Protocolo de Atención Domiciliaria en Fisioterapia

La atención domiciliaria, especialmente en el ámbito de la fisioterapia, es un componente crucial para la recuperación y el mantenimiento de la independencia de pacientes con diversas condiciones de salud. Este enfoque permite brindar asistencia profesional en la comodidad del hogar, lo que resulta fundamental para mejorar la calidad de vida y optimizar los resultados de la rehabilitación.

Introducción a la Fisioterapia Domiciliaria

En general, la atención domiciliaria se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes y fisioterapia. Este tipo de servicio es frecuentemente utilizado después del alta hospitalaria como cuidado posterior al episodio agudo, aunque la hospitalización no es un prerrequisito, particularmente en pacientes ancianos.

La atención domiciliaria también puede aplicarse en casos de pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos) o en aquellos con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo). Asimismo, puede ser relevante para pacientes con problemas agudos o crónicos, y ocasionalmente, en pacientes terminales para cuidados paliativos.

La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de cuidado puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando las visitas domiciliarias y de especialistas se programan de manera apropiada.

Organización y Coordinación de la Atención Domiciliaria

Existen diversas agencias responsables de la atención domiciliaria, con distintos propietarios, tamaños, localizaciones y servicios ofrecidos. Algunas de estas agencias están certificadas, lo que implica el cumplimiento de requisitos estatales de licencia y condiciones federales para participar en programas como Medicare. Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente, y los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión médica, consultando para implementar cambios en la atención.

La atención domiciliaria requiere una comunicación fluida entre los miembros del equipo sanitario para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese como se espera. Es fundamental que el paciente o su cuidador informen de inmediato cualquier cambio en el estado del paciente a los enfermeros o médicos para garantizar un control apropiado.

Justificación y Población Diana del Protocolo Específico

Este protocolo se justifica por la necesidad de abordar la recuperación funcional de pacientes que, tras haber sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), no han logrado recuperar su independencia completa. La población diana incluye a estos pacientes que pertenecen al Centro de Salud (C.S.) correspondiente y que cumplen con el criterio del Índice de Katz > C, indicando una dependencia moderada a grave en las actividades de la vida diaria.

Cuando una persona ha sufrido un ACV agudo, a menudo nos encontramos con un paciente desorientado y confuso, con la sensación de que su cuerpo está dividido en dos mitades, sin una interacción adecuada entre el lado sano y el enfermo. La reeducación persigue que el paciente con hemiplejia alcance el máximo nivel de independencia posible en la vida diaria.

Objetivos de la Rehabilitación en el Domicilio

Los principales objetivos de la fisioterapia domiciliaria para pacientes post-ACV son:

• Alcanzar el máximo nivel de independencia posible en las actividades de la vida diaria (AVD).
• Adaptar las AVD para lograr la mayor autonomía.
• Atender las necesidades del cuidador para proteger su salud y prevenir la sobrecarga.

Contenidos del Programa de Fisioterapia Domiciliaria

Principios Generales de Estimulación y Posicionamiento

Al posicionar a un enfermo en cualquiera de las posturas (decúbito lateral, sobre lado sano o enfermo; decúbito supino, sedestación o bipedestación), se estimula su cerebro a través de los ojos, oídos, piel, articulaciones y músculos. Estas consideraciones cobran especial importancia, ya que en las etapas muy tempranas de recuperación, el paciente pasará mucho tiempo en la cama.

La posición del paciente debe cambiarse regularmente, idealmente cada 2-3 horas, para prevenir complicaciones y promover la estimulación. Las pautas específicas para el posicionamiento incluyen:

• La cabeza debe estar apoyada en la almohada.
• El miembro superior hemipléjico debe estar desplazado hacia delante en un ángulo no superior a 90º con el cuerpo, pudiendo descansar sobre una almohada.
• El miembro inferior sano debe descansar sobre una almohada, flexionado a la altura de la cadera y la rodilla (aproximadamente a unos 80º).

