En el sistema de salud previsional, la incapacidad de constatar datos es una de las causales técnicas y administrativas que pueden derivar en la modificación o el rechazo de una licencia médica. Este concepto se refiere a la imposibilidad de las instituciones encargadas para verificar la veracidad, la justificación médica o el cumplimiento de los requisitos legales del reposo solicitado por falta de antecedentes suficientes.
El Rol de las Instituciones en la Verificación de Información
Para que una licencia médica sea autorizada, es necesario que la incapacidad justifique el período de reposo solicitado. En este contexto, existen entidades específicas facultadas para el análisis de la información:
- COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez): Es la entidad encargada de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios.
- Isapres y FONASA: Como aseguradoras, tienen la facultad de disponer medidas para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas.
El reglamento de licencias médicas señala que, para asegurar una correcta resolución, las aseguradoras pueden "solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador". Si estos datos no pueden ser validados, se produce la referida incapacidad de constatar la situación del cotizante.
Motivos de Rechazo y Solicitud de Antecedentes
Si una licencia médica es rechazada o reducida, muchas veces es porque la Isapre o la entidad contralora debe solicitar antecedentes adicionales que permitan verificar la condición de salud. Cuando existe una incapacidad de constatar datos, se suelen requerir los siguientes documentos al médico tratante:
- Informes médicos detallados.
- Exámenes complementarios realizados.
- Certificados de tratamientos específicos.
- Antecedentes de la evolución clínica del paciente.
Es importante destacar que tu médico tratante tiene 10 días corridos desde la fecha de resolución para aportar estos nuevos antecedentes a la Isapre. La evaluación de la licencia médica por parte del médico contralor no es arbitraria; se basa estrictamente en la posibilidad de constatar la patología y el reposo necesario.
Clase licencia médicas
El Peritaje Médico como Herramienta de Contrastación
Una de las herramientas para evitar la incapacidad de constatar datos es la citación al peritaje. Esta se realiza a través del envío de un telegrama, el cual va dirigido al domicilio que el médico registró en la licencia médica para el cumplimiento del reposo. El objetivo de este procedimiento es que un profesional independiente pueda evaluar presencialmente al trabajador para confirmar la necesidad del subsidio.
Obligaciones del Cotizante y Validación de Datos Personales
Para evitar problemas en la constatación de información administrativa, el trabajador debe mantener sus datos actualizados. Si el cotizante cambia de empleador, es muy importante que dé aviso a la Isapre y realice el cambio oportuno a través de su Sucursal Virtual, seleccionando la opción “Ver Mis Datos Personales”.
En el caso de los trabajadores independientes, para que la licencia médica sea autorizada y pase a proceso de pago, es fundamental enviar:
| Tipo de Trabajador | Documento Requerido para Constatar Datos |
|---|---|
| Independiente Voluntario | Certificado de cotizaciones de AFP de los últimos 12 meses. |
| Independiente Obligatorio | Comprobante de pago de cotizaciones del SII. |
Procedimientos ante el Rechazo por Falta de Antecedentes
En caso de tener discrepancias con el pronunciamiento de la Isapre debido a una supuesta incapacidad de constatar los datos médicos, el cotizante puede presentar un reclamo ante la COMPIN. Este organismo regula los reclamos por modificación o rechazo de licencias médicas o desacuerdos del monto de Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL).
El plazo para presentar este reclamo es de 15 días hábiles, contados desde la recepción de la notificación. El reclamo debe presentarse por escrito directamente a la COMPIN correspondiente al domicilio que el cotizante tenga registrado en su contrato de salud.
Asimismo, la Isapre tiene la obligación legal de enviar toda licencia modificada a la COMPIN más cercana a la dirección de contrato para que sea evaluada. Toda resolución de la COMPIN recepcionada genera una nueva resolución, tras lo cual la Isapre dispone de 7 días hábiles para dictaminar la resolución definitiva.
Marco Legal y Sustentabilidad de los Datos
La facultad de las instituciones para rechazar o aprobar licencias se rige por el Decreto Supremo N°3/1984. El sistema busca proteger la salud de los trabajadores a través de la recopilación de datos precisos. Estudios realizados por la mesa interinstitucional (SUSESO, Superintendencia de Salud y FONASA) reúnen y consolidan anualmente las estadísticas de Licencias Médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral para analizar la intensidad de uso, la duración promedio y los indicadores sobre días reducidos o rechazados.
Estos informes buscan explicaciones de los factores que determinan el comportamiento de las licencias y aseguran que el Subsidio por Incapacidad Laboral -el monto de dinero que reemplaza la remuneración del trabajador (con un tope de 60 UF)- sea entregado de manera justa y basada en datos fehacientemente constatados.