Samario-153 EDTMP y Cuidados Paliativos para el Dolor Óseo Metastásico

Los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Afrontar el sufrimiento supone ocuparse de problemas que no se limitan a los síntomas físicos. Los programas de asistencia paliativa utilizan el trabajo en equipo para brindar apoyo a los pacientes y a quienes les proporcionan cuidados. Esa labor comprende la atención de necesidades prácticas y apoyo psicológico a la hora del duelo. Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud.

Una amplia gama de enfermedades requieren cuidados paliativos. La mayoría de los adultos que los necesitan padecen enfermedades crónicas tales como enfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34 %), enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), sida (5,7%) y diabetes (4,6%).

El Dolor en los Cuidados Paliativos

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves experimentados por los pacientes que necesitan cuidados paliativos. Los analgésicos opiáceos son esenciales para el tratamiento del dolor vinculado con muchas afecciones progresivas avanzadas. Los opiáceos pueden también aliviar otros síntomas físicos dolorosos, incluida la dificultad para respirar. Se estima que anualmente 40 millones de personas -el 78% de las cuales viven en países de ingreso bajo y ingreso mediano- necesitan cuidados paliativos. En 2010, la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes concluyó que los niveles de consumo de analgésicos opiáceos en más de 121 países eran “insuficientes” o “muy insuficientes” para atender las necesidades médicas básicas.

El 60-80 % de los pacientes con tumoraciones malignas presentan metástasis óseas. El dolor producido por estas metástasis llega a ser inevitable cuando la presión alcanzada en la médula ósea sobrepasa los 50 mm Hg o existe invasión del periostio. Este dolor habitualmente es persistente y es causa de un deterioro severo del paciente, así como de alteraciones funcionales y psicológicas importantes. Debido a ello han sido usados diversos tipos de tratamientos para mejorar el control del dolor, ya sean tratamientos médicos, quirúrgicos o empleando radiofármacos.

Uso de Samario-153 EDTMP en el Tratamiento del Dolor Óseo Metastásico

Los radiofármacos han sido usados en los últimos 60 años para el manejo del dolor, especialmente el Samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate (153 Sm-EDTMP), aunque existe mucha controversia en la literatura sobre la eficacia, toxicidad, dosis apropiadas y factores relacionados con la respuesta terapéutica tras la administración de dicho fármaco.

Concretamente 153 Sm-EDTMP es un radiofármaco que en los últimos años se ha empleado para el alivio del dolor óseo de los enfermos con metástasis osteoblásticas dolorosas múltiples que captan los difosfonatos marcados con Tecnecio (99mTc) en la gammagrafía ósea.

Propiedades del 153 Sm-EDTMP

153 Sm-EDTMP emite partículas beta de energía intermedia y un fotón gamma, que puede registrarse con imágenes, y posee una semivida física de 46.3 horas (1.93 días). Sus propiedades farmacodinámicas se caracterizan por afinidad por el tejido esquelético y su capacidad para concentrarse en las zonas de recambio óseo, asociado íntimamente a la hidroxiapatita; los estudios efectuados en ratas han puesto de manifiesto que EDTMP desaparece rápidamente de la sangre y se localiza en núcleos de crecimiento óseo, más concretamente en la capa de sustancia osteoide que sufre mineralización.

Durante los estudios clínicos que utilizaron técnicas de imagen planar, EDTMP se acumuló en el hueso dañado aproximadamente 5 veces más que en el hueso normal; la razón del acumulo entre la lesión y el tejido blando se aproximó a 6. Así pues, las zonas de afectación metastásica pueden acumular cantidades significativamente mayores de EDTMP que el hueso normal circundante.

En cuanto a sus propiedades farmacocinéticas, EDTMP desaparece rápidamente de la sangre. A los 30 minutos de administrar la inyección a 22 pacientes, sólo el 9.6+ 2.8 % de la actividad administrada permanecía en el plasma. La radiactividad plasmática se redujo desde 1.3+ 0.7% hasta 0.05 + 0.03% a las 4 y 24 horas. La excreción urinaria se manifestó sobre todo en las primeras 4 horas (30.3 + 13.5%). A las 12 horas, se había eliminado un 35.3 +13.6% de la actividad administrada en la orina. El análisis de las muestras de orina reveló que la radiactividad se encontraba presente en forma del complejo intacto. En los enfermos con metástasis óseas extensas se observó una menor excreción urinaria, con independencia de la cantidad de radiofármaco administrada. La captación esquelética total de EDTMP en los estudios realizados en 453 enfermos con diversos tumores malignos primarios representó 65.5 +15.5% de la actividad administrada. Se encontró una correlación positiva entre la captación esquelética y el número de metástasis. En cambio, la captación esquelética resultó inversamente proporcional a la radiactividad plasmática a los 30 minutos.

