Sertralina: Un Vademécum Completo

La sertralina es un fármaco antidepresivo que pertenece al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Su principal mecanismo de acción radica en la potenciación de los efectos de la 5-HT, inhibiendo de forma potente y selectiva la recaptación neuronal de serotonina. Posee efectos muy débiles sobre la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina, y no presenta acción estimulante, sedante, anticolinérgica ni cardiotoxicidad en animales. Además, la sertralina carece de afinidad por los receptores muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, gabaérgicos o benzodiazepínicos.

Presentación Farmacéutica

Los comprimidos de Sertralina Alter 50 mg son de color blanco, redondos, lenticulares y ranurados. La ranura sirve para fraccionar y facilitar la deglución, pero no para dividir en dosis iguales. Los comprimidos de Sertralina Alter 100 mg también son de color blanco, redondos, lenticulares y ranurados, con una ranura para fraccionar y facilitar la deglución, no para dividir en dosis iguales.

La formulación de sertralina cinfa 50 mg se presenta como comprimidos recubiertos cilíndricos biconvexos, de color blanco o casi blanco, con el logo “ST” en una cara y ranurados en la otra cara. Estos comprimidos sí se pueden dividir en dosis iguales. Los comprimidos de sertralina cinfa 100 mg son comprimidos recubiertos oblongos biconvexos, de color blanco o casi blanco, con el logo “ST” en una cara y ranurados en la otra cara, y también pueden dividirse en dosis iguales.

Mecanismo de Acción

La acción antidepresiva de la sertralina está ligada a la potencia de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central. Esto es resultado de la inhibición de la recaptación presináptica de la serotonina, lo que aumenta la concentración de esta en la unión sináptica y produce numerosos cambios funcionales asociados con el incremento en las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central. La sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de 5-HT que no potencia la actividad catecolaminérgica y no produce sedación ni interfiere con la actividad psicomotora.

Indicaciones Terapéuticas

La sertralina está indicada para el tratamiento de:

• Los síntomas de la depresión mayor, incluyendo la que se acompaña con ansiedad, en pacientes con o sin historia de manía. Después de una respuesta satisfactoria, la continuación del tratamiento con sertralina previene la recaída del episodio inicial o la recurrencia de futuros episodios depresivos.
• El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en adultos y niños (mayores de 6 años). Después de una respuesta satisfactoria inicial en TOC, la continuación del tratamiento se asocia con eficacia sostenida, seguridad y tolerabilidad (hasta 2 años de tratamiento).
• El trastorno de pánico, con o sin agorafobia.
• El trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Posología y Administración

La sertralina se administra una vez al día, por la mañana o por la noche, con o sin alimentos, ya que la biodisponibilidad de las cápsulas de sertralina está aumentada en presencia de alimentos. El concentrado para solución oral se debe diluir.

• Adultos: La dosis terapéutica habitual es de 50 mg/día. La dosis terapéutica desde el inicio es de 50 mg una vez al día.
• Trastorno de pánico: El tratamiento debe iniciarse con dosis de 25 mg/día, aumentándose después de una semana a 50 mg diarios.
• Niños de 6 a 12 años (solo para TOC): Dosis inicial de 25 mg/día, aumentándose después de una semana a 50 mg/día.
• Niños de 13 a 17 años (solo para TOC): 50 mg/día.

El efecto terapéutico se inicia al cabo de unos siete días y se alcanza completamente de las dos a las cuatro semanas. Frente a una respuesta pobre al cabo de las cuatro semanas, la dosis se puede incrementar paulatinamente hasta un máximo de 200 mg/día.

Consideraciones en Pacientes de Edad Avanzada

Más de 700 pacientes de edad avanzada (> 65 años) han participado en ensayos clínicos. La farmacocinética de la sertralina en pacientes ancianos es similar a la de los adultos más jóvenes. El perfil y la incidencia de reacciones adversas en los ancianos fueron similares a los de los pacientes más jóvenes.

Eficacia y Tolerabilidad

Al igual que en los adultos, en el paciente anciano que precisa medicación antidepresiva, los antidepresivos considerados de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Este grupo farmacológico no ha mostrado ser más efectivo que otros antidepresivos, pero se considera de primera línea debido a su mejor tolerabilidad y seguridad. No se han encontrado diferencias clínicamente significativas en la eficacia clínica de los distintos ISRS disponibles.

En ausencia de factores especiales, se recomienda elegir antidepresivos que se toleren mejor y sean los más seguros en caso de sobredosis. La sertralina se indica que presenta muy buena seguridad cardíaca, lo cual es de importancia en pacientes con comorbilidad cardíaca.

