Pensiones de Invalidez, Enfermedades Profesionales y Notificaciones GES en Chile

En Chile, el sistema de previsión social y salud contempla diversas normativas destinadas a proteger a los trabajadores y ciudadanos frente a situaciones de invalidez, enfermedades profesionales y acceso a garantías sanitarias. La Superintendencia de Pensiones y la Superintendencia de Salud, junto a otros organismos, desempeñan un papel fundamental en la regulación y fiscalización de estos procesos, asegurando que la información sea clara y los beneficios se apliquen correctamente.

La Pensión de Invalidez en Chile

Concepto y Marco Legal

La pensión de invalidez es un beneficio mensual establecido en el Decreto Ley N.º 3.500, la normativa que regula el sistema de pensiones en Chile. En este país, no existe un listado taxativo o cerrado de enfermedades que otorguen automáticamente esta pensión. Lo que la Comisión Médica evalúa no es el diagnóstico por sí mismo, sino cuánto afecta esa enfermedad a la capacidad de trabajar del individuo.

Tipos de Pensión de Invalidez

Existen distintas categorías de pensión de invalidez:

• Pensión de invalidez parcial: Se otorga a quienes tienen una incapacidad que afecta su capacidad de trabajo. Tiene un carácter transitorio de tres años.
• Pensión de gran invalidez: Aplica para una incapacidad igual o mayor a 70%, con el agravante de que el trabajador requiere del auxilio de terceras personas para realizar los actos elementales de su vida.

Adicionalmente, la Pensión Básica Solidaria de Invalidez (PBSI) es un beneficio dirigido a personas entre 18 y 64 años que no cumplen requisitos para una pensión contributiva, mientras que el Aporte Previsional Solidario de Invalidez (APSI) es un complemento monetario financiado por el Estado, destinado a personas entre 18 y 64 años que perciban una pensión de invalidez.

Proceso de Calificación y Reevaluación

Rol de las Comisiones Médicas

El grado de incapacidad es determinado por las Comisiones Médicas de la Superintendencia de Pensiones. Sin embargo, es importante tener presente que si una Comisión Médica emite la declaración de invalidez de un cotizante, esa declaración no implica que se le haya otorgado o que se le otorgue automáticamente una pensión de invalidez a la persona.

Solicitud y Evaluación Inicial

Las personas deben solicitar la pensión de invalidez en la administradora de fondos de pensiones (AFP) en la que se encuentran afiliadas. En el caso de las personas solicitantes de pensión básica solidaria de invalidez (PBSI), la solicitud se realiza a través del Instituto de Previsión Social (IPS).

Tanto las AFP como el IPS son los encargados de presentar el requerimiento de calificación de invalidez en la correspondiente Comisión Médica Regional (CMR). Cuando una solicitud de pensión de invalidez se considera fundada, la CMR pedirá a un médico del Registro Público de Asesores que revise los antecedentes y designará a un médico asesor para el proceso de evaluación y calificación de invalidez, el cual no tiene costo para el solicitante.

Una vez hecha la solicitud, la Comisión Médica citará a la persona solicitante a una entrevista preliminar y le hará entrega de las órdenes para los exámenes e interconsultas médicas necesarias, de acuerdo con los impedimentos declarados. Serás citado a una interconsulta médica sin costo. Si una persona cuenta con exámenes o informes de su médico tratante, al momento de firmar la solicitud de pensión de invalidez puede presentar esos documentos en su AFP, aunque no es una obligación.

Una vez que la CMR tiene los resultados de los exámenes e interconsultas, determinará si el impedimento o enfermedad invocado es objetivo, demostrable, si se han agotado las terapias médicas o quirúrgicas accesibles y si se ha cumplido el período de observación post tratamiento. Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que otorga una primera pensión de invalidez que puede ser total o parcial.

Reevaluación de la Pensión Parcial

La pensión de invalidez parcial tiene un carácter transitorio de tres años y al cumplirse dicho periodo, se efectúa una reevaluación de la calificación de invalidez del afiliado. En esa reevaluación, la comisión médica revisará la evolución de los impedimentos que originaron la pensión de invalidez parcial y, de acuerdo con esa revisión, en un nuevo y segundo dictamen resolverá si confirma o rechaza la invalidez. Si es confirmada, la pensión de invalidez pasa a ser definitiva.