Estudio sobre la eficacia de 153 Sm-EDTMP en cáncer de próstata

Un estudio prospectivo fue realizado por A. B. de la Calle, G. González-González, C. Fornés y F. Martínez-Calderón del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, para evaluar la eficacia terapéutica, así como los efectos secundarios asociados al tratamiento del dolor crónico debido a metástasis óseas en el cáncer prostático.

Material y Métodos

Se incluyeron siete pacientes con dolor crónico, en relación con metástasis óseas por cáncer prostático, a los que se les administró de forma intravenosa 153 Sm-EDTMP para controlar el dolor. La eficacia de este agente fue evaluada según los cambios obtenidos en la escala visual-analógica (EVA), tiempo en el que se alcanzó la respuesta terapéutica, efectos adversos y cambios en el consumo diario de analgésicos.

Los pacientes fueron seleccionados según unos criterios establecidos previamente:

• Metástasis ósea osteoblástica histológicamente confirmada y acompañada de dolor.
• Condiciones físicas aceptables (escala de Karnofsky > 30).
• Esperanza de vida superior a 6 meses.
• Ausencia de disfunción orgánica crítica.
• No irradiación, quimioterapia o terapia hormonal en las 6 semanas previas al estudio.
• Ausencia de alteraciones hematológicas importantes.
• Ausencia de contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a 153 Sm-EDTMP u otros compuestos similares de fosfonato, así como mujeres embarazadas.
• No administración conjunta con quimioterapia mielotóxica (porque puede potenciar la toxicidad medular). Tampoco debe administrarse simultáneamente con otros difosfonatos si se demuestra una interferencia en las gammagrafías óseas con difosfonatos marcados con tecnecio 99 (99mTc).

Las dosis de 153 Sm-EDTMP empleadas fueron de 37MBq/Kg. Tras la administración del radiofármaco los pacientes fueron estudiados durante un período de 16 semanas. Se controlaron semanalmente el hemograma durante 8 semanas, comenzando 2 semanas después de administrar EDTMP, o hasta estar recuperada la función de la médula ósea. El paciente tuvo que ingerir (o recibir de forma intravenosa) una cantidad mínima de líquidos de 500 ml antes de la inyección, para minimizar la exposición radiactiva a esta. Debido a su rápida eliminación, no fueron necesarias tomar precauciones relativas a la radiactividad excretada por la orina a partir de las 6-12h después de su administración.

Durante las 6 horas siguientes a la inyección se recogió la orina o se realizó cateterismo vesical en los pacientes con incontinencia, para reducir al mínimo el riesgo de contaminación radiactiva de los vestidos, sábanas o entorno. Uno de los parámetros usados para determinar la eficacia del tratamiento fueron los cambios obtenidos en la EVA, clasificándose en:

• Remisión completa del dolor.
• Remisión parcial: EVA >1 y <3.
• No mejoría.

Además se instruyó al paciente y a sus familiares para que registraran los cambios en el consumo de analgésicos, así como los cambios en su sintomatología o aparición de posibles efectos adversos. Se consideraron efectos adversos la aparición de alguno de estos:

• Nauseas, Vómitos, Astenia, Diarrea, Edema periférico, Cefalea, Hipotensión, Mareos, Miastenia, Confusión, Sudoración.
• Aumento transitorio del dolor óseo, muy poco después de la inyección (reacción aguda). Este suele ser leve y autolimitado y aparece en las primeras 72 horas de la inyección. Responde generalmente a los analgésicos.
• Mielosupresión: sangrados inusuales, hematuria, dolor o dificultad a la micción.