Riesgos y Monitorización Específicos

Los pacientes de edad avanzada pueden presentar un mayor riesgo de efectos secundarios significativos o interacciones medicamentosas debido a la potencial disminución de la función renal y hepática, la presencia de enfermedades concomitantes y la polifarmacia. La edad del paciente puede influir en el tratamiento antidepresivo, destacando la disminución de la tolerancia de las personas mayores a los antidepresivos o el alto riesgo de recaída depresiva en los ancianos con enfermedades médicas comórbidas.

Los ISRS o ISRN, incluyendo sertralina, se han asociado con casos de hiponatremia clínicamente significativa en pacientes de edad avanzada, los cuales pueden tener un mayor riesgo de presentar este acontecimiento adverso. Los pacientes que toman diuréticos o aquellos que por otras circunstancias tienen un menor volumen intravascular también tienen un riesgo mayor. Se han notificado casos de niveles de sodio inferiores a 110 mmol/l. Los signos y síntomas incluyen cefalea, dificultad en la concentración, alteración de la memoria, confusión, debilidad e inestabilidad que puede dar lugar a caídas. En casos más graves, pueden presentarse alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, parada respiratoria y muerte.

Se debe tener precaución en la elección entre los ISRS. Citalopram, escitalopram y sertralina son los principios activos que han mostrado un menor riesgo de interacciones farmacológicas. Sin embargo, al prescribir citalopram o escitalopram, hay que tener en cuenta el riesgo de prolongación del intervalo QT dosis dependiente. En pacientes mayores de 60 años, no se recomienda administrar citalopram en dosis superiores a 20 mg al día. Con escitalopram, no se puede descartar un riesgo similar de prolongación del intervalo QT a dosis máximas.

Contraindicaciones

La sertralina está contraindicada en los siguientes casos:

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la formulación.
• Tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) irreversibles debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. No debe iniciarse el tratamiento con sertralina hasta al menos 14 días después de haber suspendido el tratamiento con un IMAO irreversible. El tratamiento con sertralina se debe suspender al menos 7 días antes de iniciar el tratamiento con un IMAO irreversible.
• Administración concomitante con pimozida.
• Menores de 6 años.
• Menores de 18 años para la indicación en depresión mayor (excepto en el TOC para pacientes de 6 a 17 años).
• Embarazo y lactancia, a no ser que el beneficio supere el riesgo.
• Pacientes con arritmia cardíaca, infarto reciente e hipertensión arterial (según algunas fuentes).
• Insuficiencia hepática grave.

Advertencias y Precauciones Especiales

Síndrome Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)

Se han notificado casos de síndromes potencialmente amenazantes para la vida, como el SS o el SNM, durante el tratamiento con ISRS, incluyendo la sertralina. El riesgo se incrementa con la administración concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos (otros antidepresivos serotoninérgicos, anfetaminas, triptanes), con medicamentos que alteran el metabolismo de la serotonina (IMAOs, azul de metileno), antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos, y con opioides. Se recomienda una monitorización de los pacientes por si aparecieran signos o síntomas de SS o SNM.

Prolongación del QTc/Torsade de Pointes (TdP)

Se han notificado casos de prolongación del QTc y TdP durante el uso post-comercialización de sertralina, principalmente en pacientes con otros factores de riesgo. La sertralina debe utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía, hipopotasemia o hipomagnesemia, antecedentes familiares de prolongación del QTc, bradicardia y el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QTc.

Activación de Hipomanía o Manía

Se han notificado casos de aparición de síntomas de manía/hipomanía en una pequeña proporción de pacientes. Sertralina se ha de utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía, quienes deben ser cuidadosamente vigilados. El tratamiento con sertralina debe interrumpirse en cualquier paciente que entre en una fase de manía.

Convulsiones

Pueden aparecer convulsiones durante el tratamiento con sertralina, por lo que debe evitarse su administración en pacientes con epilepsia inestable. En pacientes con epilepsia controlada, se deberá realizar un cuidadoso seguimiento. El tratamiento con sertralina debe interrumpirse en cualquier paciente que desarrolle convulsiones.

Riesgo de Suicidio/Ideación Suicida

La depresión está asociada con un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, auto-agresión y suicidio. Este riesgo persiste hasta que se alcanza una remisión significativa. Los pacientes deben ser estrechamente vigilados, particularmente aquellos de alto riesgo (con antecedentes de comportamiento suicida o ideas suicidas previas), especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser alertados sobre la necesidad de vigilar cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamientos suicidas, y buscar atención médica inmediata si se presentan estos síntomas.