Sin embargo, la legislación también precisa que si se trata de una invalidez parcial, posteriormente, con el paso del tiempo, la pensionada o el pensionado tiene derecho a solicitar otra reevaluación de su invalidez si sus impedimentos han progresado.

Apelación de Dictámenes

Si la solicitud es rechazada, las personas pueden presentar un reclamo ante la Comisión Médica Central (CMC) dentro del plazo de 15 días hábiles desde su notificación. La CMC debe pronunciarse dentro de un plazo de 10 días hábiles desde la recepción del reclamo. El plazo para presentar la apelación ante la CMC es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen.

Financiamiento de la Pensión de Invalidez: El Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS)

El monto de tu pensión no depende solo de tus ahorros. El monto de la pensión de invalidez se financia con los recursos previsionales acumulados por el propio trabajador o trabajadora en su AFP, complementados con el aporte del Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS), siempre que se cumplan los requisitos para acceder a dicho seguro.

Dado que todas las personas trabajadoras enfrentan el riesgo de invalidez o fallecimiento, las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) están obligadas a contratar, de manera conjunta, un seguro que proteja a sus afiliados. Este seguro tiene por objetivo complementar los fondos acumulados en la cuenta de la AFP para financiar una pensión de invalidez o sobrevivencia.

Si estás trabajando o cotizando regularmente, el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS) aportará el capital necesario para completar el monto de la pensión (el 50% o el 70% de tu sueldo promedio). En el caso de los trabajadores dependientes, el SIS es financiado íntegramente por los empleadores durante toda la vida laboral activa, correspondiendo a un porcentaje de la remuneración imponible de cada trabajador o trabajadora. Para las personas trabajadoras independientes obligadas a cotizar, el pago se efectúa con las retenciones aplicadas a las boletas de honorarios.

Los montos de las pensiones de invalidez se aumentarán en un 5% por cada uno de los hijos que le causen Asignación Familiar al pensionado, esto a partir del tercer hijo autorizado como carga familiar.

Incompatibilidad y Otras Consideraciones

Las normas legales y reglamentarias que regulan el nuevo sistema de pensiones no contemplan ninguna incompatibilidad legal entre una pensión de invalidez, total o parcial, y un trabajo remunerado. Al alcanzar la edad legal de retiro, la pensión de invalidez cesa y pasas a percibir la de vejez. Los funcionarios públicos que obtengan una pensión de invalidez deben retirarse de la administración pública.

Enfermedades Profesionales: Calificación y Prestaciones

Definición y Proceso de Calificación

En Chile, la Ley N° 16.744 define una Enfermedad Profesional (EP) como una enfermedad causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o trabajo que realiza una persona, y que produce incapacidad o muerte. Existe un proceso de calificación de Enfermedades Profesionales que, frente a una denuncia por sospecha, determina si su origen es laboral o no.

Pasos para la Denuncia y Evaluación

Si se sospecha que un trabajador tiene una enfermedad profesional, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Realizar la Denuncia: Si el trabajador tiene síntomas o manifestación de una posible Enfermedad Profesional, él, su empleador u otra persona que tenga conocimiento del caso debe realizar una denuncia de posible Enfermedad Profesional a la ACHS (Asociación Chilena de Seguridad), completando el Formulario de Denuncia de Enfermedad Profesional (DIEP).
2. Evaluar condición médica: Hechas las denuncias, la ACHS tiene un plazo máximo de siete días corridos para asignar y programar una atención médica al paciente.

Para la calificación, se considerarán antecedentes médicos, documentación relevante, la Evaluación de Puesto de Trabajo (EPT) y el tiempo suficiente de exposición a los factores de riesgo para causar la enfermedad.