Resultados

En cuanto a la respuesta terapéutica, 2 de los 7 pacientes (28.5 %) tuvieron remisión completa del dolor, 4 pacientes (37.2 %) remisión parcial y un paciente (14.3 %) no experimentó ningún tipo de mejoría. La respuesta terapéutica ocurrió en el período de tiempo comprendido entre los 10 y 30 días tras la administración del fármaco en el 83 % de los pacientes, siendo necesario mayor tiempo en el 16.6%. Dos pacientes presentaron aumento transitorio del dolor (reacción aguda). En el 71.4 % (5 de los 7 pacientes) se objetivó una disminución en el consumo de analgésicos.

Los efectos adversos más frecuentes consistieron en nauseas (20 %), seguido de vómitos en el 5 %. En ninguno de los casos apareció clínica de sangrado ni cambios significativos en el hemograma ni en el recuento plaquetario. No se observaron otras complicaciones.

Discusión

El dolor causado por metástasis óseas es una complicación clínica importante. Comparado con el dolor producido por otras causas, el dolor que se debe a metástasis óseas es persistente y aumenta gradualmente, implicando cada vez mayor número de regiones del cuerpo. Es un dolor muy incapacitante que en numerosas ocasiones conlleva importantes cambios psicológicos del paciente que le pueden llevar al suicidio. Además, es una de las causas que supone un importante coste.

Muchos autores refieren experiencia clínica favorable con el uso de EDTMP; y en varios estudios multicéntricos se han comentado sus beneficios. A pesar de los beneficios del tratamiento con EDTMP existe mucha controversia, sobre todo en relación a los factores causales de la falta de respuesta al tratamiento con EDTMP. Existen estudios donde se señala la independencia de la respuesta con la dosis administrada, mientras otros estudios establecen una relación dosis-respuesta. La falta de dependencia dosis-respuesta puede indicar que hay un umbral de irradiación para la respuesta, que puede ser ya alcanzado con el rango de dosis empleadas.

También se sugiere que los recursos en función de los que la dosis a administrar era calculada, basándose solamente en el peso y altura del paciente, no son adecuados. También se ha reconocido la variación en la absorción del trazador en el hueso lesionado de unos individuos a otros. Existen dudas de si las dosis requeridas de EDTMP en pacientes con lesiones más extendidas y con mayor captación del trazador son las mismas que en un paciente de igual peso pero con menor cantidad de lesiones o con lesiones que capten menor trazador.

Existen estudios que confirman que la respuesta terapéutica a la administración de EDTMP no está influenciada por factores como la dosis, tratamientos previos, condiciones físicas, y número de metástasis. En ningún estudio, tampoco en el mencionado, se han observado efectos secundarios serios, independientemente de la dosis empleada. Tampoco se han descrito diferencias en cuanto a la frecuencia de mielosupresión, en relación a si los pacientes eran o no respondedores, ni ninguna relación de la aparición de dolor transitorio con el hecho de ser el paciente respondedor o no. Sí se ha descrito mayor prevalencia de no respondedores en pacientes con cáncer pulmonar, con metástasis en vértebras, pelvis y extremidades inferiores.

Como conclusión, el uso de 153 Sm-EDTMP es seguro y efectivo para el tratamiento paliativo rápido de dolor óseo de origen metastático. Aunque sus beneficios se han demostrado en múltiples estudios, existen muchas dudas en relación a su uso, sobre todo en relación con las posibles causas relacionadas con la falta de respuesta. Además, todavía quedan preguntas por resolver, como por qué existe una respuesta diferente en lesiones óseas de distinta localización dentro de un mismo paciente. Finalmente, 153 Sm-EDTMP es un tratamiento paliativo prometedor para el tratamiento de dolor por metástasis óseas, con importantes lagunas que resolver, siendo necesarias nuevas investigaciones.

Principios y Alcance de los Cuidados Paliativos

Los sistemas nacionales de salud son responsables de incluir los cuidados paliativos en el proceso continuo de atención de quienes padecen afecciones crónicas que ponen en peligro la vida, vinculando dichos cuidados con los programas de prevención, detección precoz y tratamiento. La asistencia paliativa alcanza su mayor grado de eficacia cuando se considera en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.

Los cuidados paliativos deben proporcionarse en observancia de los principios de la cobertura sanitaria universal. Todas las personas, independientemente de sus ingresos, del tipo de enfermedad que padezcan o de su edad, deben tener acceso a un conjunto de servicios sanitarios básicos, incluidos los cuidados paliativos. En los sistemas financieros y de protección social debe tenerse en cuenta el derecho humano de la población pobre y marginada a contar con cuidados paliativos.

