Evaluación del Deterioro Cognitivo y la Discapacidad Intelectual en Adultos

La evaluación del estado mental es un proceso integral que busca determinar el nivel de conciencia y el contenido de la misma en un paciente. Es fundamental para identificar alteraciones cognitivas que pueden variar desde un deterioro leve asociado al envejecimiento hasta condiciones más graves como la demencia o la discapacidad intelectual (DI). Un abordaje epidemiológico en el estudio de la discapacidad intelectual puede ser útil para un mejor entendimiento de esta problemática.

Para todos los niveles intermedios de conciencia, se recomienda evitar depender exclusivamente de palabras descriptivas imprecisas (p. ej., somnolencia, letargo, estupor) debido a su subjetividad. En su lugar, es preferible complementar estos términos con descripciones basadas en observaciones detalladas, como:

• Si un paciente dormido o aparentemente inconsciente puede despertarse.
• Si el paciente requiere instrucciones repetidas.
• Si las anomalías del paciente son continuas o intermitentes.

Si el paciente no está despierto, es crucial documentar qué estímulo se necesita para despertarlo (p. ej., voz, estimulación táctil, estimulación dolorosa), cómo responde a dicho estímulo (p. ej., movimientos inespecíficos, apertura de los ojos, verbalización, grado de cooperación) y cuánto tiempo el paciente continúa funcionando en el nivel pos-estimulación antes de volver al nivel no estimulado. El contenido de la conciencia no puede caracterizarse con precisión a menos que el paciente esté despierto y alerta; por lo tanto, se evalúa primero la capacidad de atención del paciente.

Definición y Clasificación de la Discapacidad Intelectual (DI)

La discapacidad intelectual (DI), anteriormente conocida como retraso mental (RM), es un término utilizado para caracterizar un bajo nivel de funcionamiento intelectual y adaptativo de un individuo. La Asociación Americana para el Retraso Mental (AAMR) la define como limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual, caracterizadas por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio, junto con limitaciones asociadas en dos o más áreas de habilidades adaptativas como comunicación, autocuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, uso de recursos comunitarios, autodirección, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo. Esta condición se presenta antes de los 18 años.

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) incluye la DI dentro de los Trastornos del Desarrollo, destacando como sintomatología esencial la alteración en el aprendizaje de habilidades cognitivas, verbales, motoras o sociales. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) define la DI como un trastorno por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las de lenguaje, las motrices y la socialización.

Síntomas Esenciales de la DI

Los síntomas esenciales de la DI se resumen en:

• Una capacidad intelectual general muy por debajo del promedio.
• Un déficit o deterioro significativo de la capacidad adaptativa.
• Un comienzo antes de los 18 años.

El diagnóstico se realiza prescindiendo de la presencia o ausencia de trastornos orgánicos u otros trastornos mentales.

Niveles de Gravedad según el Cociente de Inteligencia (CI)

La clasificación de la DI según los niveles de gravedad se basa en la puntuación obtenida en una prueba de inteligencia (CI):

• DI Leve: CI de 50-55 a 70. Corresponde a la categoría pedagógica de "educable". Este grupo, que representa alrededor del 85% de la población afectada, puede vivir perfectamente adaptado a su comunidad de forma independiente o en apartamentos supervisados, a menos que exista un trastorno asociado.
• DI Moderada: CI de 35-50 a 50-55. Constituye el 10% de las personas afectadas. Pueden beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque rara vez progresan más allá del segundo grado. En la vida adulta, pueden realizar trabajos que no requieran gran habilidad bajo estrecha supervisión y necesitan orientación en situaciones de estrés.
• DI Grave: CI de 20-25 a 35-40. Corresponde al 3-4% de la población con DI. En la vida adulta, pueden realizar tareas sencillas bajo estrecha supervisión y adaptarse a la vida comunitaria en viviendas protegidas o con sus familias, si no tienen dificultades asociadas que requieran atención especializada.
• DI Profunda: CI por debajo de 20-25. Afecta aproximadamente al 1-2% de la población con DI. Durante los primeros años, estos niños muestran una capacidad mínima para el funcionamiento sensorial y motriz, requiriendo un entorno altamente estructurado, con ayuda y supervisión constantes. El desarrollo motor, la autonomía y las habilidades de comunicación pueden perfeccionarse con entrenamiento adecuado.