Estudio de Puesto de Trabajo

Dependiendo del tipo de enfermedad a calificar, se coordinará una visita al centro de trabajo para un estudio de puesto de trabajo:

• Músculo Esquelético: Kinesiólogo, terapeuta ocupacional u otro observará y registrará las condiciones del puesto de trabajo y las tareas que se realizan, tomando fotografías y videos.
• Salud Mental: Psicólogo, terapeuta ocupacional u otro realizará entrevistas individuales y confidenciales a otros trabajadores, quienes actuarán como testigos, tanto para el trabajador como para la entidad empleadora.
• Otro (patología respiratoria, dermatológica, auditiva u otros): Experto en prevención de riesgos observará si hay presencia de factores de riesgo en el puesto de trabajo y las tareas que se realizan.

Para la determinación del origen laboral, se requieren los siguientes documentos:

• Copia de las liquidaciones de sueldo de los seis meses anteriores a la fecha del diagnóstico de la enfermedad profesional.
• Historia laboral del trabajador, solo en el caso de que no lo haya entregado con anterioridad junto con la denuncia de enfermedad profesional (DIEP).
• Antecedentes que acrediten historia laboral (contratos, finiquitos, avisos de cesación de servicios y/o certificados de empleadores desde el 1 de mayo de 1968 o desde la fecha de inicio de la actividad laboral).
• Certificado de rentas emitido por el empleador para funcionario, correspondientes a los últimos seis meses anteriores a la fecha en que se decreta la enfermedad o acontece el accidente laboral, debidamente desglosadas en cada una de sus leyes y bonificaciones.

Prestaciones Asociadas

Si se demuestra el origen laboral de la enfermedad, la ACHS entregará las prestaciones médicas y económicas contempladas en la Ley 16.744.

Garantías Explícitas en Salud (GES): Obligación de Notificación y Ajustes

El Rol de la Notificación GES

En conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, los prestadores de salud deben informar, tanto a sus pacientes beneficiarios de Fonasa como de las isapres, que se ha confirmado un problema de salud contenido en las Garantías Explícitas en Salud (GES). El objetivo del formulario de notificación es informar el momento a partir del cual las personas beneficiarias tienen derecho a tales garantías, para lo cual deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda, respetando lo señalado en el Decreto en base a las garantías y prestaciones establecidas para cada problema de salud, así como el respectivo copago garantizado.

Por su parte, si a la persona profesional de la salud que efectúa la atención, le consta que al paciente ya le fue confirmado el problema de salud GES en otro centro asistencial, no deberá efectuar la notificación.

La Circular IF/Nº469: Impacto en la Notificación

El 20 de mayo de 2024 se publica la Circular IF/Nº469, que introduce ajustes al formulario de constancia de información al paciente GES y al proceso de notificación. Esta circular modifica el Capítulo VI "de las Garantías Explícitas en Salud GES", Título IV "Normas Especiales para Prestadores", numeral 1. "Obligación de los Prestadores de Entregar Información Relacionada con las GES", del Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios.

Medios y Formato de Notificación

La notificación debe ser realizada de forma presencial al paciente o a su representante. No obstante, podrá enviarse el formulario por correo electrónico, de manera complementaria a la entrega que se debe realizar de forma presencial. En cuanto al almacenamiento digital, se permite escanear y luego guardar digitalmente los formularios.

Para establecimientos que utilizan sistemas de registro electrónico como RAYEN, los formularios con el diagnóstico GES aparecen de forma automática en el sistema, lo que agiliza el proceso. Respecto a la consulta del campo "Nombre Social", este campo se refiere al nombre con el cual se identifica la persona, dada su identidad de género (trans o intersex), de forma independiente a su nombre legal (registrado en la cédula de identidad), y se anota solo cuando el paciente solicita su uso.

Criterios de Notificación: Sospecha vs. Confirmación

Con la entrada en vigencia de la Circular IF/Nº 469, todas las enfermedades NO oncológicas se informarán por el formulario solo ante la CONFIRMACIÓN. Los problemas GES oncológicos, por otro lado, se realizarán cada vez que el paciente cambie de etapa. El recuadro de "sospecha" únicamente existirá para patologías GES oncológicas.

