El Trabajo de Enfermería en la Atención Domiciliaria

1. Introducción: La Evolución de la Atención Sanitaria

En los últimos cinco años, en los diferentes foros y eventos profesionales de Atención Primaria, así como en las estrategias de política sanitaria, se ha discutido y buscado soluciones para el fracaso de la "micro-eficiencia" de la gestión sanitaria de principios de los años noventa. En nuestro país, la gran dificultad de la coordinación entre niveles llevó a la creación de las gerencias únicas para Atención Primaria y Especializada, un modelo que no convence a los sanitarios de Atención Primaria, ya que obliga a una atención biomédica y a un enfoque poco realista de la demanda de cuidados en el ámbito extrahospitalario. Varias asociaciones profesionales de Atención Primaria, tanto médicas como de Enfermería, creen en el desbloqueo y la autonomía de esta con respecto de la especializada y viceversa para el desarrollo de los nuevos retos del nuevo milenio.

A principios del 2000, estudios epidemiológicos internacionales de mortalidad y morbilidad demostraron una cruda realidad dentro de la Atención Primaria. A pesar del aumento del incentivo económico de los profesionales, que sí ha demostrado una motivación y un aumento en la actividad científico-técnica profesional, estos no han resultado tan significativamente relevantes para el aumento de la calidad de los servicios ni en eficiencia social ni económica.

Un nuevo impulso restaurador y renovador de los centros sanitarios propone una readaptación de los servicios de Atención Especializada que, basándose en el avance tecnológico, prioriza la actividad de cirugía mayor ambulatoria, hospitales de día, unidades de Urgencias de corta estancia y reducción de las estancias hospitalarias. En Atención Primaria, paralelamente y en consecuencia, se fortalecen y desarrollan la atención en emergencias y urgencias extrahospitalarias, y se plantea como objetivos específicos en los contratos-programa la ampliación y actuación enfermera de la atención domiciliaria, especialmente para pacientes inmovilizados y terminales.

El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y la mayor supervivencia en las enfermedades oncológicas o invalidantes hacen que exista un grupo de pacientes complejos con elevado consumo de recursos sanitarios. Esto obliga estratégicamente a todos los sistemas de salud a buscar nuevas fórmulas asistenciales que, por un lado, mejoren la atención de los pacientes y, por otro, aseguren una utilización más eficiente de los recursos destinados.

2. La Enfermería ante los Nuevos Retos Asistenciales

Teniendo en cuenta condicionamientos de tipo económico (coste-eficiencia y coste-beneficio), social (satisfacción de los usuarios), técnico (disminución de estancias medias, descentralización de la tecnología, nuevos sistemas de información y comunicación) y cultural (la muerte es parte del proceso natural), es necesario un replanteamiento del modelo organizativo y de cuidados del sistema sanitario. Esto es especialmente relevante en relación con los procesos agudos que se alargan, con una demanda de cuidados muy específicos y especializados, que en muchos casos rompen los principios de promoción y prevención de la enfermedad y la utilización de medios básicos característicos de la Atención Primaria, entrando en el segundo nivel asistencial pero con un enfoque menos intervencionista y más dirigido a la prevención secundaria y terciaria y los cuidados paliativos como objetivos principales.

El desarrollo de la especialidad de Medicina de familia y Enfermería de familia y comunitaria, así como la futura especialidad de Enfermería gerontológica, prevén la cobertura de gran parte de este sector de la demanda sanitaria. Todo ello obliga a un debate en el que la Enfermería no sólo debe estar presente, sino que debe liderarlo, ya que el modelo biomédico, centrado en problemas fisiopatológicos y criterios clínicos, ha entrado en una fase de cuestionamiento tanto a nivel especializado como en Atención Primaria. El problema no está quizás en el modelo de gestión administrativa, sino en el modelo asistencial utilizado.

La identificación de los modelos enfermeros de Atención Primaria o el movimiento Hospice y de Cuidados Paliativos en los países anglosajones a finales de los setenta y principios de los ochenta, son hitos que han "reinventado" el domicilio como lugar idóneo de atención en procesos donde la hospitalización tradicional no solo no añade mejoras en la calidad de vida y de atención sanitaria, sino que en muchos casos las empeora.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado más de 5 millones de enfermeras en activo en la región europea, que forman el mayor grupo de profesionales de la salud y suelen ser el primer punto de contacto de la población con el sistema sanitario. Conforman el núcleo de la atención continuada y el apoyo a los grupos de población más vulnerables y desfavorecidos.