Factores Etiológicos y Prevalencia

Los principales factores etiológicos de la DI se agrupan en:

• Factores hereditarios.
• Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario.
• Problemas durante la gestación o prenatales.
• Trastornos somáticos que se presentan durante la niñez.
• Influencia del entorno o de otros trastornos mentales.

Estudios recientes sitúan la prevalencia de la DI en el 1%, siendo más frecuente en niños que en niñas (1,5:1). Además, la prevalencia de otros trastornos es mayor entre niños con DI que en la población general.

El Examen del Estado Mental

El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad mental actual mediante la evaluación del aspecto general, el comportamiento, cualquier idea inusual o percepción insólita (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los aspectos de la cognición (p. ej., atención, orientación, memoria). Se realiza en cualquier persona que presente una alteración del estado mental o un deterioro evolutivo de la cognición, ya sea agudo o crónico.

Para asegurar una evaluación efectiva, el examen se lleva a cabo en una sala tranquila, garantizando que el paciente pueda escuchar claramente las preguntas. Si el idioma materno del paciente es diferente al del médico, las preguntas deben formularse en la lengua en que el paciente hable con fluidez. Es importante informar a los pacientes que el registro de su estado mental es una práctica sistemática y que no deben sentirse avergonzados cuando se realiza.

Parámetros del Funcionamiento Cognitivo y Ejemplos de Evaluación

El examen del estado mental evalúa diversas variables del funcionamiento cognitivo. Lo primero que debe comprobar el explorador es si los pacientes le prestan atención, por ejemplo, mediante la evaluación del nivel de atención solicitándoles que repitan 3 palabras de inmediato, ya que no es útil seguir examinando a un paciente distraído.

Los parámetros del funcionamiento cognitivo que deben explorarse y ejemplos de cómo deben evaluarse son los siguientes:

• Orientación:
  • Persona (¿Cómo se llama?).
  • Tiempo (¿Qué día es hoy?).
  • Lugar (¿Cuál es el nombre de este lugar?).
• Memoria a corto plazo: Pedir al paciente que repita 3 objetos tras dejar pasar entre 2 y 5 minutos.
• Memoria a largo plazo: Formular al paciente una pregunta sobre su pasado, como: "¿De qué color era la ropa que llevó el día de su boda?" o "¿Cuál era la marca de su primer coche?".
• Matemáticas: Utilizar cualquier prueba matemática sencilla, como las series del número 7 (comenzar en 100 y restar de 7 en 7) o preguntar cuántos centavos hay en una cantidad específica (p. ej., $1,35).
• Búsqueda de palabras: Pedir al paciente que nombre tantos objetos de una única categoría (como artículos de vestimenta o animales) como sea posible en 1 minuto.
• Atención y concentración: Pedir al paciente que deletree una palabra de 5 letras hacia adelante y hacia atrás (p. ej., "Mundo").
• Denominación de objetos: Levantar un objeto (como un bolígrafo, un libro o una regla) y solicitarle al paciente que diga el nombre del objeto y de una parte de él.
• Seguimiento de órdenes: Comenzar con una orden única (p. ej., "Tóquese la nariz con la mano derecha") y luego probar una orden de 3 pasos (p. ej., "Tome este trozo de papel con su mano derecha. Doblar por la mitad. Apoyar el papel en el piso.").
• Escritura: Pedir al paciente que escriba una frase que contenga un sujeto y tenga sentido, sin tener en cuenta los errores ortográficos.
• Orientación espacial: Pedir al paciente que dibuje un reloj y ponga una hora específica, o que dibuje 2 pentágonos que se intersectan.
• Razonamiento abstracto: Pedir al paciente que identifique un tema unificador entre 3 o 4 objetos (p. ej., todas son frutas, todos son vehículos de transporte, todos son instrumentos musicales).