Un meta-análisis ha mostrado un riesgo mayor de conducta suicida en pacientes menores de 25 años tratados con antidepresivos que con placebo. En la población pediátrica (niños y adolescentes menores de 18 años, excepto en TOC de 6 a 17 años), los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos e ideas de suicidio) y la hostilidad fueron observados con mayor frecuencia en ensayos clínicos con antidepresivos frente a placebo.

Disfunción Sexual

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden causar síntomas de disfunción sexual. Se han notificado casos de disfunción sexual de larga duración en los que los síntomas persisten a pesar de la suspensión del ISRS.

Hemorragias Anormales/Sangrado

Se han notificado casos de hemorragias anormales (cutáneas, gastrointestinales o ginecológicas, incluso mortales) durante el tratamiento con ISRS. Los ISRS/ISRN pueden aumentar el riesgo de hemorragia posparto. Se debe tener precaución en pacientes tratados con ISRS, especialmente en aquellos que usan concomitantemente otros medicamentos que afectan la función plaquetaria (anticoagulantes, AINEs, ácido acetilsalicílico) o con antecedentes de trastornos hemorrágicos. Se ha de considerar la prescripción de un fármaco gastroprotector en las personas mayores que están tomando AINE o aspirina.

Hiponatremia

Puede aparecer hiponatremia como consecuencia del tratamiento con ISRS o ISRN, incluyendo sertralina. En muchos casos, parece ser consecuencia de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). En pacientes con hiponatremia sintomática se debe considerar la interrupción del tratamiento con sertralina y establecer las intervenciones médicas apropiadas.

Síntomas de Retirada

Cuando se suspende el tratamiento, es frecuente que aparezcan síntomas de retirada, particularmente si la suspensión se realiza de forma brusca. Las reacciones más notificadas son mareos, alteraciones sensoriales (parestesia), alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor y cefalea. Estos síntomas suelen ser leves o moderados, pero pueden ser graves y su duración puede prolongarse (2-3 meses o más). Se aconseja reducir gradualmente la dosis de sertralina durante un periodo de varias semanas o incluso meses.

Acatisia/Inquietud Psicomotora

El uso de sertralina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse. Es más probable que esto suceda durante las primeras semanas de tratamiento. Un incremento de la dosis puede ser perjudicial en pacientes que desarrollen estos síntomas.

Insuficiencia Hepática

Sertralina se metaboliza ampliamente por el hígado. En pacientes con cirrosis leve estable se ha observado una prolongación de la semivida de eliminación y un AUC y Cmax aproximadamente tres veces mayores. El uso de sertralina en pacientes con enfermedad hepática debe realizarse con precaución, considerando una reducción de la dosis o de la frecuencia de administración. No se debe utilizar sertralina en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Insuficiencia Renal

Sertralina se metaboliza ampliamente en el hígado, y la excreción de fármaco inalterado en orina es una vía de eliminación poco importante. No es necesario realizar ajuste de la dosis de sertralina en función del grado de insuficiencia renal.

Diabetes

En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico, por lo que puede ser necesario el ajuste de dosis de insulina y/o del hipoglucemiante oral.

Tratamiento Electroconvulsivante (TEC)

No existen estudios clínicos que establezcan los riesgos o beneficios del uso combinado de TEC y sertralina.

Zumo de Pomelo

No se recomienda la administración de sertralina con zumo de pomelo debido a posibles interacciones.

Interacciones Farmacológicas

La sertralina puede interactuar con diversos medicamentos:

