Los pacientes mayores de 65 años son cada vez más frecuentes en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Este incremento es más acusado en la población anciana, lo que obliga al internista que trabaja en Urgencias a una formación específica en aspectos relativos al anciano. En la actualidad se estima que dicho grupo poblacional origina el 15-25% del total de las visitas a los SUH. Teniendo en consideración que el paciente anciano requiere evaluaciones más complejas, con una mayor realización de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, estancias más prolongadas en urgencias y mayor porcentaje de ingresos, el progresivo envejecimiento poblacional puede llegar a repercutir seriamente en la presión asistencial de los SUH. Por todo ello, el paciente geriátrico representa hoy día un reto para los SUH. La intervención urgente en el paciente geriátrico no debe afrontarse exclusivamente como un problema médico, sino que debe tenerse en cuenta aspectos funcionales, mentales o sociales.
Definición del Anciano de Alto Riesgo y Fragilidad
Se entiende como anciano de alto riesgo aquel que tiene alta probabilidad de sufrir un resultado adverso (revisita a Urgencias, hospitalización, mortalidad, deterioro funcional o dependencia, institucionalización o deterioro de la calidad de vida y sobrecarga del cuidador). Esto es consecuencia de una serie de cambios del organismo secundarios al envejecimiento que disminuyen las reservas fisiológicas y originan una pérdida de la capacidad de respuesta a las situaciones de estrés. Es decir, se trata de un anciano que se encuentra en un estado de fragilidad o vulnerabilidad a sucesos adversos.
No existe un consenso universal en la bibliografía a la hora de definir al anciano frágil en los diferentes escenarios clínicos. La fragilidad se ha definido de forma variada, siendo entendida inicialmente como la pérdida de las actividades de la vida diaria y la presencia de deterioro funcional, discapacidad o dependencia. En la actualidad existen principalmente dos aproximaciones a la fragilidad: el modelo de fenotipo de fragilidad y el modelo de acumulación de deficiencias.
Fried et al. definieron la fragilidad como un fenotipo o wasting syndrome, es decir, según una serie de criterios clínicos previamente establecidos. El presente modelo se caracteriza por ser oligodimensional, sencillo, dinámico y correlacionarse con los fenómenos biológicos.
El modelo de fragilidad basado en una «acumulación de deficiencias relacionadas con la salud» se fundamenta en la presencia de una serie de factores que pueden tener o no una base fisiopatológica común y que poseen capacidad predictiva de malos resultados. A diferencia del modelo anterior, este es multidimensional, complejo, estable y poco apropiado para la investigación de cambios biológicos subyacentes. Los paradigmas de esta aproximación son los índices acumulativos de fragilidad, los cuales han demostrado una asociación entre los diferentes niveles de fragilidad y la mayor probabilidad de presentar sucesos adversos.
Se ha publicado recientemente una revisión sobre los diferentes criterios de fragilidad aplicados en la literatura médica. Se refleja que los componentes más usados en la definición han sido la función física, la velocidad de la marcha y la cognición, y los resultados más frecuentemente utilizados, la muerte, la dependencia y la institucionalización. Como principales conclusiones de interés aporta que la fragilidad es un estado dinámico, que el deterioro funcional debe pasar de ser componente a ser resultado, y que se debe intentar categorizar los grados de fragilidad. Además, detalla que el fenotipo de Fried tiene escasa aplicabilidad clínica, siendo su utilidad principalmente para la investigación.
El Anciano Frágil en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
La prevalencia del anciano frágil en la comunidad varía entre 5-60% en función de los criterios diagnósticos. En lo que respecta a los SUH, existen pocos datos publicados. En un estudio reciente realizado en los ancianos ingresados en la sala de observación de un SUH en un hospital terciario español se observó que solo uno de ellos no tenía ningún criterio de fragilidad, y al ingreso casi la mitad de ellos sufrían dependencia importante.
La enfermedad aguda actúa en el anciano frágil como desencadenante de episodios adversos, desenmascarando la presencia de vulnerabilidad. Duaso y López Soto reflejaron que los ancianos frágiles atendidos en un SUH presentan una necesidad de ingreso hospitalario del 24%, sufren deterioro funcional en el 14-45% de los casos y suelen tener un mal pronóstico a corto plazo (mortalidad del 10% y reingreso del 24% a los 3 meses). De ahí que, al igual que en otros trastornos, los SUH se convierten en un lugar clave para la identificación de este perfil de paciente, ya que es donde existe mayor posibilidad de presentar sucesos adversos. Además, también es el momento idóneo, al igual que en otros procesos, ya que es cuando existe mayor potencial de reversibilidad, y por tanto condicionará las estrategias de intervención y el plan de cuidados. Por tanto, la visita a Urgencias puede evidenciar un estado de fragilidad en forma de deterioro funcional que, si no se detecta y corrige de forma precoz, puede progresar hasta la dependencia grave. Esto convierte al proceso intercurrente en el desencadenante de la cascada de la dependencia, siendo en este escenario donde existe mayor riesgo de llegar a ser dependiente de manera aguda. La reagudización de los problemas crónicos cardiorrespiratorios son el proceso intercurrente más frecuentemente diagnosticado en el anciano frágil en los SUH.
LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO
Identificación del Anciano Frágil en el Servicio de Urgencias Hospitalario
Cribado del Anciano Frágil
En la última década, diversos autores han intentado desarrollar escalas breves y sencillas con el fin de identificar al anciano con riesgo de episodios adversos a corto plazo tras ser dado de alta desde Urgencias. Dichos instrumentos son aplicados por las enfermeras a la llegada del paciente anciano al SUH para detectar al frágil o vulnerable, es decir, lo podríamos denominar un triaje de fragilidad en el paciente anciano.
- La escala Identification of Senior at Risk (ISAR) consta de 6 preguntas sobre la situación funcional antes y después del proceso agudo, la memoria, la visión, el consumo de fármacos o el uso de servicios hospitalarios, que puntúan como 0 o 1 (no/sí). Se considera anciano de riesgo aquel que tiene una puntuación total mayor o igual a 2. Se ha demostrado que a mayor presencia de factores de riesgo, mayor probabilidad de presentar sucesos adversos (mortalidad, hospitalización, deterioro funcional, revisita e institucionalización) a los 30 días y 6 meses de la atención en un SUH.
- La escala Triage Risk Screening Tool (TRST) consta de 6 cuestiones sobre aspectos funcionales, mentales y sociales, el consumo de fármacos, el uso de los servicios hospitalarios y la recomendación profesional, que puntúan como 0 o 1 (no/sí). Se considera anciano de riesgo aquel que tiene una puntuación total mayor o igual a 2. Se ha demostrado que se correlaciona con los episodios adversos (hospitalización, deterioro funcional, revisita e institucionalización) a los 30 y 120 días tras el alta de un SUH. Se ha publicado más recientemente un TRST modificado por Flemish et al., que elimina la pregunta subjetiva de recomendación profesional de la enfermera de Urgencias.
La diferencia principal entre el ISAR y el TRST es que este último considera como factores predictivos los aspectos sociales y las atenciones en Urgencias, y no incluye el déficit sensorial visual ni el deterioro funcional agudo. Un aspecto importante a tener en cuenta cara a la aplicación de las mismas es que el ISAR está validado en pacientes mayores de 65 años, y el TRST en mayores de 75 años.
Las escalas de cribado de fragilidad están diseñadas para detectar al paciente anciano con posibilidad de presentar un suceso adverso tras el alta de un SUH, y por tanto deberían ser de obligado cumplimiento ante cualquier paciente anciano mayor de 65 años. Sin embargo, tienen sus limitaciones a la hora de predecir sucesos adversos, especialmente la revisita a Urgencias tras el alta. En esta línea, se ha publicado un trabajo que compara las diferentes escalas de cribado del anciano para predecir reingreso tras el alta de un SUH, concluyendo que el cuestionario de Rowland, que consta de 7 preguntas sobre las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria del paciente, tiene mayor capacidad de predecir el reingreso a corto plazo tras el alta de un SUH que el ISAR y el TRST.
Índice de Fragilidad en Urgencias
Basándose en el modelo de acúmulo de deficiencias, se ha publicado un índice de fragilidad para su aplicación en Urgencias. El Deficit Accumulation Index (DAI) es una escala que consta de 44 preguntas y que ha demostrado asociación con la hospitalización, la institucionalización o la mortalidad a los 30 días tras el alta de Urgencias, pero tampoco tiene capacidad para detectar la revisita a Urgencias. Este tipo de índices tiene la ventaja de estratificar el riesgo de episodios adversos, pero la principal limitación es su extensión y, por tanto, son difícilmente aplicables en los SUH.
Valoración Geriátrica Integral (VGI) en Urgencias
Concepto y utilidad de la VGI
La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinar que tiene la finalidad de identificar todos los problemas (clínicos, funcionales, mentales y sociales) y establecer un plan de cuidados para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico.
La presencia de deterioro funcional, de delirium o de malnutrición son factores de riesgo de muerte a corto plazo en los pacientes ancianos atendidos en los SUH. En este sentido, se ha visto cómo la consideración de dichas variables puede modificar la estimación del riesgo de la propia enfermedad en Urgencias. Además, los síntomas cognitivos y/o afectivos son prevalentes en los ancianos atendidos en los SUH y se asocian a mala adherencia terapéutica y revisita. Por tanto, la consideración de estos factores es clave a la hora de la toma de decisión sobre la ubicación final y planificar los cuidados al alta. A pesar de ello, la valoración funcional y mental se realiza raramente en los ancianos atendidos en los SUH.