Evaluación de Partes Específicas del Cerebro

En el paciente consciente, el examen del estado mental busca evaluar partes específicas del cerebro. Por ejemplo:

• Los problemas de lenguaje y cálculo apuntan al hemisferio dominante.
• La negligencia espacial sugiere el hemisferio no dominante.
• Las apraxias (capacidad cognitiva para realizar movimientos motores complejos) se relacionan con las áreas sensitivas y motoras en el hemisferio cerebral contralateral.

Los déficits del lóbulo frontal a menudo son sutiles, manifestándose en dificultades con secuencias o para cambiar de tareas. Un buen sentido del humor en el paciente hace que los déficits del lóbulo frontal sean improbables.

Evaluación de Habilidades Verbales, Matemáticas y Percepción Espacial

Se le pide al paciente que realice las siguientes acciones para evaluar diversas habilidades:

• Cumplir una orden compleja que involucre 3 partes del cuerpo y obligue a distinguir entre derecha e izquierda (p. ej., "Lleve el pulgar derecho hasta la oreja izquierda y saque la lengua").
• Nombrar objetos simples y partes de dichos objetos (p. ej., gafas y lentes, el cinturón y hebilla de correa).
• Nombrar partes del cuerpo y que lea, escriba y repita frases simples (si se advierte cualquier déficit, se necesitan otras pruebas de afasia).

La percepción espacial puede evaluarse pidiéndole al paciente que imite construcciones simples y complejas con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o pentágonos entrelazados; el esfuerzo realizado por el paciente suele ser tan informativo como las construcciones o los propios dibujos. Esta prueba permite identificar aspectos como la falta de persistencia, la perseveración, la micrografía y la negligencia hemiespacial.

Evaluación de Praxias

La praxias se evalúa pidiéndole al paciente que utilice un cepillo de dientes o peine imaginario, encienda un cerillo o chasquee los dedos. Las formas sutiles de apraxia se sugieren cuando el paciente emplea como sustituto parte de su mano en lugar de usar la herramienta imaginaria. Por ejemplo, al pedirle que se cepille los dientes, puede usar su dedo índice como el cepillo de dientes en lugar de tomar el cepillo de dientes imaginario, o puede usar su puño en lugar de sostener un martillo.

Déficits Cognitivos del Lóbulo Frontal

Los déficits del lóbulo frontal son a menudo sutiles. El paciente puede tener dificultades con secuencias o para cambiar de tareas. Los déficits del lóbulo frontal son improbables si el paciente muestra un buen sentido del humor.

Herramientas de Evaluación Cognitiva

Existen muchas herramientas de evaluación para el cribado cognitivo. Las siguientes son particularmente útiles:

• La Montreal Cognitive Assessment (Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA) para el cribado general, ya que cubre una amplia gama de funciones cognitivas (p. ej., atención, concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, abstracción, cálculo, orientación). Es una prueba simple, pero con alta precisión, y ayuda a encontrar deterioros cognitivos leves.
• El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) en la evaluación de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, ya que se centra en las pruebas de memoria. Es la prueba de cribado más utilizada para detectar demencia. Algunas de sus limitaciones son que sus valores de sensibilidad son moderados y que presenta sesgo cultural.
• El Mini-Cog es otra prueba corta que toma unos 3 minutos.
• El Test breve para la evaluación del estado cognitivo (BCSE) tiene como objetivo evaluar de forma rápida el rendimiento general de un paciente, ayudando a seleccionar a pacientes que es conveniente examinar con mayor profundidad.

Se recogen los resultados iniciales y el examen se repite anualmente y siempre que se sospeche un cambio en el estado mental.

