La tos ferina, también conocida como tos convulsiva o coqueluche, es una enfermedad respiratoria sumamente contagiosa causada principalmente por la bacteria Bordetella pertussis. Esta bacteria tiene una apetencia especial por el aparato respiratorio y se adhiere a los cilios (pequeñas extensiones parecidas a vellos) que recubren parte del aparato respiratorio superior, invadiendo la mucosa respiratoria e incrementando la secreción de moco.
La infección se propaga fácilmente de persona a persona a través de pequeñas gotitas respiratorias liberadas al toser o estornudar. Los seres humanos son el único reservorio conocido, lo que subraya la importancia de las medidas de prevención para controlar su diseminación. Es una enfermedad grave que puede afectar a personas de cualquier edad y causar discapacidad permanente en los bebés e incluso la muerte.
Relevancia en la Población Adulta y Adultos Mayores
Aunque a menudo se piensa que la tos ferina es una enfermedad que afecta principalmente a los bebés, también puede ser peligrosa en los adultos. Ni la infección natural ni la vacunación confieren protección de por vida, lo que permite que las personas puedan reinfectarse a lo largo de su vida. Por ello, la tos ferina no es solo una enfermedad de niños.
Un Problema Subestimado
La incidencia de la enfermedad en adultos es más elevada de lo que suele suponerse. En un estudio francés realizado entre junio de 2013 y agosto de 2014, se diagnosticó tos ferina en 30 de 129 pacientes mayores de 50 años que presentaron tos entre 7 y 21 días. En otro estudio en Alemania, el diagnóstico se estableció en el 5,6% de los pacientes mayores de 18 años (con una edad mediana de 50 años) que tuvieron tos durante más de 7 días.
Estos hallazgos demuestran que la tos ferina en adultos es un problema real, a menudo infradiagnosticado, que condiciona la prescripción de diversos fármacos, incluyendo antibióticos, y el incremento de visitas al médico de familia y a urgencias, con el consiguiente aumento del gasto sanitario. Además, los adolescentes y adultos sin protección son un importante reservorio de B. pertussis, y por ende, son a menudo la fuente de infección para los niños menores de 1 año no protegidos, quienes presentan la mayor incidencia anual y la tasa más alta de mortalidad por casos.
Factores de Riesgo y Complicaciones Graves
La edad y las condiciones médicas subyacentes pueden aumentar el riesgo de que una persona contraiga un caso grave de tos ferina. Las personas con condiciones de salud preexistentes que pueden empeorar debido a la tos ferina, como la inmunodeficiencia, asma moderada a grave o enfermedad pulmonar crónica (EPOC), tienen un alto riesgo de presentar una infección grave. La bronconeumonía, usual en los pacientes ancianos, puede ser mortal a cualquier edad.
Aunque los adolescentes y adultos a menudo se recuperan de la tos ferina sin problemas, las complicaciones pueden ocurrir, especialmente en personas frágiles o con condiciones respiratorias subyacentes. Estas complicaciones pueden incluir neumonía, dificultad para respirar y deshidratación grave. Los ataques de tos pueden ser tan violentos como para hacer que alguien vomite, se rompa una costilla o se perfore un pulmón.
El espectro de gravedad es amplio, desde tos leve hasta cuadros graves de neumonía, encefalopatía e insuficiencia respiratoria. En un estudio reciente realizado en siete estados de Estados Unidos, el 12% de los pacientes hospitalizados por tos ferina con edades comprendidas entre 21 y 64 años, y el 10% de los mayores de 65 años, ingresaron en cuidados intensivos.
Síntomas y Evolución Clínica
Fases de la Enfermedad
Una vez que una persona se contagia con tos ferina, los signos y síntomas demoran unos 7 a 10 días en aparecer, aunque a veces puede ser más tiempo. El período de incubación tiene un promedio de entre 7 y 10 días, con un máximo de 3 semanas. Los cuadros no complicados duran entre 6 y 10 semanas y consisten en tres etapas:
- Etapa Catarral: Comienza de manera insidiosa, por lo general con estornudos, lagrimeo u otros signos de rinitis, anorexia, apatía y una tos seca nocturna molesta que gradualmente se torna diurna. El paciente puede presentar ronquera. La fiebre es infrecuente. Los síntomas iniciales son similares a los del resfriado común.
- Etapa Paroxística: Después de 10 a 14 días, comienza esta etapa con un aumento en la gravedad y la frecuencia de la tos. Se producen accesos repetidos de al menos cinco toses forzadas consecutivas durante una misma espiración, que están seguidas por el "silbido" (una inspiración profunda rápida). Pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso, que también puede borbotear de la nariz, durante o después del paroxismo. Los vómitos son característicos. Los ataques de tos suelen durar de una a seis semanas, pero pueden persistir hasta 10.
- Etapa de Convalecencia: Los síntomas disminuyen al comenzar esta etapa, generalmente a las 4 semanas del inicio del cuadro. En promedio, la duración de la enfermedad es de unas 7 semanas, aunque puede variar entre 3 semanas y 3 meses o más. La tos paroxística puede recurrir durante meses, en general por la inducción de una irritación en el tracto respiratorio aún sensible debido a una infección de las vías respiratorias superiores.