Tanto la OMS como organismos sanitarios de la Unión Europea están de acuerdo en la necesidad de ratificar y concretar la competencia en el área de Atención Primaria y comunitaria, en la especialidad dentro de la profesión enfermera y adaptada a la nueva realidad social que identifica los problemas de salud de forma muy homogénea, a pesar de la diversidad cultural, política y social de cada país. Esto se traduce en intervenciones directas e indirectas de educación para la salud, gestión de casos y de los cuidados integrales del paciente en su propio entorno y de apoyo indiscutible de la familia, además de epidemióloga, investigadora, gestora y coordinadora, asesora, consultora y modificadora del entorno para mejorar la calidad de vida de los ciudadanos.

3. La Hospitalización a Domicilio: Un Modelo Innovador

El importante incremento en la demanda de cuidados específicos y dentro de la Atención Especializada, con un alto coste por ingreso hospitalario, ha conducido a nuevos modelos de atención especializada, dirigiendo las miradas a la atención de enfermería hospitalaria dentro del propio domicilio del paciente: la hospitalización a domicilio.

Un importante porcentaje de centros sanitarios hospitalarios han desarrollado sistemas clínicos de atención domiciliaria (Home care) desde 1947, en el que se creó la primera unidad en Guido Montefiori (Nueva York) por el Dr. E. M. Bluestone. Fue instaurado como un servicio más de la oferta sanitaria y adaptado a los sistemas sanitarios nacionales (Norteamérica, Canadá y Europa comunitaria).

En España, muchos centros sanitarios han iniciado experiencias piloto y han desarrollado este tipo de asistencia con gran éxito entre los pacientes, resolviendo dos problemas importantes que afectan a la sanidad española: el alto coste del sistema sanitario y la gran demanda de camas hospitalarias. La hospitalización a domicilio permitiría optimizar los recursos disponibles, especialmente porque las estancias hospitalarias, que son uno de los mayores gastos que soporta el hospital, se estima que se reducirían entre un 22% y un 38%.

El Hospital Gregorio Marañón de Madrid crea en 1982 la primera unidad funcional de hospitalización a domicilio y, desde entonces, se ha extendido progresivamente por toda la geografía española con un gran éxito de aceptación y eficiencia económica. El desarrollo de las cirugías sin hospitalización, de un aparataje más pequeño y portátil que permite acercar los tratamientos al entorno de los pacientes (diálisis, nutrición parenteral, etc.), y unos sistemas de comunicación rápidos y en línea como el desarrollo de la teleenfermería (telemetría, videoconferencias, contacto telefónico directo con el paciente desde su domicilio con Enfermería, etc.) contribuyen a una significativa reducción de costes, disponibilidad de camas, reducción de estancias innecesarias y un grado de satisfacción óptimo para el paciente y la familia.

Sin embargo, este servicio sanitario no deja de ser una traslación de la Atención Especializada, técnica, individual y específica de un problema fisiopatológico a un entorno domiciliario que, sin duda, pasada la fase aguda, retornará a la Atención Primaria, con gran carga asistencial para los enfermeros/as en unas agendas de por sí bastante engrosadas en atención domiciliaria.

4. Servicios de Enfermería Especializada en el Hogar (Nurses Home)

La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, junto a nuevas estrategias en materia sanitaria, dan a los profesionales de Enfermería la oportunidad de ofertar un nuevo producto dentro de la atención sanitaria: los servicios Nurses Home. Estos son empresas de servicios de Enfermería que ofertan cuidados especializados a pacientes que requieren una terapia específica determinada, planteando un plan de cuidados integral e integrado con el sistema de salud correspondiente y los profesionales sanitarios responsables de la salud del paciente. Los cuidados se ofertan en el entorno domiciliario como cuidados especializados.

Cabe destacar la diferencia con los Nursing Home, especialmente en Estados Unidos, que son centros sanitarios gestionados desde un punto de vista enfermero, con una metodología de cuidados enfermeros lejos de un modelo biomédico tradicional. Los Nursing Home pueden ser considerados residencias de ancianos, niños o adultos con requerimiento asistencial profesionalizado, y a diferencia del sistema español, son centros gestionados administrativamente por enfermeros, lo que podría identificarse con la Enfermería geriátrica que se pretende en nuestro país.

Los Nurses Home, sin embargo, van dirigidos a la atención de Enfermería en el domicilio; realmente es una oferta de servicios específica para las necesidades de atención en situaciones concretas, permanentes o temporales, y que sustituye a la Enfermería de Atención Primaria en aquellos sistemas de salud que adolecen de una Enfermería directa y responsable en este ámbito.

5. La Enfermería de Enlace: Garantizando la Continuidad Asistencial

Podríamos asimilar algunos servicios de Enfermería a esta propuesta asistencial, como ha sido el desarrollo de la enfermera de enlace, enfermera hospitalaria de enlace, la enfermera comunitaria de enlace o la enfermera gestora de casos de Atención Primaria. Diferentes denominaciones que se han adoptado en diversas Comunidades Autónomas con unos resultados definitivamente satisfactorios desde cualquier punto de vista, abordando una zona que requería un profesional capacitado como son los enfermeros.