Pruebas Neuropsicológicas Específicas para la Memoria

Los test neuropsicológicos son herramientas clínicas que permiten evaluar cómo está funcionando el cerebro a través del comportamiento y del rendimiento en distintas tareas, analizando funciones como la memoria, la atención, el lenguaje, la planificación o la velocidad de procesamiento. Se utilizan en muchas situaciones en las que se quiere entender mejor cómo están funcionando la memoria y otras capacidades mentales, siendo también aconsejables en procesos de envejecimiento, después de una lesión cerebral o cuando existen antecedentes de enfermedades neurodegenerativas.

Los test neuropsicológicos centrados en la memoria analizan cómo una persona es capaz de registrar, guardar y recordar información, diferenciando entre memoria inmediata y memoria diferida, así como entre memoria verbal y memoria visual.

Existen numerosos test neuropsicológicos utilizados en el ámbito clínico para evaluar la memoria:

1. Escala de Memoria de Wechsler (WMS): Es una de las herramientas más completas, evaluando distintos tipos de memoria de forma detallada y aportando información sobre atención, concentración y velocidad de procesamiento del lenguaje.
2. Test de Copia de una Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Test de la Figura Compleja de Rey): Se centra en la memoria visual y la capacidad para organizar la información, valorando no solo el resultado final sino también el proceso de realización del dibujo.
3. Test de Retención Visual de Benton: Evalúa la capacidad para recordar y reproducir imágenes tras observarlas durante unos segundos, analizando aciertos y errores en la reproducción.
4. Test de Nombres de Boston: Se utiliza para evaluar la memoria verbal y el acceso al lenguaje, observando la capacidad para recuperar palabras almacenadas en la memoria.
5. Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT): Consiste en presentar listas de palabras que la persona debe recordar en diferentes momentos, observando las estrategias de recuerdo.
6. Prueba de Dígitos (subtest de las escalas Wechsler): Se pide repetir secuencias de números hacia adelante y hacia atrás, detectando dificultades en la atención, concentración y control cognitivo.
7. Test de Memoria de Cuentos (subtest de las escalas Wechsler): Similar al anterior, pero centrado en palabras, evaluando el aprendizaje verbal, el recuerdo inmediato y el diferido.
8. Prueba de Recuerdo de una Narración Breve: Se presenta una narración breve que debe recordarse posteriormente, observando cómo se organiza la información.
9. Test de Reconocimiento de Imágenes: Se basa en reconocer imágenes previamente vistas entre varias opciones, útil para detectar dificultades en el reconocimiento.
10. Test de Memoria Espacial: Centrado en la capacidad para recordar ubicaciones, recorridos o posiciones en el espacio.

Más allá de los test neuropsicológicos para evaluar el deterioro cognitivo que permiten un cribado inicial de los pacientes, existen otras opciones para evaluar dominios cognitivos. Es crucial remarcar que, aunque un instrumento esté diseñado para centrarse en un aspecto de la cognición, los resultados estarán influidos por varios dominios cognitivos, ya que no se trata de entidades discretas.

Dominios Cognitivos a Evaluar

Algunos de los dominios cognitivos que se pueden evaluar en busca de posibles deterioros cognitivos son:

• Memoria: Es recomendable utilizar pruebas para medir la memoria verbal y visual. Los pacientes con deterioro cognitivo leve suelen tener algún déficit en tareas vinculadas a la memoria episódica. Algunos ejemplos utilizados para evaluar este dominio son el test de memoria libre y selectivamente facilitado (FCSRT), y los test de aprendizaje y retención de palabras.
• Atención: Es un dominio difícil de evaluar porque el deterioro atencional es inespecífico y un déficit en tareas de atención no significa necesariamente que exista un deterioro cognitivo leve o demencia. El Test del Trazo es una de las pruebas que se pueden usar para evaluarla.
• Lenguaje: Suele afectar a la capacidad de denominación o a recordar el nombre de las cosas. Se evalúa con las pruebas del Test de Fluencia Verbal Fonética (FAS) y el Boston Naming Test (BNT), donde las personas que presentan deterioro cognitivo suelen producir un menor volumen de palabras en el FAS y errores de denominación en el BNT.
• Funciones espaciales: Se utilizan pruebas que plantean actividades como la construcción en dos o tres dimensiones de un estímulo dibujado. Uno de los test que se puede utilizar es el test del reloj.