• IMAOs: Contraindicado debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.
• Pimozida: Contraindicado.
• Otros fármacos serotoninérgicos: La administración conjunta con anfetaminas, triptófano, fenfluramina, agonistas 5-HT o Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) se ha de realizar con precaución y evitar siempre que sea posible. El uso combinado de inhibidores de la recaptación de serotonina y anfetaminas, buspirona, meperidina, simpaticomiméticos, ritonavir, tramadol y venlafaxina, pueden aumentar el riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico.
• Anticoagulantes (Warfarina): La sertralina puede aumentar la respuesta a warfarina, produciendo un aumento mínimo pero significativo en el tiempo de protrombina.
• Medicamentos metabolizados por el citocromo P450: La sertralina es un inhibidor de algunas isoenzimas del CYP450, lo que puede aumentar los niveles plasmáticos de otros fármacos. Puede disminuir el metabolismo de tolbutamida y aumentar los niveles de benzodiacepinas (alprazolam y diazepam), carbamazepina, carvedilol, clozapina, ciclosporina (posiblemente tacrolimus), dextrometorfano, digoxina, haloperidol, e inhibidores de HMG-CoA reductasa (lovastatina y simvastatina, aumentando el riesgo de rabdomiólisis).
• Inductores del CYP2B6, CYP2C8/9, CYP2C19 (p. ej., carbamazepina, fenobarbital, rifampicina): Pueden disminuir los niveles y los efectos de la sertralina.
• Inhibidores del CYP2B6, CYP2C8/9, CYP2C19 (p. ej., fluconazol, omeprazol, paroxetina): Pueden aumentar los niveles y los efectos de la sertralina.
• Litio: La coadministración con litio aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
• Diuréticos de asa (bumetanida, furosemida): Posible riesgo de hiponatremia con el uso simultáneo.
• AINEs y Aspirina: Aumentan el riesgo de hemorragia, especialmente en personas mayores.

Reacciones Adversas

Los efectos adversos más frecuentes incluyen:

• Gastrointestinales: Náusea, diarrea o deposiciones blandas, inapetencia, digestión laboriosa, boca seca, dolor abdominal, vómito, estreñimiento, dispepsia, flatulencia.
• Neurológicos: Temblor, mareo, insomnio, somnolencia, cefalea, parestesia, hipertonía, disgeusia, alteración de la atención, acatisia/inquietud psicomotora.
• Psiquiátricos: Agitación, ansiedad, nerviosismo, depresión, despersonalización, pesadillas, disminución de la libido, bruxismo.
• Autonómicos: Aumento de sudoración, sofocos, bostezos.
• Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia.
• Oculares: Alteraciones visuales, maculopatía.
• Musculoesqueléticos: Artralgia, mialgia.
• Renales/Genitourinarios: Insuficiencia eyaculatoria, disfunción eréctil, trastornos menstruales.
• Endocrinos: Hiperprolactinemia, secreción de leche sin amamantamiento.
• Cutáneos: Rash (incluyendo enrojecimiento multiforme de la piel).
• Otros: Fatiga, dolor torácico, rinitis.

Con menor frecuencia, se han reportado casos de convulsiones, pancreatitis y eventos serios en el hígado (hepatitis, ictericia y falla hepática).

Sobredosis

De 1.027 casos de sobredosis involucrando a la sertralina (sola o junto con otros medicamentos) a nivel mundial, se presentaron 72 muertes (circa 1999). Los signos y síntomas más comunes asociados con sobredosis no fatal de sertralina fueron somnolencia, vómito, taquicardia, náuseas, mareo, agitación y temblor. La ingesta más alta conocida fue de 13,5 gramos en un paciente que tomó sertralina sola y posteriormente se recuperó. Sin embargo, otros pacientes que tomaron 2,5 gramos de clorhidrato de sertralina sola tuvieron un resultado fatal.

Tratamiento de la Sobredosis

No hay antídotos específicos para la sertralina. El tratamiento debe ser sintomático y de soporte, incluyendo el mantenimiento de una vía aérea permeable con una adecuada ventilación y oxigenación. Se debe tener en cuenta la posibilidad de ingesta de múltiples medicamentos.

Embarazo y Lactancia

Embarazo (Categoría C)

Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. La sertralina debe ser usada durante el embarazo solo si los beneficios deseados superan los posibles riesgos. Las mujeres en edad reproductiva deben usar un método anticonceptivo adecuado mientras estén tomando sertralina.

Se ha notificado que la utilización de sertralina durante el embarazo causa síntomas, compatibles con las reacciones de retirada, en algunos neonatos. Si la madre continúa el tratamiento con sertralina en las últimas etapas del embarazo (particularmente en el tercer trimestre), pueden aparecer síntomas como dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, problemas de alimentación, hipoglucemia, hipertonía, hipotonía, temblor, inquietud, irritabilidad, letargo y dificultad para dormir. Los resultados de estudios epidemiológicos sugieren que el uso de ISRS durante el embarazo, en particular durante la etapa final, puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN).

Lactancia

Se ha detectado que pequeñas cantidades de sertralina y de su metabolito N-desmetilsertralina se excretan en la leche materna. No se recomienda su empleo en mujeres lactantes, a no ser que se justifique según criterio médico, y se debe vigilar al lactante.

Almacenamiento

Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.

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