Son cuidados que ayudan a las personas con enfermedades graves a sentirse mejor al prevenir o tratar los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y el tratamiento. El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a las personas con una enfermedad grave a sentirse mejor. Estos previenen o tratan los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los cuidados paliativos, también se tratan problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando las personas se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.

Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Los cuidados paliativos se pueden dar cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el seguimiento y al final de la vida. Los cuidados paliativos se les pueden ofrecer a personas con enfermedades tales como:

• Cáncer
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedades pulmonares
• Insuficiencia renal
• Demencia
• VIH/Sida
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Mientras reciben cuidados paliativos, las personas pueden permanecer bajo el cuidado de su proveedor de atención médica regular y todavía recibir tratamiento por sus enfermedades. El proveedor o el hospital puede darle los nombres de especialistas en cuidados paliativos cercanos a usted.

Equipo de Cuidados Paliativos

Cualquier proveedor puede brindar cuidados paliativos, pero algunos proveedores se especializan en ellos. Los cuidados paliativos los puede brindar:

• Un equipo de médicos
• Enfermeros y enfermeros especializados
• Asistentes físicos
• Nutricionistas certificados
• Trabajadores sociales
• Psicólogos
• Masajistas terapeutas
• Capellanes

Los cuidados paliativos los pueden ofrecer los hospitales, las agencias de atención médica domiciliaria, las clínicas de oncología y las clínicas de atención a largo plazo.

Cuidados Paliativos vs. Atención para Pacientes Terminales

Tanto los cuidados paliativos como la atención para pacientes terminales brindan bienestar. Pero los cuidados paliativos pueden empezar en el momento del diagnóstico y al mismo tiempo que el tratamiento. La atención para pacientes terminales comienza después de que se suspende el tratamiento de la enfermedad y cuando es claro que la persona no va a sobrevivir a ella. La atención para pacientes terminales se ofrece normalmente solo cuando se espera que la persona viva 6 meses o menos.

Abordaje Integral de los Cuidados Paliativos

Una enfermedad grave afecta más que simplemente el cuerpo. Afecta todos los ámbitos de la vida de una persona y de la vida de los miembros de la familia. Los cuidados paliativos pueden abordar estos efectos de la enfermedad de la persona.

Problemas Físicos

Algunos síntomas o efectos secundarios incluyen:

• Dolor
• Dificultad para dormir
• Dificultad para respirar
• Falta de apetito y sentirse enfermo del estómago

Los tratamientos pueden incluir:

• Medicamentos
• Orientación nutricional
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Terapias integradoras

Problemas Emocionales, Sociales y de Afrontamiento

Los pacientes y la familia enfrentan estrés durante una enfermedad que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o depresión. Los miembros de la familia pueden responsabilizarse de brindar los cuidados, incluso si también tienen trabajos u otros deberes.

Los tratamientos pueden incluir:

• Asesoramiento
• Grupos de apoyo
• Reuniones familiares
• Remisiones a profesionales en salud mental

Problemas Prácticos

Algunos de los problemas planteados por una enfermedad son de carácter práctico, tales como problemas de dinero o laborales, inquietudes sobre el seguro y asuntos legales. Un equipo de cuidados paliativos puede:

• Explicar los formularios médicos complejos o ayudar a las familias a entender las opciones de tratamiento
• Proporcionar o remitir a las familias a asesoría financiera
• Ayudar a conectarse con recursos de transporte y de alojamiento

Asuntos Espirituales

Cuando las personas son retadas por una enfermedad, pueden buscarle un sentido o cuestionar su fe. Un equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus familias a explorar sus creencias y valores para que puedan acercarse a la aceptación y la paz.

Coméntele a su proveedor lo que más le molesta y lo que más le preocupa, y dígales cuáles son los asuntos más importantes para usted. Dele a su proveedor una copia de su testamento (directiva anticipada de cuidados) o el poder para asistencia médica. Pregúntele a su proveedor qué servicios de cuidados paliativos están disponibles para usted. Los cuidados paliativos casi siempre están cubiertos por el seguro médico, incluidos Medicare o Medicaid. Si no tiene un seguro médico, hable con un trabajador social o el asesor financiero del hospital. Conozca sus opciones. Lea acerca de los documentos de voluntades anticipadas, decidir respecto al tratamiento que prolonga la vida y elegir no tener CPR (órdenes de no reanimar).

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