Características y Objetivos de la Evaluación Neuropsicológica

La pérdida habitual de objetos, el olvido de eventos importantes, la dificultad para usar palabras que eran habituales o para seguir una conversación son algunas de las señales de alerta que pueden llevarnos a realizar los test neuropsicológicos para evaluar el deterioro cognitivo. Las pruebas de cribado son más rápidas de realizar, pero no sirven como diagnóstico. Representan una valoración mental que cuantifica las posibles alteraciones cognitivas y funcionales, y resultan una pista para diferenciar entre el envejecimiento normal, un deterioro cognitivo leve o alguna patología mayor. Por su parte, las baterías de exploración permiten una evaluación más exhaustiva de los distintos dominios cognitivos y un diagnóstico más completo.

Algunas cuestiones fundamentales que hay que tener en cuenta en relación con la evaluación neuropsicológica son:

• Debe existir integración entre los aspectos cuantitativos y los cualitativos.
• Los test que se utilicen deben contar con sensibilidad, fiabilidad, validez y datos normativos de referencia.
• Los datos de la evaluación neuropsicológica deben integrarse con la historia clínica y con los datos de otras evaluaciones para realizar una aproximación global.

Sea cual sea el objetivo (una exploración básica, general o específica) y el test neuropsicológico utilizado para evaluar el deterioro cognitivo, los profesionales encargados de la realización de la prueba deben contar con la formación necesaria y, a poder ser, con especialización en Neuropsicología.

Estudio Epidemiológico de la Discapacidad Intelectual en Adultos

Son pocos los estudios que tratan de evaluar con una perspectiva epidemiológica los problemas mentales y menos aún los que se centran en estudiar poblaciones con discapacidad intelectual. Un estudio descriptivo de series de casos se realizó para caracterizar una población con discapacidad intelectual (DI) asistida en AFANAS-Jerez, una asociación de asistencia a personas con discapacidad intelectual. El objetivo fue describir las características psicológicas, psicopatológicas, médicas y sociales de esta población, permitiendo una evaluación con perspectiva epidemiológica.

Métodos del Estudio

Se evaluaron las áreas psicológica, médica y social. El nivel intelectual se estudió mediante la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS). La conducta adaptativa, la frecuencia, tipología y gravedad de los problemas de conducta se evaluaron mediante el Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual (ICAP). Se realizó una exploración psicopatológica de cribaje utilizando varias secciones de la Entrevista de Evaluación Psiquiátrica de Adultos con Trastornos del Desarrollo (PAS-ADD), y el estudio se completó con una evaluación médica y social mediante entrevistas estructuradas.

Resultados del Estudio

Los resultados revelaron que la edad media de la población con discapacidad intelectual estudiada era de 32,2 años (D.E. 9,2 años), con un 73% de varones frente a un 27% de mujeres. Un 45,1% de los sujetos presentaban problemas de comportamiento, estableciéndose una relación estadística entre la ausencia o no de dichos problemas y el nivel de gravedad de la DI: a mayor deterioro intelectivo, mayor probabilidad de padecer problemas de comportamiento. Dentro de los síntomas psicopatológicos, destacó la presencia de ansiedad en un 60,2%.

La evaluación médica puso de manifiesto la gran cantidad de problemas asociados a la DI, observándose que un 22,48% de los sujetos presentaban epilepsia, y casi el 20% Síndrome de Down. También se destacó el bajo nivel educativo de los padres y los conflictos familiares derivados de la DI del hijo.

Conclusiones del Estudio

Se concluyó que la DI es una entidad muy compleja con una gran cantidad de trastornos médicos, psicológicos, psiquiátricos y sociales asociados, situación puesta de manifiesto en este estudio. Muchos de los trastornos evidenciados están relacionados con el nivel de gravedad de la DI. Se considera que un abordaje epidemiológico en el estudio de la DI puede ser útil para un mejor entendimiento del problema.

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