Es importante que toda persona conozca sus derechos y los procedimientos asociados a la atención de salud, ya que esto le permitirá tomar decisiones de manera informada y oportuna.
Derecho General a Reclamar en Salud
Toda persona tiene el derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes respecto a la atención de salud recibida. Este derecho está resguardado por la Ley N° 20.584, la cual regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención en salud. El Ministerio de Salud, en consulta con las instancias de participación creadas por ley, reglamentará los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, estableciendo el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso.
La persona afectada puede y debe velar por el cumplimiento de estos derechos mediante su reclamo ante el propio prestador de salud, ya sean Hospitales, Clínicas, Laboratorios, Centros Médicos, Centros de Diálisis, entre otros. El prestador institucional, por su parte, deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados.
Asimismo, se imparten instrucciones sobre el procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitación y resolución de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) o el Fondo Nacional de Salud (FONASA). También es relevante la obligación de los prestadores de entregar información a sus pacientes relacionada con las Garantías Explícitas en Salud (GES).
Para un seguimiento efectivo de cualquier gestión, se recomienda conservar el número de folio que se entrega al afiliado al momento de hacer el reclamo.
Procedimientos de Reclamo Específicos
Reclamos Relacionados con Contratos de Salud
- Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la ISAPRE.
- Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito, también en primera instancia, en la ISAPRE.
- El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la ISAPRE en la Superintendencia de Salud.
Reclamos por Rechazo o Reducción de Licencias Médicas
El cotizante de ISAPRE, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud.
El Proceso de Calificación de Invalidez y sus Apelaciones
La evaluación, calificación y reevaluación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema de Pensiones de Capitalización Individual, constituye un procedimiento médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500 de 1980 y su reglamento.
Definición de Invalidez
Se considera invalidez la pérdida de la capacidad de trabajo que puede ser:
- Parcial: Igual o superior al 50% e inferior a dos tercios.
- Total: De, al menos, dos tercios.
Etapas del Proceso de Calificación de Invalidez
El proceso de calificación de invalidez generalmente sigue los siguientes pasos:
- El solicitante recibirá el día, hora y dirección de la Comisión Médica.
- El médico asignado realiza una evaluación para obtener información clave sobre las enfermedades o afecciones del solicitante, su evolución y los tratamientos recibidos.
- La calificación del grado de invalidez se determina en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados.
Apelación ante un Rechazo de Solicitud de Pensión de Invalidez
En caso de que sea rechazada la solicitud de pensión de invalidez, el afectado podrá apelar por escrito. Esto se puede realizar de forma presencial en la Comisión Médica o a través del sitio web apeleaciones.comisionesmedicas.cl, en un plazo máximo de 15 días hábiles contados desde la fecha de notificación del dictamen. El pronunciamiento emitido por la Comisión Médica Central corresponde a la resolución de esta apelación al dictamen de invalidez.
Pensión de invalidez: 5 Tips para apelar
Disposiciones Específicas para el Reclamo o Apelación de Dictámenes de Invalidez (D.L. N° 3.500)
Alcance y Propósito del Reclamo
Por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado. No obstante, no serán reclamables, por ninguna de las partes involucradas, los dictámenes rechazados por causa administrativa. Tampoco serán reclamables por las Compañías de Seguros los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia.
Proceso de Interposición del Reclamo
El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante:
- El envío de un correo electrónico desde la dirección informada en la solicitud de calificación o reevaluación de invalidez.
- Cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora.
- Directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional.
En el caso de que la dirección del correo electrónico utilizada para interponer el reclamo sea distinta a la informada previamente, se deberá incorporar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones no presenciales deberán contar con mecanismos de autentificación seguros que permitan identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
Una vez recibido un reclamo, la Comisión Médica Regional notificará de su interposición a las demás partes, adjuntando copia de la apelación. Por su parte, la Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto contra un dictamen susceptible de apelación y que este se haya presentado dentro del plazo establecido.
Gestión de Exámenes y Peritajes
Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, con excepción de lo relativo a su financiamiento. La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, indicando si estos se realizarán en la región de origen, en Santiago o en otra región.
Causales de Rechazo del Reclamo
La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulte improcedente, ya sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
Casos Especiales: Invalidez de Origen Laboral o Profesional
Cuando el reclamo contra un dictamen de invalidez se fundare en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
Notificada la Administradora del dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, según lo resuelto. La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, es decir, si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si, por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
Recurso de Reposición Administrativo
Una vez emitida y notificada una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo contra un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, en contra de lo resuelto por esta, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.
En ese orden de ideas, considerando el carácter supletorio de esta ley, y que debe primar el procedimiento especial contenido en el D.L. N° 3.500 y su Reglamento, este recurso solo será admisible si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez.
Limitaciones para las ISAPREs
Es importante señalar que el artículo 11 del D.L. N° 3.500 de 1980 no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central respecto de los dictámenes de invalidez. Esta facultad tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197 del D.F.L.