Aplicación de la VGI en SUH
La valoración geriátrica integral ha demostrado, en los ancianos ingresados en el hospital, que incrementa la probabilidad de estar vivos y retornar a su domicilio a los 12 meses. Está indicada como regla general en el paciente anciano ingresado que no está bien, pero que no está demasiado mal, «who are not too well but not too sick». En lo que respecta a su aplicación en los SUH, no ha demostrado una clara utilidad y se duda si es el nivel asistencial más adecuado. De hecho, se ha publicado recientemente que no existen evidentes beneficios al realizar la valoración geriátrica integral en los pacientes dados de alta desde Urgencias o Unidades de Agudos en términos de mortalidad o reingreso.
Desde nuestra perspectiva, la valoración geriátrica integral es una herramienta de utilidad en Urgencias a la hora del diagnóstico del anciano frágil y de identificación de los problemas, pero que no debe ser aplicable a cualquier anciano en los SUH, sino solo al paciente definido previamente como anciano de alto riesgo. En este sentido, además de las escalas comentadas con anterioridad de cribado del anciano de alto riesgo (ISAR y TRST), se han publicado otras escalas como la Brief Risk Identification for Geriatric Health Tool (BRIGHT), de 11 preguntas, que ha demostrado identificar a los ancianos con riesgo de deterioro funcional en Urgencias con el fin de seleccionar a aquellos candidatos a una valoración geriátrica integral.
Una vez definido el a quién, deberíamos intentar aclarar cuándo, dónde, y por quién. En lo que concierne al momento, una de las principales responsabilidades del médico de Urgencias cuando atiende a un paciente es la decisión de alta o ingreso. Esta decisión es aún más compleja en el paciente anciano, y de hecho no es infrecuente la estancia de estos con quejas no específicas en las salas de observación. Por ello, en lo referente al cuándo y al dónde, debería ser en el momento y lugar de la toma de decisión de ubicación definitiva. En este sentido, creemos que las áreas de observación (AO) o las unidades de corta estancia de urgencia (UCEU) son unidades asistenciales vinculadas a Urgencias de menor presión asistencial, donde se da un entorno adecuado para la realización de la misma. Respecto a quién, se han descrito varios modelos para llevar a cabo una valoración geriátrica integral urgente, que van desde una enfermera experta hasta equipos geriátricos en Urgencias o incluso en el domicilio tras el alta.
Aspectos Clave a Considerar en la Valoración del Anciano Geriátrico en Urgencias
El paciente geriátrico es un sujeto en el que la valoración médica es más compleja dada la mayor frecuencia de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia asociada. Tanto es así que problemas como el infarto, la sepsis o el abdomen quirúrgico en ocasiones son difíciles de identificar. Además, es frecuente no encontrar un único diagnóstico sino que habitualmente encontraremos diferentes procesos clínicos independientes. Todo ello se traduce en la necesidad de evaluaciones médicas más prolongadas, con un mayor número de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, lo que contribuye a aumentar la estancia media en urgencias y el número de ingresos.
Anamnesis y Comorbilidad
La anamnesis en ocasiones es difícil ya que el paciente es incapaz de suministrar la información necesaria, bien por su estado crítico o por problemas para transmitir una historia coherente. En estos casos, es fundamental la información de un cuidador fiable, del médico de atención primaria o residencia, de la atención extrahospitalaria o de los historiales médicos. Es muy importante evaluar la comorbilidad previa. La comorbilidad se entiende como el conjunto de enfermedades y discapacidades existentes previamente y/o que acontecen en el momento de acudir al SUH.
Polifarmacia y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
Los pacientes de edad avanzada tienen con mayor frecuencia un consumo más elevado de fármacos. Esta circunstancia, junto a las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas consecuencia del envejecimiento, a las enfermedades asociadas (como el deterioro cognitivo o la disminución de la agudeza visual) y a los a veces complejos regímenes terapéuticos, hace a este grupo de población más susceptible a la presentación de reacciones adversas a medicamentos (RAM). En una investigación en urgencias de más de 16.000 pacientes se objetivaron un 3% de RAM. Además se ha descrito que en la población anciana son las responsables del 10% de la visitas a urgencias. La polifarmacia favorece las RAM, las cuales son en ocasiones difícilmente reconocibles y, en otras, no se interpretan como tales sino a un proceso clínico nuevo, para el cual añadimos un nuevo fármaco y así sucesivamente (cascada de la prescripción). Los fármacos más frecuentemente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, anticoagulantes, diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio y los agentes quimioterápicos.