Movilizaciones y Transferencias

Las movilizaciones más frecuentes se realizan en la cama. Los movimientos deben ser tan económicos y normales como sea posible, y se deben inducir las posturas adecuadas, asegurando que todas las actividades se realicen de forma que las reacciones asociadas no se manifiesten.

Movilizaciones en Cama

Se recomienda empezar movilizando la parte superior del cuerpo. Si el paciente no colabora, una solución para acercarlo al borde de la cama es colocar una sábana transversal debajo de él, dejando que cuelgue por los bordes laterales y utilizándola para el desplazamiento. Es esencial que el paciente se encuentre justo al borde lateral de la cama para facilitar cualquier transferencia.

Sentarse Correctamente

Para sentar correctamente al paciente en una silla o sofá, lo principal es que se sitúe lo más cerca posible del borde del asiento para facilitar futuras movilizaciones o transferencias. La movilización opuesta consiste en adelantar al enfermo hasta el borde de la silla.

Transferencia a Bipedestación (Levantarse)

Para facilitar que el paciente se levante, debe tener sus pies separados, uno delante y el otro ligeramente por detrás, como si fuera a dar un paso. El terapeuta se colocará delante de él, con sus rodillas entre las del paciente, y le pedirá que se incline hacia delante, mientras se balancea hacia atrás para ayudar a la incorporación.

Transferencias Complejas (Silla a Cama y Viceversa)

Esta transferencia puede tener una dificultad añadida si el paciente no ve la silla. Para ayudar, se debe iniciar asistiendo al paciente a caminar hacia atrás, trasladando el peso de su cuerpo de un lado a otro, hasta que sus piernas contacten con el asiento.

La secuencia para la transferencia de silla a cama implica:

• El paciente sentado en el borde de la silla, con las piernas flexionadas y un pie adelantado respecto al otro.
• El terapeuta coloca una mano en la cadera del paciente y la otra en su espalda.
• El terapeuta se coloca entre el paciente y la cama, acercándolo al borde mientras le ayuda a cambiar el peso de un hemicuerpo al otro para desplazarse hacia atrás.
• El paciente se deja caer hacia la cama, y se le ayudará a acostarse.

Para las transferencias generales, el terapeuta situará una mano en la espalda del paciente y la otra en su pelvis, pidiéndole que se agarre de los costados. Las rodillas del terapeuta frenan las del paciente como protección; entonces se le pide que se deje caer hacia la silla, flexionando sus piernas.

Reeducación de Actividades de la Vida Diaria (AVD)

La forma en que el paciente realice las actividades rutinarias de la vida diaria no solo afectará a la totalidad del movimiento, sino también a la capacidad de conservar el último estándar alcanzado. Es crucial inducir las posturas adecuadas y asegurar que las reacciones asociadas no se manifiesten.

Higiene Personal

• Para el lavado de cara, el paciente se sentará frente al lavabo, preferiblemente en un taburete o silla que le permita mantenerse erguido.
• El miembro superior afecto puede apoyarse sobre el borde del lavabo. Incluso con un movimiento ligero, el paciente podrá utilizar la mano hemipléjica para sujetar el cepillo de dientes mientras se aplica el dentífrico.
• Para secarse la espalda, el paciente echará la toalla sobre un hombro, cogiéndola por detrás, sujetándola bien desde el extremo y tirando de ella hacia abajo por toda la espalda.

Baño y Ducha

Para pacientes con problemas de bipedestación, se colocará una tabla firmemente sujeta en un extremo de la bañera. Con asistencia, el paciente realizará la transferencia desde una silla exterior hacia la tabla por el lado hemipléjico, desplazando la extremidad inferior hemipléjica dentro de la bañera con las manos entrelazadas. Posteriormente, elevará y desplazará activamente el miembro inferior sano.

Algunos pacientes preferirán o encontrarán más sencillo darse una ducha, en cuyo caso se proporcionará un asiento o taburete para su uso mientras se lava.

Vestirse

Vestirse implica no solo ponerse la ropa, sino también decidir qué ponerse, buscarla y descolgarla del armario. El paciente debe sentarse en una silla donde se mantenga erguido con los pies planos sobre el suelo, evitando el borde de la cama, ya que el colchón carece de firmeza y complica la maniobra.