La Enfermería de enlace puede entenderse desde una perspectiva de la gestión de casos, definida como "un proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y coste efectivos" (Perfil de la enfermería comunitaria de enlace. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Andaluz de Salud; 2001.). La Enfermería de enlace, en general e independientemente de su denominación, procura la continuidad de asistencia de los cuidados entre la Atención Especializada y la Primaria, evalúa la situación del alta hospitalaria y las necesidades de un paciente en el domicilio, prioriza actuaciones en aquellos grupos más vulnerables.

6. Funciones Clave de la Enfermera a Domicilio

Una enfermera/o a domicilio es una persona que proporciona cuidados y comodidad al paciente en su domicilio durante ciertas horas del día e incluso las 24 horas. Las enfermeras a domicilio deben tener un profundo conocimiento de los cuidados médicos y se espera que estén al día de los procedimientos, tratamientos y directrices médicas actuales. Sus visitas no solo permiten que los pacientes permanezcan en la comodidad de su hogar, sino que también ayudan a los cuidadores familiares a estar al tanto de la salud de sus seres queridos. Bajo la supervisión de un médico, coordinan y gestionan el plan de cuidados a domicilio de los pacientes.

El servicio de enfermería consiste en la prestación de la atención sanitaria necesaria para el paciente, así como de vigilar el seguimiento de los tratamientos prescritos por el médico o especialista para el tratamiento de cualquier enfermedad o trastorno, como la hiporexia o anorexia en adultos. Una enfermera a domicilio brinda atención sanitaria personalizada en el hogar del paciente. Para tener éxito como enfermera de atención sanitaria a domicilio, se debe tener paciencia y ser empática con los pacientes y sus familias.

6.1. Tareas Asistenciales Directas

• Ayuda con el cuidado personal, realizando tareas como vestirse, bañarse y asearse.
• Administración de inyectables por vía subcutánea, intravenosa y muscular.
• Administración de medicación: preparación y administración de medicamentos para el tratamiento del insomnio en ancianos, alzheimer y todo tipo de condiciones médicas.
• Realización de extracciones de sangre para analíticas.
• Cuidado, mantenimiento y cambio de sondas (suprapúbica, alimentación por sonda nasogástrica para descompresión gástrica y alimentación).
• Cura de contusiones, heridas y escaras (úlceras por presión).
• Cuidados postoperatorios y paliativos.
• Manejo de problemas relacionados con la enfermedad, como el dolor y los síntomas secundarios a la patología.
• Cuidado del pie diabético, una complicación frecuente en personas con diabetes.
• Lavado y cuidado para la higiene personal.

6.2. Coordinación y Seguimiento

• Creación de informes para seguir la evolución de los pacientes.
• Trabajo con otros profesionales para crear planes de tratamiento.
• Medición de los signos vitales.
• Control de los cambios de comportamiento y los progresos en la evolución de la enfermedad.

6.3. Información y Apoyo a Cuidadores

Otra función destacable es la de proporcionar información de una manera clara y comprensible a los familiares del paciente a través de métodos verbales, escritos y electrónicos. Las enfermeras domiciliarias necesitan comunicarse eficazmente con los pacientes y sus cuidadores familiares para desarrollar planes de atención y lograr resultados positivos. Los familiares cuidadores quieren información concreta sobre medicamentos, pruebas, tratamientos y recursos, y también quieren que la enfermera les dedique tiempo para contestar sus dudas. Las enfermeras pueden proporcionar orientación anticipada sobre lo que el cuidador familiar puede esperar.

Este tipo de información puede aliviar la angustia de los cuidadores que surge de las incertidumbres sobre la enfermedad y el estado de tratamiento de sus familiares enfermos y la atención que puedan necesitar. Las enfermeras a domicilio pueden cambiar significativamente el curso de la atención tanto para los cuidadores de personas con discapacidad o sin ella, como para el paciente. Por ejemplo, a menudo no es fácil para el paciente anciano en el hospital que va a necesitar cuidados posteriores en el domicilio, aceptar la necesidad de que un familiar lo cuide en su domicilio, ya que se ve a sí mismo como menos independiente.

7. Habilidades y Requisitos de la Enfermera Domiciliaria

Entre los requisitos deseados para trabajar de forma eficaz y cumplir con las funciones de la enfermera a domicilio se incluyen:

• Como mínimo, un grado de auxiliar de enfermería; sin embargo, se valora el grado de enfermería para una atención más completa.
• Paciencia y empatía son esenciales para interactuar con pacientes y familias.
• Horario de trabajo flexible, debido a la naturaleza de la atención domiciliaria.
• Capacidad de mantener la calma bajo presión, dado que se trabaja a menudo de forma independiente en situaciones complejas.