Dependencia Funcional y Deterioro Cognitivo
La dependencia funcional es, en ocasiones, un factor pronóstico más potente que la propia enfermedad. El deterioro funcional agudo detectado en los SUH se relaciona con la reutilización de los propios recursos y con la necesidad de ingreso hospitalario. La valoración funcional en urgencias se puede llevar a cabo mediante escalas que valoran las actividades de la vida diaria (AVD).
Se ha descrito la presencia de deterioro cognitivo en el 25% de los casos de los ancianos que acuden a urgencias, pero solo es objetivado en uno de cada cuatro pacientes. El deterioro cognitivo es un marcador de alto riesgo, ya que se asocia a mayor probabilidad de refrecuentación e ingreso hospitalario y de deterioro funcional. Ante la presencia de un paciente anciano con deterioro cognitivo en urgencias, lo primero que hay que hacer es documentar si existía o no diagnóstico previo de demencia y el tipo de la misma o de otro antecedente psiquiátrico conocido. El delirium es la primera posibilidad, frecuentemente asociado a la demencia y a los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. En la actualidad no existe evidencia para realizar recomendaciones universalizadas sobre los instrumentos más adecuados para la detección del mismo en urgencias. Respecto al tipo de escala a utilizar debe ser breve, sencilla y adecuada a las circunstancias específicas de cada paciente, como el Mini-Cog (3-items recall and clock drawing task), el «Quick Confusion Scale (QCS)» o el «Confusion Assessment Method (CAM)».
Factores Sociales y Malos Tratos
Los pacientes ancianos ingresados por razones sociales tienen mayor mortalidad que los controles de la misma edad y sexo. Además, es muy importante conocer la situación social del paciente anciano de cara a establecer un plan de cuidados. Un buen ambiente y apoyo familiar que acepten la responsabilidad de seguimiento, conjuntamente con la coordinación con atención primaria y los servicios de asistencia domiciliaria, aseguran una disminución de la frecuentación a urgencias y de la pérdida de la funcionalidad.
Otro problema que hay que tener en cuenta son los abusos y los malos tratos. Identificar al anciano maltratado no es siempre tarea fácil y requiere por parte del profesional un alto índice de sospecha y de búsqueda. Los factores de riesgo son la demencia, un cuidador con alteraciones psicológicas, historia previa de violencia familiar y el ambiente familiar perturbado por causas externas. Ante sospecha o detección de maltrato, habrá que ponerse en contacto con los servicios sociales así como con aquellas otras autoridades implicadas, para una prevención e intervención precoz y eficaz.
Síndromes Geriátricos
En los ancianos frágiles y pacientes geriátricos es común encontrar los denominados «síndromes geriátricos». Se han descrito numerosos síndromes geriátricos, recordados fácilmente como las «íes» de la geriatría, que requieren una atención especializada.
Modelos de Atención y Desafíos en Urgencias
La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos, visitas en urgencias y mejorar el nivel de función física y cognitiva. Se han descrito una multitud de instrumentos para el cribado de aspectos funcionales, mentales y sociales en el paciente anciano, aunque dichas valoraciones no han demostrado clara utilidad en el ámbito de urgencias. Hoy en día falta información en la literatura sobre el modelo concreto más efectivo para llevar a cabo dicha valoración en urgencias. Se han descrito varios modelos como la urgencia específica de geriatría, la creación de áreas específicas de atención geriátrica dentro de urgencias, la actuación especializada mediante interconsulta a equipos de soporte geriátrico durante la hospitalización o las consultas de forma ambulatoria.
Las áreas de observación (AO) y las unidades de corta estancia de urgencia (UCEU) han demostrado ser alternativas a la hospitalización, ya que son unidades diagnósticas y terapéuticas de alta resolución y evitan ingresos innecesarios. El modelo de atención del paciente anciano en los servicios de urgencias no está adaptado al paciente geriátrico, lo que representa un reto para los SUH. Los servicios de urgencias deberían estar diseñados para el paciente geriátrico.
Conclusiones Clave para la Asistencia al Anciano en Urgencias
- El paciente geriátrico es un paciente de alto riesgo.
- Es vital detectar al paciente anciano de alto riesgo o con resultados pobres tras el alta.
- Es importante desarrollar protocolos de actuación específicos para los diferentes problemas del anciano en el ámbito de urgencias.
- Las maniobras diagnósticas y terapéuticas no deben estar condicionadas exclusivamente por la edad. Es muy importante considerar otros aspectos como la comorbilidad y la funcionalidad.
- No se puede recomendar actualmente un modelo funcional o estructural universalizado en la atención del paciente geriátrico en urgencias.
- Los servicios de urgencias deberían estar diseñados para el paciente geriátrico.