La hospitalización domiciliaria se presenta como una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica. Este modelo de atención busca mejorar la calidad de vida y el bienestar de los pacientes, al mismo tiempo que contribuye a la contención de costos hospitalarios mediante una utilización racional de los recursos hospitalarios. La hospitalización domiciliaria es cubierta por la Isapre siempre que se cumplan con ciertos requisitos que permitan calificarla como tal.
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y Atención Domiciliaria
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio fundamental que, en ciertos casos, debe garantizar la continuidad de la atención médica en el hogar. Es importante señalar que, en general, la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas se encuentra entre las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC, salvo calificadas excepciones. Estas excepciones son cruciales para pacientes con condiciones de salud complejas que requieren un cuidado continuo y especializado en su hogar.
Según la Circular IF N°7 de 2005 de la Superintendencia de Salud y el Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios, la hospitalización domiciliaria, cuando califica para CAEC, debe replicar en el domicilio todas las prestaciones que el paciente recibiría en un hospital convencional. Esto incluye todos los medicamentos, insumos y alimentos necesarios indicados por el médico tratante, tal como ocurriría en una hospitalización convencional.
Estudio de Caso: Suspensión Unilateral de Prestaciones Esenciales en Hospitalización Domiciliaria
Un caso relevante ante la justicia ilustra la importancia del amparo legal frente a la suspensión arbitraria de servicios de hospitalización domiciliaria. Los recurrentes denunciaron como ilegal y arbitraria la amenaza de suspensión del suministro de ciertos medicamentos y alimentos esenciales para el tratamiento de su hijo, de 12 años, quien se encontraba en régimen de hospitalización domiciliaria con Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
Contexto Clínico del Paciente
El niño presentaba múltiples diagnósticos complejos, entre ellos síndrome velocardiofacial, daño neurológico secundario a deshidratación, trastornos de deglución severos con gastrostomía y traqueostomía, apnea obstructiva, epilepsia en tratamiento, bronconeumonía recurrente, retraso en el desarrollo psicomotor, espasticidad en extremidades inferiores, escoliosis, diabetes mellitus tipo I e insuficiencia renal, y trastornos visuales.
Argumentos Legales y Reclamo
Los actores argumentaron que la empresa de servicios médicos domiciliarios no tenía atribuciones para decidir unilateralmente la suspensión de prestaciones cubiertas por el régimen CAEC. Resaltaron que, por la Circular IF N°7 de 2005 de la Superintendencia de Salud, estas prestaciones deben incluir todos los medicamentos, insumos y alimentos necesarios, tal como ocurre en una hospitalización convencional.
Fallos Judiciales y Protección de Derechos
La Corte de Santiago acogió la acción cautelar, al considerar que existía una amenaza cierta, concreta e inminente de interrupción en la administración de medicamentos y alimentos esenciales al niño. El tribunal advirtió que dicha interrupción podría afectar gravemente su tratamiento, su salud, integridad física e incluso su vida.
Este fallo fue apelado, y la Corte Suprema lo confirmó (causa rol 117.174-2020). La Tercera Sala del máximo tribunal -integrada por los ministros Sergio Muñoz, María Eugenia Sandoval, Adelita Ravanales y los abogados integrantes Álvaro Quintanilla y Pedro Pierry- estableció que el actuar de la prestadora recurrida, al suspender el servicio de hospitalización domiciliaria, atentaba contra el derecho a la vida y la salud del niño.
La decisión se adoptó con el voto en contra del Ministro Matus, quien estuvo por revocar la sentencia en alzada y rechazar la acción. Su argumento fue que la acción había perdido oportunidad, dado que la recurrida informó que el suministro de los fármacos prescritos no fue interrumpido, pues las comunicaciones impugnadas solo tuvieron un carácter informativo.
Fundamentos de la Decisión de la Corte Suprema
La resolución de la Corte Suprema profundizó en los motivos de su decisión. Sostuvo que, conforme a los antecedentes referidos, se cumplían las condiciones requeridas para calificar las prestaciones de salud recibidas por el niño como correspondientes a una hospitalización domiciliaria. Esto se debe a que el estado de su salud actual hacía imprescindible la asistencia y atención dispuesta por sus médicos tratantes, la cual debía ser ejecutada por personal especializado y bajo un control médico periódico, particularmente aquellas mencionadas expresamente en los antecedentes.
Asimismo, el tribunal colegió que los argumentos sostenidos por el prestador de los servicios domiciliarios para poner término unilateralmente a los mismos -circunscritos fundamentalmente a hostigamientos y la adversa disposición del padre del paciente respecto del personal que lo atiende- no los habilitaban de modo alguno a cuestionar la procedencia y mantención de las atenciones de salud en los términos en que se venían otorgando. Se evidenciaron robustas razones para que la referida situación se mantuviera inalterada.
Finalmente, la Corte Suprema no advirtió razón que justificara y legitimara la determinación de poner término unilateral a la prestación de servicios de salud domiciliarios. También criticó la conducta omisiva de la Isapre recurrida, quien, sobre la base de febles razones, se desentendió del conflicto, cuando lo que le correspondía hacer era proponer canales de entendimiento y comunicación en beneficio del paciente.
Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes
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