Al principio, no es necesario que el paciente se ponga todas las prendas solo; el asistente le ayudará con una o dos. Posteriormente, se entrenará al paciente en el proceso de quitarse la prenda, siguiendo un procedimiento similar al del pantalón, cruzando las piernas.

Alimentación

El paciente adelantará el miembro superior hemipléjico sobre la mesa, contiguo al sitio que le corresponda. Cuando recobre algo de movimiento activo en este miembro, podrá comenzar a emplear la mano afectada para llevar comida a la boca. Al principio, alimentos como fruta, tostadas y galletas son algunos de los más fáciles de manejar.

Actividades Cognitivas, Sociales y Recreativas

Durante las visitas domiciliarias, es importante identificar actividades interesantes y atractivas para el paciente. No debe permanecer todo el día sentado sin tener nada que hacer, ya que esto puede llevar a un aumento de peso significativo si se combina con la pérdida de ejercicio activo y la inmovilidad forzada, además de generar sentimientos de soledad y depresión. Los pacientes necesitarán orientación, información y ánimo para interesarse por otras actividades, ya que no serán capaces de modificarlas o reemplazarlas sin ayuda.

Aunque la situación del paciente pueda ser limitante, actividades como ordenar recetas, rallar pan o decorar platos son ejemplos de tareas que se pueden recomendar para iniciar. El ejercicio físico es una forma muy útil para combatir la depresión y la tensión emocional, existiendo opciones adaptadas para personas con discapacidad, desde yoga y aeróbic hasta tiro con arco y equitación.

Apoyo al Cuidador

Para evitar la "sobrecarga" que puede causar el cuidado de un paciente hemipléjico, es fundamental que el cuidador conserve un tiempo libre para dedicarse a sí mismo, realizar actividades de su agrado y socializar con otras personas. Atender las necesidades del cuidador es un objetivo clave para proteger su salud física y mental.

Modelos Avanzados de Atención Domiciliaria

En los últimos años, se han desarrollado varios modelos innovadores de atención sanitaria que permiten controlar al paciente en el hogar en lugar de hacerlo en el hospital. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad, manteniendo a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializada, y promoviendo el envejecimiento en el domicilio.

Estos servicios domiciliarios y comunitarios han ampliado los servicios de salud tradicionales en el hogar para incluir modelos como:

• Independence at Home (IAH): Dirigido a adultos mayores frágiles confinados a su domicilio con dos o más enfermedades crónicas, recibiendo servicios de un médico o proveedor de práctica avanzada en su hogar. Busca reducir hospitalizaciones y aumentar la satisfacción del paciente.
• Hospital at Home (HAH): Permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. Se enfoca en disminuir los días de hospitalización, reducir costos, mejorar la satisfacción y los resultados.
• Acute Hospital Care at Home (AHCAH): Iniciativa que proporciona a los hospitales mayor flexibilidad para atender a pacientes en sus hogares, incluso con suspensión de requisitos de enfermería registrada 24 horas para casos específicos, extendida hasta el 31 de diciembre de 2024.
• Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Permite a los equipos de atención en ambulancia mayor flexibilidad para decidir dónde el paciente debe recibir atención, pudiendo trasladarlo a un centro de urgencias, consultorio médico o facilitar la atención en el domicilio con apoyo de telesalud.

Reembolso de la Atención Domiciliaria

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar. Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios disponibles para los pacientes que no pueden salir de su casa, imponiendo algunos requisitos según la opción seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros también cubren ciertos servicios domiciliarios, como infusiones, en pacientes que pueden abandonar su hogar.

Cuando el paciente solicita un reintegro a un tercero, el médico debe certificar la necesidad de la atención y, en el caso de Medicare, que cumple los requisitos para el cuidado domiciliario. Los centros de salud deben informar al paciente sobre los servicios reintegrables. Los servicios domiciliarios se basan en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, OASIS), completada por un enfermero o terapeuta certificado al ingresar el paciente a Medicare. Las agencias externas de reintegros limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas.

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