¿Qué es la tos ferina? #MediConsultas
Presentaciones Atípicas en Adultos
En adultos, la clínica es más larvada, con tos intensa y prolongada de predominio nocturno y menos paroxismos que en la población infantil, lo que contribuye al infradiagnóstico. La presentación clínica típica en el adulto requiere habitualmente tos de más de dos semanas de duración, asociada con alguno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o tos emetizante (que provoca vómitos).
En el adulto, la presencia de tos paroxística sin fiebre tiene alta sensibilidad, aunque baja especificidad, para el diagnóstico de tos ferina, mientras que el estridor y la tos emetizante tienen alta especificidad pero baja sensibilidad. Además, pueden presentar otros síntomas como disnea, alteración del sueño, dolor costal, y complicaciones como sinusitis, neumonía, incontinencia urinaria o fracturas costales. Cada vez son más frecuentes las presentaciones clínicas atípicas, especialmente en el adulto y en el sujeto previamente vacunado, quienes suelen tener formas más leves, siendo muchas veces la tos el único síntoma presente.
Dado que la tos es un síntoma muy frecuente e inespecífico, con múltiples posibles etiologías, condiciona retrasos diagnósticos que a su vez favorecen la diseminación de la infección. Otro aspecto relevante son las infecciones subclínicas, con PCR positiva en pacientes asintomáticos, que también contribuyen a la dispersión de la infección.
Diagnóstico de la Tos Ferina
Desafíos Diagnósticos
La tos ferina puede ser difícil de diagnosticar porque sus signos y síntomas son a menudo similares a los de otras enfermedades respiratorias, como bronquitis o influenza. Existen virus que simulan los mismos síntomas en niños, fenómeno conocido como "síndrome coqueluchoideo", siendo ejemplos el virus respiratorio sincicial (VRS) y el adenovirus. Por esto, la única forma de saber con certeza que estamos frente a un episodio de tos convulsiva es realizar un panel respiratorio que incluya el estudio de la bacteria Bordetella.
En adultos, el tiempo transcurrido hasta la consulta médica está alrededor de los 17 días, lo que significa que a menudo se llega al límite del período en el cual la PCR o el cultivo pierden utilidad para el diagnóstico, un retraso que fomenta el incremento de brotes de una infección con una tasa de ataque que puede superar el 90%.
Métodos de Detección
La tos ferina debe sospecharse en pacientes con tos que dura al menos 2 semanas y que presentan uno de los siguientes signos: estridor inspiratorio, tos paroxística o emesis posterior a la tos. Las pruebas de diagnóstico se realizan siempre que un médico sospeche la enfermedad.
- Cultivos nasofaríngeos: Son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos en las etapas catarral y paroxística temprana. Se requieren medios especiales y una incubación prolongada, por lo que el laboratorio debe ser notificado de la sospecha.
- Prueba de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): De muestras nasofaríngeas es el examen de elección. Cuando se realiza dentro de las primeras 4 semanas (estadios catarral y paroxístico), tiene la mayor sensibilidad (90 a 100%) y una especificidad de hasta el 100%.
- Pruebas Serológicas: Las pruebas con anticuerpos y detección por fluorescencia de los frotis nasofaríngeos permiten un diagnóstico preciso, pero no son tan sensibles como el cultivo. Las pruebas serológicas pareadas en las etapas aguda y de convalecencia pueden ser útiles, sobre todo después de la etapa catarral, y son el método preferido después de las primeras 3 semanas desde el inicio de la tos.
- Recuento de Linfocitos: El recuento de linfocitos suele estar entre 15.000 y 20.000/mcL, aunque puede ser normal o alcanzar los 60.000/mcL, generalmente con un 60 a 80% de linfocitos pequeños.
Tratamiento
El tratamiento de la tos ferina incluye el uso de antibióticos, los cuales son indicados tanto para quien está infectado como para los contactos de riesgo. Es muy importante tratar la tos ferina de forma temprana, antes de que comiencen los ataques de tos.
Los antibióticos, como la eritromicina o la azitromicina, pueden hacer que la infección sea menos grave si se administran temprano. Si se comienzan demasiado tarde en la enfermedad, después de unas tres semanas, es probable que no ayuden a resolver los síntomas por completo, aunque sí pueden reducir la propagación de la enfermedad, disminuyendo cuán contagioso es el paciente para los demás. Los antibióticos preferidos son la eritromicina durante 14 días o la azitromicina durante 5 días. La azitromicina se prefiere en lactantes menores de 6 semanas debido al riesgo de estenosis hipertrófica del píloro asociado a la eritromicina.
Para los lactantes gravemente enfermos se recomienda hospitalización con aislamiento de gotitas respiratorias hasta que los antibióticos se hayan administrado durante 5 días. En adultos, el tratamiento es ambulatorio, pero deben mantenerse aislados, especialmente evitando el contacto con lactantes susceptibles, durante al menos 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y hasta la desaparición de los síntomas.