Un ejemplo es el Problema de Salud Nº21 "Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años o más", en el cual se otorga cobertura a partir de la sospecha, con un plazo de 45 días para la confirmación diagnóstica. Sin embargo, en el nuevo formulario de notificación, la casilla de sospecha no contempla los casos de problemas de salud no oncológicos. Esto implica que las patologías GES no oncológicas deben continuar notificándose según las reglas generales, es decir, al momento de la "confirmación".

Contenido del Formulario y Fiscalización

El formulario de Notificación GES debe registrarse el nombre del problema de salud GES y contener la información completa sobre los datos personales del paciente GES que permitan contactarlo para efectos de hacer el seguimiento que corresponda, respecto de la patología que lo afecta. Una dirección del paciente incompleta (Ej. calle sin comuna o sin ciudad) constituye un contenido mínimo crítico observado al momento de fiscalización, incluso si se cuenta con teléfono y/o correo del paciente.

Respecto a la forma de fiscalizar que el paciente tomó conocimiento en una consulta remota, los prestadores, junto con el formulario emitido, deberán conservar la copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva. En caso de utilizarse un medio alternativo, habrá de dejarse constancia de aquello en la casilla "otros", debiendo el prestador estar en condiciones de acreditar, en cualquier momento y a través de un medio idóneo, la realización de la notificación.

Las personas facultadas para firmar el Formulario serán el o la persona beneficiaria a quien se le notifica un problema de salud GES o su representante.

Notificación en Urgencias y Teleconsulta

Para la teleconsulta, la normativa señala que en el campo "TOMÉ CONOCIMIENTO (firma o huella dactilar del paciente o representante)" del Formulario, el profesional deberá registrar el medio a través del cual el paciente o su representante tomó conocimiento para su trazabilidad. En caso de indicarse las casillas "correo electrónico" o "carta certificada", los prestadores deberán conservar la copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva para acreditar el cumplimiento de la obligación de notificar.

En el caso de atenciones de urgencia, si bien el Dato de Atención de Urgencia puede servir para la apertura de un caso, se mantiene la obligatoriedad de la firma del paciente en los casos que entran por urgencia.

Cobertura y Actualizaciones

La garantía de acceso a la notificación para los GES no oncológicos sigue manteniendo las definiciones para cada patología (es decir, sospecha, diagnóstico y etapificación, etc.) independiente que en el formulario solo pueda marcarse confirmación diagnóstica. Las distintas aseguradoras exigen que la apertura de la canasta de tratamiento esté debidamente marcada en la notificación, incluso si la fecha de confirmación del diagnóstico y la indicación del tratamiento no coinciden.

Almacenamiento y Conservación de Formularios

El almacenamiento del formulario de constancia de notificación GES queda bajo la gestión del Servicio, que le permita conservar las copias de los Formularios por un período de a lo menos quince años. Con fecha 3 de junio de 2024, únicamente se autoriza a usar el formulario GES implementado por la Circular IF/Nº 451 hasta el 31 de diciembre de 2024, lo que implica un periodo de transición para la adaptación al nuevo formato de la Circular IF/Nº 469.

Licencias Médicas: Normativa y Procedimientos de Fiscalización

Definición y Propósito

La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación otorgada por un médico, un dentista o una matrona. Su finalidad es que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar.

La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. No se consideran para la determinación de las bases de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que se paguen en una fecha o época determinada.

Causales de Rechazo y Devolución

Sí, la Isapre y la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez) pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. La isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:

• Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica.
• Cuando falte la firma del trabajador.
• Cuando una licencia médica haya sido enmendada.

Causales adicionales de rechazo incluyen: pérdida de la temporalidad de la licencia médica, incumplimiento del reposo o diagnóstico irrecuperable. Respecto a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica; se deberá analizar la situación de cada persona, si al término del reposo va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo.

El reglamento de licencias médicas, señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas, incluyendo "solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador".

Fiscalización del Reposo

Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica. De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigirle su identificación e indicarle su responsabilidad por la información entregada.

Reclamo ante COMPIN

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. A requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

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