8. Formación y Orientación en Enfermería de Atención Domiciliaria

Si te adentras en el mundo de la asistencia sanitaria a domicilio, te espera una experiencia apasionante y gratificante. Como enfermero de atención sanitaria a domicilio, desempeñarás un papel crucial en la atención a las personas en sus domicilios, a menudo durante algunos de sus momentos más vulnerables. Este proceso de formación inicial es fundamental para garantizar que te sientas cómodo y seguro en tu nuevo puesto.

La asistencia sanitaria a domicilio puede ser muy diferente de trabajar en un hospital o en un entorno clínico. No se tendrá el lujo de contar con un equipo centralizado de médicos y enfermeras alrededor todo el tiempo. Estarás solo, a menudo tomando decisiones de forma independiente. Además, el entorno de la asistencia sanitaria a domicilio presenta sus propios retos. Estarás expuesto a una gran variedad de necesidades, desde cuidados postoperatorios y tratamiento de heridas hasta tratamiento de enfermedades crónicas y cuidados paliativos.

8.1. Pasos en la Orientación de una Enfermera a Domicilio

1. Introducción al lugar de trabajo: Familiarización con la misión, los valores y las políticas del nuevo empleador. Revisión de protocolos importantes relacionados con la documentación, la confidencialidad de los pacientes, el cumplimiento de la HIPAA y los procedimientos de información.
2. Manejo de suministros: Aprendizaje de la técnica adecuada para llevar bolsas, qué suministros se deben llevar, cómo mantenerlos limpios y cómo asegurarse de que los materiales en el maletín satisfacen las necesidades de atención de cada paciente.
3. Administración de medicamentos y enseñanza al paciente: Parte crucial de la formación, ya que los enfermeros sanitarios a domicilio suelen administrar regímenes complejos, como medicamentos inyectables, analgésicos y antibióticos. También se aprende a almacenar los medicamentos de forma segura y a vigilar a los pacientes para detectar posibles efectos secundarios.
4. Control de infecciones: Dado que los enfermeros sanitarios a domicilio suelen tratar con personas cuyo sistema inmunitario está debilitado, es fundamental saber cómo prevenir la propagación de infecciones, la importancia de desinfectar el equipo y las superficies entre las visitas y cómo eliminar los residuos adecuadamente.
5. Evaluación y adaptación al entorno domiciliario: Formación sobre cómo evaluar y desenvolverse en distintos entornos domésticos. Evaluación de la capacidad de la persona para cuidar de sí misma en casa, familiarización con sus condiciones de vida y comprensión de su dinámica familiar.

Uno de los aspectos clave durante la orientación es la cultura de la organización. Una cultura de trabajo positiva y de apoyo es esencial para el éxito en este puesto. Se debe prestar atención al modo en que la empresa fomenta la comunicación entre los miembros del equipo, los supervisores y otros profesionales sanitarios, y si fomenta la colaboración y la formación continua. También se deben buscar signos de un buen equilibrio entre la vida laboral y personal, ya que la enfermería a domicilio puede ser muy exigente y, si el jefe no valora el bienestar, puede llevar al agotamiento.

9. Pacientes Beneficiarios de la Atención Domiciliaria

La atención domiciliaria está destinada a pacientes que, por su estado de salud o movilidad reducida, no pueden desplazarse a centros sanitarios. Esto incluye a personas con enfermedades crónicas, pacientes en cuidados paliativos, individuos con discapacidades severas y aquellos en postoperatorio que requieren seguimiento médico en casa. Este servicio permite proporcionar cuidados médicos personalizados en el entorno familiar del paciente, mejorando su calidad de vida y facilitando su recuperación.

Atés a Casa, por ejemplo, es una empresa dedicada a la prestación de servicios médicos como la enfermería a domicilio. Ofrecen la atención y los cuidados de enfermería domiciliaria que los familiares mayores o incapacitados necesitan para hacer su día a día más llevadero. Sus enfermeras profesionales garantizan un tratamiento seguro y fiable en el entorno del hogar, apreciando el cuidado personal en todas las situaciones y confeccionando un plan de cuidados a medida para garantizar el mejor confort y calidad de vida.

10. Beneficios y Perspectivas de la Atención de Enfermería en el Hogar

La atención de enfermería a domicilio es una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica, que permite mejorar la calidad de vida y atención de los pacientes. Contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios. Este servicio ofrece cuidados profesionales sin necesidad de desplazarse a un centro sanitario, mejorando significativamente la calidad de vida del paciente.

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