El tratamiento de sostén incluye la succión para retirar el exceso de moco de la garganta, la administración de oxígeno y, en ocasiones, la traqueostomía o la intubación nasotraqueal. Los expectorantes, los supresores de la tos y los sedantes leves son de poca utilidad y no deben utilizarse. Además, los pacientes con casos graves deben mantenerse en una habitación tranquila y con poca luz, donde se los moleste lo menos posible, ya que cualquier alteración del medioambiente puede desencadenar un ataque paroxístico de tos con anoxia.
Prevención: La Clave para el Control
Vacunación: Estrategias Cruciales
La vacunación juega un papel fundamental en la prevención y combate de la tos convulsiva. La mejor forma de prevenir la tos ferina es mediante la vacuna, la cual protege contra la pertusis, la difteria y el tétanos (vacuna DTP o Tdap).
- En la infancia: Los bebés y los niños reciben la vacuna DTaP como parte del esquema de inmunización programada.
- En adolescentes y adultos: La inmunidad de la vacuna contra la pertusis tiende a disminuir con el tiempo. Se recomienda una dosis de refuerzo con la inyección Tdap cada 10 años, especialmente en adultos mayores de 65 años, para proteger contra el tétanos, la difteria y la tos ferina. Cualquier adulto mayor de 19 años que nunca ha sido vacunado contra la tos ferina debe recibir una dosis lo antes posible.
- En mujeres embarazadas: Los expertos en salud recomiendan que las mujeres embarazadas reciban la vacuna contra la pertusis (Tdap) entre las semanas 27 y 36 de gestación. Esta estrategia ha demostrado una elevada efectividad y brinda protección al bebé durante los primeros meses de vida, cuando el riesgo de complicaciones graves es mayor.
- En personal sanitario: Para el personal sanitario se sigue la misma recomendación que para los adultos, dando prioridad a los trabajadores que estén en contacto con niños menores de 12 meses. La vacunación es particularmente eficiente en este grupo, ya que los trabajadores del sector de la salud están especialmente expuestos y pueden ser fuentes de brotes nosocomiales.
- Adultos con patología crónica: El Grupo de Neumoexpertos en Prevención plantea específicamente la vacunación de adultos con patología crónica y con mayor riesgo de complicaciones derivadas de la tos ferina, como inmunodepresión, EPOC o diabetes mellitus.
Profilaxis Post-exposición
Además de la vacunación, los antibióticos preventivos, conocidos como profilaxis antimicrobiana posexposición (PEP), son medicamentos que se administran a alguien que ha estado expuesto a bacterias dañinas para ayudar a prevenir que se enferme. Se deben administrar antibióticos posexposición a los contactos domésticos dentro de los 21 días posteriores a la aparición de la tos en el paciente índice, independientemente de su estado de vacunación.
También deben administrarse a las personas con elevado riesgo de enfermedad grave dentro de los 21 días posteriores a la exposición, sean o no vacunados. Estos grupos incluyen a lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas en el tercer trimestre, todas las personas con afecciones de salud que puedan exacerbarse por la infección, y aquellos con contacto cercano con estos grupos de alto riesgo o en entornos de alto riesgo (guarderías, salas de maternidad, unidades de cuidados intensivos neonatales).
Medidas de Higiene
Más allá de la vacuna, es fundamental adoptar las mismas medidas que se utilizan para prevenir la propagación de cualquier patógeno respiratorio, como el lavado de manos frecuente, cubrirse al toser o estornudar, y evitar el contacto cercano con personas enfermas.
Resurgimiento y Epidemiología Actual
Aunque la introducción de la vacuna a mitad del siglo pasado llevó a una reducción significativa de la incidencia de tos ferina, en los últimos años parece haber un cierto resurgimiento global. La incidencia en Estados Unidos es cíclica, con picos cada 3 a 5 años. Según datos preliminares recopilados a mediados de diciembre de 2024, se notificaron aproximadamente seis veces más casos de tos ferina que el año anterior. En Estados Unidos, se reportaron en 2022 un total de 2.388 casos de tos ferina y 3 muertes, y las personas mayores de 20 años representaron el 45,6% de los casos informados.
Varias explicaciones se han planteado para este aumento de incidencia, incluyendo la disminución de la inmunidad en adolescentes y adultos previamente vacunados, la transmisión asintomática por sujetos vacunados que se infectan, una menor tasa de vacunación en algunas poblaciones, variaciones genéticas de Bordetella pertussis, y una menor duración de la protección obtenida con las vacunas acelulares.
La vacunación sistemática entre los niños ha disminuido desde el inicio de la pandemia de COVID-19, lo que podría explicar un aumento de las infecciones. Los patrones sociales postpandemia también pueden estar influyendo. Además, la tos ferina a menudo no se informa y no se hacen los exámenes suficientes, lo que contribuye a un subdiagnóstico de la enfermedad.
Las evidencias disponibles sustentan que la tos ferina es más que un problema pediátrico, afectando de forma significativa a la población adulta. Es necesario reconsiderar las estrategias de vacunación vigentes e implementar programas de vacunación dirigidos a toda la población, con especial interés en algunos colectivos como las mujeres embarazadas, los trabajadores del sector sanitario y, de manera crucial, los adultos mayores.