratas de permanecer despierto en lugar de esperar conciliar el sueño.
• Métodos de relajación: La relajación muscular progresiva, la biorretroalimentación y los ejercicios de respiración son formas de calmar la ansiedad a la hora de dormir.
• Fototerapia: Si te duermes demasiado temprano y te despiertas demasiado temprano, puedes usar la luz para hacer retroceder tu reloj interno, saliendo cuando esté claro por las tardes o usando una caja de luz.

Estilo de Vida y Remedios Caseros (Higiene del Sueño)

Por lo general, el insomnio puede tratarse, independientemente de la edad. Adoptar buenos hábitos de sueño con una rutina establecida es la mejor manera de mejorar el sueño en ancianos:

• Sigue una rutina de sueño: Es importante tener un horario a la hora de acostarse y despertar diariamente. Duerme todo lo que necesites para sentirte descansado.
• Haz actividad física: Hacer actividad física con regularidad puede llevar a tener un buen descanso a la noche. Programa hacer actividad física, al menos, algunas horas antes de ir a dormir.
• Controla tus medicamentos: Si tomas medicamentos regularmente, revisa con tu médico si influyen en tu insomnio.
• Limita o evita las siestas: Las siestas pueden hacer que sea más difícil conciliar el sueño por la noche. Si no puedes abandonarla, intenta limitarla a no más de 30 minutos.
• Limita o evita la cafeína, el alcohol y la nicotina: Estos productos pueden dificultar la conciliación del sueño.
• No toleres el dolor.
• No comas mucho ni bebas demasiados líquidos antes de ir a dormir: Un refrigerio liviano puede ser suficiente y ayuda a evitar la acidez estomacal.
• Haz que tu habitación sea cómoda para dormir: Mantén la habitación oscura, en silencio y a una temperatura agradable. Usa la cama solo para dormir o tener relaciones sexuales. Esconde todos los relojes, incluso el de pulsera y el celular, y elimina cualquier sonido fuerte o luz molesta.
• Encuentra maneras de relajarte: Intenta dejar tus preocupaciones y planes en un segundo plano a la hora de acostarte. Un baño tibio o un masaje antes de ir a la cama pueden ser útiles.
• No te esfuerces demasiado para dormirte: Cuanto más te esfuerces en dormir, más despierto te sentirás. Lee en otra habitación hasta que te agarre sueño. Luego, ve a la cama para dormir. Levántate de la cama si no te duermes.
• Usa máquinas de ruido blanco.

Tratamiento Farmacológico: Segunda Línea o Coadyuvante

El tratamiento farmacológico solo debiese considerarse si la TCC-I no está disponible o no es efectiva, o al inicio de la TCC-I. La elección de medicamentos para el insomnio debe considerar el patrón del insomnio, así como el perfil mórbido del paciente. Siempre se debe iniciar con la dosis más baja efectiva y administrar por el periodo más corto posible.

Medicamentos con Receta Médica

Las pastillas para dormir con receta médica pueden ayudarte tanto a conciliar el sueño como a permanecer dormido. Sin embargo, no se recomienda depender de estas pastillas por más de algunas semanas, ya que pueden generar dependencia y tienen efectos secundarios como somnolencia durante el día y aumento del riesgo de caídas. Los medicamentos se recetan según cada caso, evaluando riesgos y beneficios.

Los principales fármacos recetados para tratar el insomnio en ancianos han sido: Triazolam, Temazepam, Lorazepam, Flurazepam, Zolpidem, Zaleplon, Eszopiclona. El único capacitado para escoger y recomendar fármacos es tu médico habitual.

Problemas del Uso de Benzodiacepinas en el Anciano

Las benzodiacepinas (como alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam, lormetazepam, lexatin, orfidal, entre otras) son especialmente preocupantes en adultos mayores debido a:

• Acumulación en el organismo: La disminución de la función hepática y renal en los ancianos provoca una eliminación más lenta de estos fármacos, aumentando su vida media y la probabilidad de efectos secundarios.
• Efectos secundarios: Sedación prolongada, somnolencia diurna, alteración de las funciones cognitivas (memoria, atención, capacidad de decisión), confusión, delirio y aumento del riesgo de caídas y fracturas.
• Dependencia y abstinencia: El uso prolongado puede llevar a dependencia física y síndrome de abstinencia al intentar suspender el tratamiento, provocando insomnio de rebote, ansiedad o irritabilidad.

Por estas razones, los criterios BEER no recomiendan el uso de benzodiacepinas ni las "Z-Drugs" (como el zolpidem) para pacientes mayores de 65 años en tratamientos prolongados.

Medicamentos más Seguros para el Insomnio en el Anciano

Los fármacos más seguros para tratar el insomnio en los ancianos son la Melatonina de liberación prolongada y el Daridorexant (Quviviq ®).

• Melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg): Se vende sin receta médica como suplemento alimenticio, tiene mínimos efectos adversos a la dosis terapéutica de 2mg y se toma una a dos horas antes de acostarse. Está diseñada para imitar la secreción de melatonina fisiológica y ha demostrado mejoras significativas en el tiempo de latencia del sueño y calidad de vida en pacientes mayores de 55 años.
• Daridorexant (Quviviq ®): Solo se vende con receta médica y está disponible en España desde octubre de 2023. Ha demostrado ser un fármaco seguro y bien tolerado en adultos y pacientes de 65 a 85 años, con efectos secundarios poco frecuentes e importantes. Se recomienda administrar 50mg media hora antes de acostarse.

Estos dos fármacos tienen importantes ventajas frente a las benzodiacepinas:

• No producen somnolencia al día siguiente.
• Preservan habilidades psicomotoras y no producen afectación cognitiva.
• No aumentan el riesgo de caída (el Daridorexant incluso lo reduce).
• Menor potencial de abuso y de adicción.
• No generan tolerancia con el tiempo.

Otros Fármacos a Considerar (con precaución)

• Trazodona: Este antidepresivo puede tener un buen efecto sedante a bajas dosis, con efectos anticolinérgicos notablemente menores que otros. Se usa con más frecuencia por su buena tolerancia y efectos adversos leves.
• Antidepresivos con efecto sedante: Cuando se detecta trastorno de ansiedad o depresión asociados al insomnio, pueden ser útiles mirtazapina y trazodona. Para ansiedad grave, un ciclo corto de benzodiacepinas de corta acción podría considerarse.
• Antipsicóticos: En pacientes con trastorno afectivo bipolar, psicosis o delirios, puede considerarse quetiapina y levomepromazina. Sin embargo, su uso debe ser muy cauteloso por el potencial riesgo de muerte súbita en pacientes ancianos y no se recomienda para el insomnio crónico.
• Pregabalina o gabapentina: En pacientes con insomnio en contexto de consumo de sustancias, convulsiones o dolor neuropático.
• Amitriptilina: En caso de migraña, aunque los criterios BEER desaconsejan su uso por riesgo de hipotensión y arritmias.

Productos que Ayudan a Dormir Disponibles sin Receta Médica

Los medicamentos del sueño de venta libre contienen antihistamínicos (como difenhidramina y doxilamina) que pueden darte sueño. No deben usarse regularmente. Consulta a tu médico antes de tomarlos, ya que los antihistamínicos pueden causar efectos secundarios como somnolencia diurna, mareos, confusión, problemas de razonamiento y dificultad para orinar. En adultos mayores, aumentan el riesgo de confusión, delirio y caídas.

Medicina Alternativa y Suplementos

Muchas personas recurren a la medicina alternativa. Es importante destacar que la Administración de Alimentos y Medicamentos no regula que los fabricantes de suplementos alimentarios y productos para ayudar a dormir comprueben su funcionamiento y seguridad. Consulta a tu médico antes de tomar cualquier producto que se venda sin receta médica.

• Melatonina (suplemento general): Este suplemento, disponible sin receta, se promociona para combatir el insomnio. Se considera seguro usar melatonina durante un par de semanas, pero no existen pruebas concluyentes que demuestren su eficacia para tratar el insomnio a largo plazo.
• Valeriana: Se vende como un producto para ayudar a dormir, ya que tiene un efecto sedante moderado. Todavía no se ha estudiado en profundidad.
• Acupuntura.
• Yoga o taichí.
• Meditación.
• Triptófano: Se encuentra en algunos alimentos (pavo, leche, nueces, pollo) y se vende como remedio natural en forma de gotas.
• Flores de Bach: Uso de 38 remedios naturales derivados de flores diferentes. No interfiere ni genera efectos secundarios con otros medicamentos.
• Preparados de aceites esenciales: Lavanda, manzanilla, naranja, verbena. Contienen propiedades calmantes que, al vaporizarlos en el dormitorio, crean el ambiente ideal para dormir. No son recomendables si el paciente sufre problemas respiratorios. El efecto suele ser corto.

Preparación para la Consulta Médica

Si tienes problemas para dormir, probablemente primero empieces por una consulta con un profesional de atención primaria. Es importante estar al tanto de los cambios que las personas mayores puedan tener y detectar esta situación lo antes posible.

Pregunta si debes hacer algo antes de la cita, como llevar un registro del sueño. Asiste con tu pareja, si es posible, y ten a mano la siguiente información:

• Todos los medicamentos que tomas, incluso los que están disponibles a la venta sin receta médica, vitaminas, plantas medicinales u otros suplementos, además de sus dosis.
• ¿A qué hora te acuestas y a qué hora te despiertas?
• ¿Deberías ir a una clínica del sueño o a un especialista en sueño?

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